Dr.

Luis Enrique Ledón Pérez

 Diabetes Mellitus

 DM Tipo I (DMID)

 DM tipo 2 (DMNID)

 DM tipo 3 (Otros tipos)

 DM tipo 4 (Diabetes Gestacional)

 Guías terapeúticas
 Depende del tipo de Diabetes
 Terapeútica no Farmacológica
 Terapeútica farmacológica
 DM 1:
 Sostén
 Complicaciones agudas
 Insulina
 DM 2:
 Sostén
 Biguanidas
 Inhibidores de la α -glucosilasa
 Sulfonilureas
 Tiazolidinedionas
 Complicaciones agudas
 Metas en el tratamiento

 Glucemia preprandial 80-120 mg/dl

 Glucemia postprandial <180 mg/dl
 Glucemia nocturna 100-140 mg/dl
 Profilaxis de complicaciones tardías
 Manejo de enfermedades
concomitantes (HAS, dislipidemias
etc.)
 Diabetes Mellitus

 Terapeútica no farmacológica

 Dieta

 Ejercicio

 Educación
Diabetes Mellitus tipo 1

 Terapeútica farmacológica

 Insulina
 Insulinas
 Origen
 “Humana”
 Ovina
 Bobina
 Porcina
 Clasificación
 Regular o cristalina
 Análogos monoméricos
 Intermedias
 De larga acción
 Análogos de la insulina
 Glargina
 Insulina
 Insulina cristalina o regular
 Es la única disponible para
administración endovenosa pero
también puede ser administrada I.M.
 Se recomienda la refrigeración
 Si se vuelve opaca (fibrilada) no se debe
administrar
 Insulina Lispro
 Intercambio entre lis-pro 28-29 B
 Inicia a actuar de manera rápida
después de la administración
subcutánea
 Disminuye la incidencia de
hipoglucemia postprandial en
comparación de la cristalina por
adaptarse mejor al periodo de
absorción
Anderson et al 1997
 Insulinas de acción
intermedia
 Insulina Isofánica (NHP)
 Insulina protamina neutra de Hagedorn
 Se presenta en forma de hexámeros
 Se incorpora Zinc en el núcleo
 La duración de la acción es dosis dependiente
 Insulina zinc-protamina cristalizada
 Se aumenta la concentración de Zinc (en la
solución) no mezclar con otras insulinas
 Acción más prolongada que la NPH
Insulinas de acción
prolongada
 Insulina ultralenta
 Insulina ácida cristalizada
 Mezclas de insulina
 Insulina NPH-Cristalina
 90:10
 80:20
 70:30
 50:50

Melmon 2000
 Tecnología de liberación

 Pulmonar
 Nasal
 Dispositivos implantables: CS II
 Inyector de pluma
 Jeringas de mínima dosis
(microjeringas) 30 y 50 u
Análogos de la insulina

 Glargina
 Análogo soluble ventajoso
 AUC amplia
 Acción ultralenta
 Soluble en solución pero se precipita SC
 Acción por 24 hrs con concentraciones
estables
 Insulina
Insulina tiempo de inicio efecto pico duración del efecto

Insulina soluble (rápida)

Humana recomb 45 min. 1.5 hr 4 hr
Semisintética 45 min. 1.5 hr 4 hr
Regular concentrada 45 min. 1.5 hr 4 hr
Análogo monomérico
Insulina lispro 15 min. 1 hr 2.5 hr
Acción intermedia
Lenta 1.5 hr 6 hr 14 hr
Lenta de cerdo 1.5 hr 7 hr 15 hr
Isofánica (NPH) 1 hr 4 hr 12 hr
Acción prolongada
Humana ultralenta 3 hr 8 hr 16 hr
Ultralenta de bobino 4 hr 12 hr 24 hr
Factores que influyen en la
eficacia del tratamiento
con insulina
 Factores de comportamiento
 El paciente desea y puede monitorizar su glucemia?
 El paciente desea y puede seguir un régimen alimentario?
 Tiene el paciente un estilo de vida estable ?

 Ingesta calórica
 Cual es el hábito de alimentación del paciente?
 Cuántas calorías ingiere en cada comida?

 Actividad
 Hay periodos de actividad que preceden o anteceden a la
alimentación o a la administración de insulina?

J. Miller 2001
 Método de inyección de insulina
 Están los sitios de inyección de insulina libres de
escaras y son rotados regularmente?
 Es constante el uso del abdomen o del muslo?
 Si se usan los muslos, el paciente hace ejercicio
después de la administración?
 Es constante la técnica de administración?

 Variabilidad intrínseca
 Hay mucha variación en los niveles de glucemia
que no parecen depender de otros factores?

