PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES

ATTEINTS D’HTA ESSENTIELLE – HAS 2005

 La prise en charge du patient hypertendu

repose à la fois sur les valeurs de la pression
artérielle et sur le niveau de risque cardio-
vasculaire global (RCV)
 L’HTA est définie de façon consensuelle par
une PAS  140 mmHg et/ou une PAD  90
mmHg, mesurée au cabinet médical, et
confirmées (au minimum par 2 mesures par
consultation, au cours de 3 consultations
successives, sur une période de 3 à 6 mois).
Indications Automesure et MAPA
 Avant de débuter un traitement :
- si PA entre 140- 179/90 mmHg et en l’absence d’une
atteinte des organes cibles, d’antécédents cardio-cérébro-
vasculaires, de diabète ou d’insuffisance rénale
- chez le sujet âgé (après s’être assuré de sa faisabilité)
 A tout moment de la prise en charge :
- en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique
 Indications plus spécifiques à la MAPA :
- évaluer le mode de variation de la PA nocturne
- Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA
- Dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable
Auto mesure tensionnelle
 Utiliser un appareil validé : Préférer les modèles
huméraux
 Prendre les mesures assis, après 5 mn de repos,
en maintenant le brassard (ou le poignet) à hauteur
du coeur.
 Avoir des horaires de mesure précis : 3 mesures
le matin avant la prise des médicaments, 3 le soir
 Répéter les mesures au minimum sur 3 jours
plutôt ceux précédant la consultation médicale.
 Relever de façon précise les résultats.
Sources
http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/345_AMPA2.pdf
http://www.automesure.com
http://afssaps.sante.fr/htm/5/tensio.htm
Seuils de Pression artérielle définissant une HTA
pour les mesures hors cabinet médical

Moyenne des mesures

Automesure 135/85 mmHg

MAPA éveil 135/85 mmHg

MAPA sommeil 120/70 mmHg

MAPA 24 h 130/80 mmHg

Facteurs de risque pour estimer le risque
cardio-vasculaire global en cas d’HTA

- Age (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)

- Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
- Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce
- Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez

le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin

- Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez

la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ;

- AVC précoce (< 45 ans)

- Diabète (Diabète traité ou non traité)

- Dyslipidémie
- LDL-cholestérol  1,60g/l (4,1mmol/l),
- Ou HDL-cholestérol  0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe.
 ESTIMER LE RISQUE CARDIO – VASCULAIRE
GLOBAL DU PATIENT HYPERTENDU
Autres paramètres à prendre en compte pour la prise en
charge du patient hypertendu
- Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et
88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 kg/m²)
- Sédentarité (absence d’activité physique régulière)
- Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez
l’homme et 2 verres/j chez la femme)

Atteinte des organes cibles Maladies CV et rénales

(AOC)
-hypertrophie ventriculaire G
-Microalbuminurie : 30 à 300 mg/J
ou 20 à 200 mg/l
-IR: DFG<60ml/min ou prot >500mg/J
-AIT et AVC
-Insuffisance coronarienne
-artériopathie aorto-iliaque et des MI
 STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE
CARDIO-VASCULAIRES

PA PA
140-159/90-99 160-179/100- PA  180/110
109
O FDR associé Risque faible
Risque moyen
1 à 2 FDR Risque moyen
associés
Risque élevé
3 FDR et/ou
AOC et/ou
diabète Risque élevé Risque élevé
Maladie
CV/rénale
 LES MESURES HYGIENO-
DIETETIQUES
 Limitation de la consommation en sel
jusqu’à 6g/j
 Réduction du poids en cas de surcharge

pondérale; maintenir l’IMC ≤ 25Kg/m²,

ou à défaut, obtenir une baisse de 10% du
poids initial
 Pratique d’une activité physique

régulière, adaptée à état clinique du

patient, d’au moins 30 min, x 3 fois par
semaine
 LES MESURES HYGIENO-
DIETETIQUES
 Limiter alcool à moins de 3 verres de vin ou
équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de
vin ou équivalent par jour chez la femme
 Régime alimentaire riche en légumes, en fruits

et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine

animale)
 Arrêt du tabac, associé si besoin à un

accompagnement du sevrage tabagique

Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les
patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans
traitement pharmacologique associé.
 LE TRAITEMENT
PHARMACOLOGIQUE
Choix des antihypertenseurs

Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées

en 1ère intention dans l’HTA essentielle non
compliquée :
-les diurétiques thiazidiques
-Les bêta-bloquants

-Les inhibiteurs calciques

-Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et

-Les antagonistes de l’angiotensive II (ARAII)

 ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES
SYNERGIQUES
(Effets additifs ou potentialisation validés par études cliniques)

