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Dennis Sansanovicz
Fevereiro, 2011
HISTÓRIA
Década de 60 : conservador (Velpeau
gessados, férulas metálicas, gesso
torocabraquial). Cirurgia de Jones (ressecção
da cabeça + fixação do manguito na diáfise
umeral) era muito indicada .
Década 70 : Classificação de Charles Neer –
aumento das indicações cirúrgicas.
Tratamentos das fraturas do úmero proximal
foram sempre muito debatidos e contorverso
(principalmente em fx-lx grave)
Incidência
2 – 3 % das fraturas dos MMSS.
Mulher (3 M x 1 H)
Idoso (3/4 em > 60 anos)
85% tem apenas deslocamentos mínimos
Incidência da Fx isolada do Tubérculo Maior diminui
com o aumento da idade.
Fraturas podem ser bilaterais (esp. em casos que
envolvem atividade muscular incomum – choque
elétrico, convulsões.)
CONCEITOS
O CONCEITO DE 4 PARTES
1 – Diáfise Umeral
2 – Tubérculo Maior
3 – Tubérculo Menor
4 – Cabeça Umeral
Vascularização da Cabeça
Umeral
- Artéria
Circunflexa
Anterior e seu ramo
ascendente . ( 2 )
-Artéria Circunflexa
Posterior (3)
-Artérias Supra-
escapular (4), Sub-
escapular (5) e
Toracoacromial (chegam
pelo Manguito Rotador)
1 = Artéria Axilar
Desvios
Fragmentos se desviam devido ação muscular
exercida sobre eles.
No Tubérculo Maior , se inserem:
- M. Supra-espinhal
- M. Infra-espinhal D e svio Pó ste ro -
S u p e rio r
- M. Redondo menor
D e svio M e d ia l
Mecanismo de Lesão
1 – Trauma Direto sobre o ombro
2 – Queda se apoiando c/ mão ou cotovelo
Idosos: baixa energia
Choque Elétrico; Crise Convulsivas; Fx
patológicas
Quadro Clínico
Dor + Edema + Crepitação + Impotência
Funcional em ombro.
Equimose (Início em 24-36 horas)
Exame NV (essencial)
- Trauma Grave Ausência de Pulso Radial
Alteração Sensitiva área
cutânea do deltóide
Radiografias
Série Trauma :
- AP Verdadeiro ( 30 ° lateralização ; vê relação : cabeça umeral x
ca vid a d e g le n ó id e x a crô m io )
- Perfil Escapular Lu xa çõ e s A n te rio re s e Po ste rio re s;
d e svio s d o s tu b é rcu lo s
- Perfil Axilar A n a lisa Fx -Lx , co lo d a ca vid a d e
g le n o id a l
Tomografia Computadorizada
-D e slo ca m e n to s d o s fra g m e n to s
B : Extra - articular
Bifocais
1 – Metafisária Impactada
2- Metafisária Não – Impactada
3 – Com Lx glenoumeral
C: Intra - articulares
1 – Pouco desvio
2 – Impactada + Grande desvio
3 – Lx da cabeça
Classificação Müller
A 1 .1
AO
A : Extra-articular Unifocais A 1 .2
1 – Tubérculos Maior ou Menor A 1 .3
2 - Metafisária Impactada A 2 .1
A 2 .2
3 – Metafisária Não - Impactada A 2 .3
A 3 .1
A 3 .2
B 1 .1 A 3 . 3
B: Extra-articular Bifocais B 1 .2 B 2 .1
1 – Metafisária Impactada B 1 .3
2- Metafisária Não – Impactada B 2 .2
3 – Com Lx glenoumeral
B 3 .1
B 3 .2 B 2 .3
B 3 .3
C: Intra-articulares C 1 . 1
C 1 .2 C 2 .1
1 – Pouco desvio C 1 .3
2 – Impactada + Grande desvio C 2 .2
3 – Lx da cabeça C 3 .1
C 2 .3
C 3 .2
C 3 .3
Vias de Acesso
Deltopeitoral
Vias
Deltopeitoral
de Acesso
Vias de Acesso
Deltopeitoral
Vias de Acesso
Deltopeitoral
Vias
Deltopeitoral
de Acesso
Vias de Acesso
D e lto p e ito ra
l
Vias de Acesso
Deltopeitoral
Vias de Acesso
Transdeltóidea Lateral
Vias de Acesso
Transdeltóidea Lateral
Vias de Acesso
Transdeltóidea Lateral
Vias de
Transdeltóidea Lateral
Acesso
Vias de
Transdeltóidea Lateral
Acesso
Posterior
Vias de Acesso
Posterior
Vias de Acesso
Posterior
Vias de Acesso
Posterior
Vias de Acesso
Posterior Vias de Acesso
Posterior Vias de Acesso
Posterior
Vias de Acesso
Posterior
Vias de Acesso
Posterior Vias de Acesso
TRATAMENTO
Deslocamento Mínimo
- Fragmentos Deslocados Minimamente (< 1cm
ou 45 °) ou não deslocados,
independentemente do número de fragmentos
- 80 % das Fx do Úmero Proximal
TRATAMENTO:
-
-
-
- Evitar parafusos/excesso de material (Osso
Esponjoso e quase sempre osteoporótico) >
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Menor:
- Raras
- Acompanham ou não Lx Posterior Glenoumeral
- M. Sub-escapular desvia fragmento p/ medial
- Sem desvio = conservador
- Sinais Clínicos de Lesão do Sub-escapular = RA +
Fixação ou Ressecção do fragmento + Reinserção
do M. Sub-escap.