J. Miller 2001
 Farmacocinética

 Existe mucha dificultad en extrapolar factores

farmacocinéticos a la práctica clínica
 El monitoreo de la glucemia es la piedra
angular en la insulinoterapia
perfil glucémico de 7 puntos
Glucemia mg/dl

200

150

100

Desayuno Comida Cena Noche

 Efectos farmacosológicos

 Hipoglucemia
 Lipodistrofia
 Lipohipertrofia
 Lipoatrofia
 Alergia a la insulina
 Anticuerpos anti-insulina

Chiasson 1994
 Escenarios clínicos de
ajuste de Insulinoterapia
 Hiperglucemia al despertar
 Insulina matutina inadecuada
 Dosis nocturna de NPH, o uso de acción prol.
 Euglucemia al despertar e hipoglucemia
matutina
 Ingesta inadecuada en el desayuno, acción de la
insulina nocturna
 Pasar calorías de la cena al desayuno, dosis noct.
 Hipoglucemia nocturna o al despertar
 Insulina nocturna excesiva
 insulina noct, snack nocturno, cambiar insulina de
cena a noche
 Euglucemia al despertar e hiperglucemia en el día
 Insulina diurna inadecuada
 Insulina diurna NPH o lenta, uso de insulinas mixtas
 Dosis múltiples durante el día
 Uso de insulina ultralenta
 Euglucemia al despertar con hipoglucemia vesp.
 Efecto “pico” de NPH, lenta o ultralenta
 Efecto tardío de la insulina regular
 dosis de insulinas de acción prolongada c/12 hr
 Reducir dosis de insulina cristalina o cambio a Lispro
 Euglucemia preprandial con hipoglucemia postprandial
 Efecto excesivo de insulinas rápidas
 Insulina de efecto rápido
 Revisar la hora de administración
 Reemplazar con insulina Lispro

J. Miller 2001
Rol de la insulina en el Tx
de la Diabetes tipo 1
 El DCCT (Diabetes Control and
Complications Trial) demostró que el
mantenimiento de una glucemia
adecuada con insulina reduce en un
50% el riesgo de retinopatía,
nefropatía y neuropatía en pac. Con
DM 1

DCCTRG 1993a
Diabetes Mellitus Tipo 2

 Terapeútica farmacológica
 Sulfonilureas
 1a. Generación:
(Tolbutamida,Tolazamida,Clorpropamida,
Acetohexamida)
 2a. Generación: (Glipizida, gliburida,
glimepirida, glibenclamida)
 Meglitidina (no sulfonil-urea) TID
 Repaglidina
Nateglidina
 Uso en pacientes con daño renal o hepático
 Sulfonilureas

 Utiles en pacientes que no

responden a dieta y ejercicio
 No aconsejables en resistencia a la
insulina
 Contraindicadas en el embarazo
 Excelente cuando se usa en
combinación con otros agentes
 Efectos farmasológicos

 1-3% ( ictericia colestásica, nausea,

vómito, diarrea, alergia, SIADH, efecto
disulfiram)
 Hipoglucemia
 El efecto es potenciado con:
 Aines
 Warfarina
 Probenecid
 Inh. De la MAO
 Sulfonamidas
Diabetes Mellitus tipo 2

 Biguanidas
 Fenformin
 Metformin
 Mecanismo de acción
 Reduce la producción hepática de glucosa
 Aumenta la sensibilidad periférica a la
insulina
 Promueve la glucólisis anaerobia
 Indicaciones

 Poco popular por el UGDP (University

Group Diabetes Program)
 Rehabilitadas por el UKPDS (United
Kindom Prospective Diabetes Study)
 Muy util en resistencia a la insulina
 Usada en combinación con otros
agentes
Efectos farmacosológicos

 Acidosis láctica (0.03 x1000pac/año

con metformin)
 Contraindicados en IR
 Potencia el efecto hipoglucemiante
de otros agentes
 Síntomas gastrointestinales <5%
 Inhibidores de α -
glucosilasa
 Acarbosa
 Miglitol
 Mecanismo de acción
 Inhibe la a- glucosilasa
 Inhiben la digestión de oligosacáridos
en doudeno y yeyuno
Acarbosa
 Disminuye la concentración
postprandial de glucosa
 25-100 mg tid
 Indicados en pac. Geriátricos o en
pac. Con riesgo de hipoglucemia
 Efectos farmacosológicos
 Síntomas gastrointestinales
 Tiazolidinedionas

 Troglitazona
 Pioglitazona
 Rosiglitazona (Avandia)

 Mecanismo de acción
 Aumenta la sensibilidad periférica a la insulina
 Influencian el metabolismo de la glucosa
afectando la transcripción de genes en musculo
y tejido adiposo (activan los PPAPγ )
 Ideal para pacientes con resistencia
a la insulina
 Se pueden combinar con biguanidas
 Efectos farmacosológicos
 Elevación de transaminasas
 Ictericia
 Hipoglucemia cuando se combinan con
insulina o sulfonilureas
Análogos de la Amilina

 Pramlintida
 Inhibe la acción de la insulina para
promover la captación muscular de
glucosa
 Inhibe el apetito
 Disminuye la secreción de glucagón
 Manejo adjunto de DM tipo 1 y 2
 Admón SC TID
 Incretinas

 GLP-1
 GIP
 Agonistas GLP-1
 Exenatide
 Liraglutide
 Inhibidores de DDP-4
 Vidagliptina
 Sitagliptina
 Saxagliptina
Complicaciones agudas

 Cetoacidosis diabética
 Hidratar
 Insulina cristalina o lispro
 Iniciar con 20-40u en bolo
 Seguir con 0.1 u/kg/hr hasta negativización de
cetonuria
 Ojo con el K
+

 Manejo de desequilibrio AB
 Solo administrar bicarbonato cuando pH<7.1
 Control de causa
Complicaciones agudas

 Coma hiperosmolar
 Hidratar
 Manejo con insulina cristalina o Lispro
 Bolos vs. Infusión contínua
 Manejo de desequilibrio electrolítico
 Buscar y tratar enfermedades asociadas
 Mortalidad 20-50%
Muchas gracias!