-bloquant ARA II IEC

Diurétique Thiazidique ICA

 STRATEGIE THERAPEUTIQUE
OBJECTIFS TENSIONNELS

HTA essentielle PAS <140 et PAD < 90

mmHg

HTA chez le PAS <130 et PAD < 80

diabétique mmHg

HTA et insuffisance PAS <130 et PAD<80

rénale mmHg et protéinurie
<0,5g/j
 STRATEGIE THERAPEUTIQUE
DECISION DE TRAITEMENT

140-159/90- 160-179/100- 180/110

99 mmHg 109 mmHg mmHg

O FRD CV Risque Faible Risque moyen

MHD 6 mois MHD 1 à 3 mois
puis TTT puis TTT Risque élevé
pharmaco si pharmaco si MHD et TTT
objectif non obj non atteint pharmacologiq
atteint ue
1 à 2 FDR CV Risque moyen
MHD 1 à 3 mois puis TTT
pharmaco
si objectif non atteint
3 FDR CV et/ou
AOC et/ou
Diabète
Risque élevé
Maladie CV ou MHD et TTT pharmacologique
rénale associée
 CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE
SITUATIONS PARTICULIERES
( Choix basé sur des essais contrôlés)

Indications spécifiques Classes thérapeutiques

préférentielles
Sujet âgé, hypertension  Diurétique thiazidique
systolique  Inhibiteur calcique dihydropyridine

de longue durée d’action

- Néphropathie diabétique  IEC ou ARA2
(type 1) à partir du stade de  Diurétique thiazidique

microalbuminurie  Diurétique de l’anse (si IR sévère)

- Néphropathie diabétique  ARA2 ou IEC

(type 2) à partir du stade de  Diurétique thiazidique

microalbuminurie  Diurétique de l’anse (si IR sévère)

Néphropathie non diabétique  IEC ou ARA2

 Diurétique thiazidique

 Diurétique de l’anse (si IR sévère)

 CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE
SITUATIONS PARTICULIERES
( Choix basé sur des essais contrôlés)
Indications spécifiques Classes thérapeutiques
préférentielles
Cardiopathie post IDM  IEC
 Bêta-bloquant

Maladie coronarienne  Bêta-bloquant

 Inhibiteur calcique de longue durée

d’action
Insuffisance cadiaque systolique  Diurétique thiazidique
 Diurétique de l’anse

 IEC (1ère intention ) ou ARA2 (en

cas d’intolérance IEC)

 Bêta-bloquant

 Antialdostérone (aux stades III et IV

de la NYHA)
Hypertrophie ventriculaire gauche  ARA2
 Diurétique thiazidique

Antécédents d’Accident Vasculaire  Diurétique thiazidique

Cérébral  Diurétique thiazidique et IEC
 PARAMETRES ET PERIODICITE DE LA
SURVEILLANCE DU PATIENT HYPERTENDU

Paramètres Si HTA Périodicité selon la situation

contrôlée non
compliquée
PA 3 à 6 mois Plus souvent si l’objectif
tensionnel n’est pas atteint
Interrogatoire 3 à 6 mois Plus souvent en cas de
et examen CV symptôme cardio-vasculaire
Bandelettes 12 mois
urinaires
(protéinurie)
 PARAMETRES ET PERIODICITE DE LA
SURVEILLANCE DU PATIENT HYPERTENDU

Paramètres Si HTA Périodicité selon la situation

contrôlée non
compliquée
 Si fonction rénale normale
Avant et 7 à 15j après
l’instauration d’un trt diurétique ou
inhibiteur du système rénine-
Kaliémie, 1 à 2 ans angiotensine (avec une mesure de
Créatininémie kaliémie) ou en cas d’évènements
intercurrent
et calcul du Si fonction rénale altérée :
DFG périodicité (en mois) de la
surveillance adaptée en fonction du
niveau de progression de l’IRC : en
divisant le DFG estimé par 10 (/ex
pour un DFG à 40 ml/mn, la
surveillance sera tous les 4 mois)
 PARAMETRES ET PERIODICITE DE LA
SURVEILLANCE DU PATIENT HYPERTENDU

Paramètres Si HTA Périodicité selon la situation

contrôlée non
compliquée
Glycémie 3 ans si Plus souvent en cas
initialement d’hyperglycémie modérée à jeun,
normale de modification du poids ou du
mode de vie
Exploration 3 ans si lipides Plus souvent si les lipides sont
d’anomalie initialement iniatialement anormaux, en cas
lipidique (EAL) normaux de traitement hypolipidémiant, de
modification du poids ou du mode
de vie

ECG 3 ans Plus souvent en cas de signe

d’appel à l’interrogatoire ou à
l’examen clinique