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes
- Envolvem Colo Cirúrgico e o TM ou Tm.
- Um dos framentos deve estar deslocado > 1cm ou
45°
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes
-
- No deslocamento do TM: Cabeça Umeral é tracionada pelo M.
Sub-escapular que se insere no Tm Rotação
nterna da abeça
- No deslocamento do Tm: Cabeça Umeral é tracionada pelos
MM. Supra e Infra-espinhais, que se inserem no TM
Rotação xterna da abeça
-
- Vasculariação é considerada
adequada (suprimento pelo
tubérculo íntegro e pela cápsula
articular
xceções dosos Várias tentativas de
redução incruentai
desperiosti ação dos fragmentos na
redução aberta intempestiva
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3
partes:
- Método de Escolha:
RAFI
- Vários métodos.
- Amarrias dos
Fragmentos ao
redor de pinos
intramedulares, com
fio de aço ou
Ethibond ®
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes:
- Placa PHILOS® da Synthes
Proximal Humeral Internal Locking System
-P la ca b lo q u e d a ( Pa ra fu so s d e
 n g u lo Fixo , ro sq u e a d o s à p la ca )
-G ra n d e E sta b ilid a d e , p o ré m
n e ce ssita d e re d u çã o a n a tô m ica
p a ra co lo ca çã o ( Fixa çã o p ro visó ria
co m fio s d e K irsch e n e r)
-A lto C u sto
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes:
Idosos: Osteossíntese dificultada pela
osteoporose. Hemiartroplastia (Antroplastia
Parcial) é a melhor indicação (Charles Neer,
1990)
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 4 partes
- Mais freqüentes em Idosos (osteoporose)
- Jovens: acidentes automobilísticos e trauma
grave
- Cabeça Umeral geralmente luxada e está
totalmente desvascularizada (Deslocamentos
dos TM, Tm e diáfise). Necrose avascular da
cabeça varia de 21-75%
-
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 4 partes
Tratamentos: - RAFI
- Artrodese de Ombro
- Ressecção da Cabeça Umeral
(Cirurgia de Jones)
- Hemiartroplastia de Ombro
A - Tubérculos
identificados
B – Tuberculos Amarrados
entre si e com a diáfise.
Enxerto deve ser colocado
entre esses 3 fragmentos
C – Prótese deve ter
retoversão de 20 a 25°
Tratamento
Fx em 4 partes Impactadas em Valgo
- Menor desvio do TM (Impactação), contido pelo
Manguito Rotador intacto , preserva cápsula
articular e assegura o suprimento sanguíneo
(nercrose 8 a 26%)
- Manejo de partes moles deve ser cuidadoso
(preservar suprimento sanguíneo)
- Desloc Mínimo: Conservador
- > 1 cm ou 45°: RI + Fios Percut
RAFI
Hemiartroplastia
Tratamento
Fx Impactada da Cabeça Umeral
- Na Lx posterior
- Cabeça comprimida contra borda post da
glenóide
- TC p/ avaliar % de superfície articular
impactada
< 20% = RI da Lx + Imobilização em leve
rotação externa
20-50 % = se associada à Lx recidivante
Cx McLaughlin modif por Neer (transferência do
)
-
Complicações Associadas
Alto índice, pricipalmente pseudoartroses e
consolidações visciosas.
Classificação de Donoux e col. para
pseudoartroses do colo do úmero
Tipo I : 2 partes, alta e com a cabeça umeral
deslocada p/ a cavitação
Tipo II: 2 partes, baixa; fratura no colo cirúrgico
Complicações Associadas
O tratamento cirúrgico possui uma grande
curva de aprendizado
Elevado índice de seqüelas devido tratamentos
sub-ótimos
Complicações Associadas
Nervos + lesados nas Fx e Fx-Lx
1 º Nervo Axilar (inerva Deltóide e Rm)
2º Plexo Braquial (medialmente ao p. coracóide)
Supra-epinhal).
4 º Nervo Músculo-Cutâneo (inerva bíceps e
coracobraquial)
FIM