Caz neobisnuit de

Boala Basedow
Czidziak Paulina
Afrasanei Isabela
Bradea
Costel

Clinica I Chirurgie
Spitalul „Sf. Spiridon”
IASI
 Boala Basedow este o afectiune autoimuna
caracterizata de un dezechilibru metabolic produs
de hiperproductia de hormoni tiroidieni
(tireotoxicoza). Este mai frecventa de 8 ori la femei
fata de barbati, mai ales intre 20 si 40 ani, cu
tendinta familiala. (Vix, Marescaux)

Cazul nostru, este o femeie, F. D., de 73 de

ani care se interneaza in urgenta, prin transfer de la
Clinica Cardiologica Parhon Iasi, cu o gusa
voluminoasa cervico-mediastinala cu tulburari de
compresiune pe tractul respirator, digestiv si venos
cervical.
 In plus, bolnava prezinta patologie generala
asociata abundenta:

- insuficienta mitrala severa

- prolaps de valva mitrala
- fibrilatie atriala permanenta
- insuf. cardiaca cronica III NYHA
- HTA gr 3
- AVC cu hemipareza stg.
- tratament anticoagulant cronic
- insuf. renala functionala
- hipertiroidie
 La internare, la examenul
clinic am gasit urmatoarele:

- dispnee de repaus insotita

de tuse productiva;
- disfagie
- formatiune antero-cervicala
voluminoasa de aprox. 10 cm
- exoftalmie
- vene jugulare ext.
turgescente
- fibrilatie atriala
- tremuraturi ale extremitatilor
- transpiratie profuza
- labilitate emotionala
 La reexaminarea endocrinologica, se reafirma
diagnosticul de Boala Basedow si se instituie
tratament cu solutie Lugol pentru 14 zile impreuna
cu medicatia cardiologica: Carvedilol, Tritace,
Furosemid, Spironolactona, Mononitron, Fraxiparina.
 Ex laborator:

- insuf. renala acuta (uree 119, creatinina 2,36)

- hiperglicemie 117 mg%
- anemie 11g%
- alcaloza metabolica

- FT4 2,18 (N 0,89-1,76 ng% )

- TSH 0,006 (N 0,4-4 Uiu/ml)
 Ecografia tiroidiana:
LTD: - 37/23/17 mm
- global heterogen
- microcalcificari in 1/3 medie
- hipervascularizatie periferica
LTS: idem , cu polul inf. plonjant in mediastinul ant.
 Consult ORL:
Laringoscopie indirecta:
- paralizie coarda vocala stanga prin compresiunea
nervului recurent stang
- coarda vocala dreapta normala
 Consult cardiologic:
Clinic: - suflu sistolic apexo-axilar si pe marginea
stg a sternului,
- TA = 100/70 mmHg, puls = 90-100/min
EKG: - Hipertrofie ventriculara stg cu modificari de
faza terminala

DG: Hipertiroidie
Prolaps de valva mitrala
Insuficienta mitrala secundara severa
 Ecocardiografie:

AS - 52/64/62 mm FE – 60%
AD – 44/53 mm FS – 26%
VS - 61mm Kinetica VS – normala

VD – 32 mm
Bulb aortic - 29 mm
Ao ascendenta -31 mm
Crosa Ao ateromaoasa
VCI – 21 mm colaps inspirator
prezent

DG: Insuficienta mitrala severa prin prolaps de

valva mitrala ant.
 Rx torace:
- lichid pleural bilateral, in cantitate medie-mare pe
dreapta
- plaman de staza
- trahee deviata la dreapta
 Cerinte preoperatorii:
 bolnav in eutiroidie
 ecografie care evalueaza marimea si volumul
glandei si prezenta limfonodulilor
 Rx cervico-mediastinal pentru eventualele
gusi ectopice
 punctie/biopsie/aspiratie/citologie cu ac fin
 laringoscopie pentru corzi vocale
 Tehnica operatorie – tiroidectomie totala:

 Interventia chirurgicala
s-a desfasurat dupa
modelul Micoli, cu
pacientul in decubit
dorsal cu hiperextensia
capului si un sul sub
omoplati.
 Se incizeaza la baza
gatului la 2 cm
deasupra furculitei
sternale (incizie
Kocher) pana la
aponevroza cervicala
cu electrocauter cu
protectie.
 Primul vas de
abordat este vena
tiroidiana mijlocie.
 Lobul tiroidian este
tractionat ant. si se
pune in evidenta
pediculul tiroidian sup.
care se ligatureaza si
sectioneaza.
 Dupa tractiunea
antero mediala a
lobului tiroidian, se
poate sectiona fascia
aparand cu usurinta
nervul recurent in
spatiul tiro-traheal.
 Lobul tiroidian este liberat de trahee prin
sectionarea ligamentului Berry.
 Piesa de tiroidectomie:
 Macroscopie: - tiroida de 6,3/6,8/4 cm, aspect ovoid
- pe sectiune aspect heterogen cu arii
coloide si hemoragice cu multiple calcificari
 Microscopie: - gusa nodulara anizofoliculara
- arii de degenerare chistica si
hemoragica, calcificari, infiltrat

inflamator limfo-plasmatic.
 Evolutie posoperatorie:
 Postoperator pacientul primeste perfuzie cu
cortizon, analgezice si beta blocante pentru 2-3
zile.
 Evolutia cardiotireozei este favorabila.
 Dupa aflarea rezultatului ex microscopic,
pacientul face recontrol endocrinologic in
vederea tratamentului de substitutie cu hormoni
tiroidieni.
 Continua tratamentul cardiologic conform
indicatiilor specialistului.
 DISCUTII
Tiroida se dezvolta din a 17 zi intrauterina din primele
doua pungi faringiene si migreaza anterior de trahee.
 Glanda tiroida are 2
lobi uniti cu un istm,
cu greutatea de 20
g. Fiecare lob are
2/3/5 cm.
 Istmul este in
dreptul cartilajului
traheal 2-3.
 Lateral de tiroida
trec pachetele
vasculo-nervoase ale
gatului.
 Tiroida este
acoperita de muschii
sternotiroidieni si
sternohioidieni care
sunt uniti pe linia
mediana prin linia
alba cervicala (fascia
cervicalis).
 Tiroida este
vascularizata de a.
tiroidiana sup. din a.
carotida ext. si a.
tiroidiana inf. din
artera subclaviculara.

 Venele tiroidiene sup.,

mij. se varsa in vena
jugulara int. iar cea
inf. in vena
subclaviculara.
 Sunt 2 zone limfatice
chirurgicale:

- central
(periglandular)
- lateral.
 Nervul laringeu
sup. din n. vag se
distribuie la m.
cricotiroidian - tensorul
corilor vocale atingand
polul superior al
tiroidei.
 Nervul laringeu inf. din n. vag se distribuie la
toti m. laringelui cu exceptia m. cricotiroidia. Pe
partea dr. inconjoara a. subclavie, iar pe stg.
crosa aortei atingand polii inf ai lobilor tiroidieni
si ocupand pozitie post. fata de tiroida in spatiul
traheo-esofagian.
Dupa Mayo Clinic semnele comune de BB sunt:

- Anxietate si iritabilitate
- Tremur fin al mainilor si degetelor
- Sensibilitate la caldura si transpiratii
- Scadere ponderala in ciuda apetitului crescut
- Gusa
- Tulburari menstruale
- Disfunctii erectile
- Cresterea peristalticii intestinale
- Exoftalmie bilaterala
- Palpitatii
 Printre cauzele BB se inscriu anticorpii
antireceptori TSH care actioneaza ca si
hormonii tiroidieni prin cresterea secretiei
glandei tiroide; aceeasi anticorpi avand si
tropism pentru tesuturile perioculare produc
exoftalmia perioculara odata cu inceputul
hipertiroidiei sau chiar la 6 luni dupa.
 Factori de risc pentru BB
Desi oricine poate dezvolta boala, exista anumiti
factori de risc:
- Istoric familial de BB
- Apartenenta la sexul feminin
- Varsta < 40 ani
- Alte afectiuni autoimune (ex. diabetul zaharat tip 1,
poliartrita reumatoida)
- Stresul emotional sau fizic
- Sarcina sau lehuzia
- Fumatul
 Complicatiile Bolii Basedow sunt:
- Afectare cardiaca (ex. aritmii, insuficienta
cardiaca)
- Criza tireotoxica
- Osteoporoza
 Tratamentul Bolii Basedow consta in
inhibarea productiei de hormoni tiroidieni si blocarea
efectului acestora asupra organismului, si se face
prin:

- Terapie cu iod radioactiv

- Antitiroidiene de sinteza ( ex. propiltiouracil,
metimazol)
- Beta blocante
- Tratament chirurgical (tiroidectomie totala)
 Particularitatea cazului:
 - patologia cardiaca importanta asociata
 - prezenta tulburarilor de compresiune
 - caracterul plonjant al gusii
 - prezenta nodulilor la examenul anatomo-
patologic
 Concluzii:

 Desi clasic gusa este difuza in Boala Basedow

in 10-15% cazuri se pot intalni si noduli
 Tratamentul chirurgical ofera un rezultat
terapeutic rapid si persistent.
 Tiroidectomia totala cu Ligasure-ul este
operatia cea mai sigura cu o durata
acceptabila in special la pacientii varstnici.