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DEPRESION BIPOLAR

Del temperamento como rasgo a


la enfermedad como estado

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO


Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)
www.ipbi.com.ar
ENFERMEDAD BIPOLAR
Psicosis Maniaco-
depresiva?
MANIA

UMBRAL PARA MANIA


severidad

UMBRAL PARA DEPRESION

DEPRESION

Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin


Psychiatry. 2002;4(4):142-150.
MANIA

Respuesta Eje I

Nivel de Eje I?
hipertimia Remisión
crónica Eje II?

Nivel de
distimia
Eje I?
crónica Eje II?

Eje I
López Mato, 03
DEPRESIÓN
ESTADO VS RASGO.
TEMPERAMENTO VS ENFEMEDAD

 “...¿Qué sucederá cuando dilucidemos MEJOR las


bases biológicas de los temperamentos y los
trastornos de la personalidad?... ¿Hablaremos
también de comorbilidad o entenderemos, por fin,
que las nosologías modernas deben incluir criterios
etiopatogénicos, además de fenomenológicos?”

Andrea Marquez López-Mato. Psiconeuroinmunoendocrinología.


Editorial Polemos. 2002
DEPRESIÓN
BIPOLAR
 La mayoría de los episodios
 Generalmente el episodio debut
 45% de los depresivos ambulatorios
 Responsable de mayor morbilidad y mortalidad
 Deterioro psicosocial excesivo
 89% intentos de suicidio intentados y/o cometidos
PERO…
 Todavía hay poca claridad diagnóstica, terapéutica
y pronóstica
DIAGNÓSTICO
INCORRECTO
2000 NDMDA Bipolar Surveysobre 600 Patients
con trastorno bipolar:

69%
Diagnóstico Diagnóstico Incorrecto
Incorrecto Inicial más frecuente:
Inicial
depresión
unipolar=60%

35% sintomáticos por más de 10 años


antes de Diagnóstico correcto

l Depressive and Manic-Depressive Association. Constituent Survey. 2001; Chicago,


A=Depression and Bipolar Support Alliance; Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 20
Bipolares están sintomáticos casi
la mitad de su vida (gralm.
depresivos)
N=146

6% Asintomáticos (sem)
9%
Depresion (sem)

53%
Mania/hipomania(sem)
32%
Cicladores rápidos o
mixtos (sem)

Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;


30-50% de pac diagnosticados
como unipolares son bipolares
II

 Akiskal and Mallya, Psychopharmcol BULL. 1987


 Koukopoulos, World Congress Psychiatry. 1989
 Cassano, et al. J Affect Disord. 1992
 Simpson, et al. Am J Psychiatry. 1993
 Manning, et al. Compr Psychiatry. 1997
 Benazzi, J Affect Disord. 1997
 Ghaemi, et al. J Clin Psychiatry. 2000
DEPRESION BIPOLAR
VS UNIPOLAR

 EPISODIO: bipolar tiene

Más tardía aparición sintomática

Depresiones mixtas

Pobre respuesta a ATD


DEPRESION
BIPOLAR
VS UNIPOLAR
 CURSO: bipolar tiene
 Más historia familiar
 Inicio más temprano
 Igual relación hombre-mujer
 Episodios más frecuentes
 Más abuso de sustancias
 Primer episodio generalmente depresivo
DEPRESION BIPOLAR
VS UNIPOLAR
TEST DE TRH/TSH
 N:
N: 34
34 El
El test
test TRH/TSH
TRH/TSH con
con hiperrespuesta
hiperrespuesta es
es predictor
predictor de
de
switching
switching
López-Mato
López-Mato A;
A; Boullosa
Boullosa O
O Alcmeon
Alcmeon.. 1996
1996

 N:
N: 1000
1000 La
La eficacia
eficacia de
de los
los ATD
ATD eses similar
similar en
en bipolares
bipolares que
que
en
en unipolares.
unipolares. Los
Los ATD
ATD pueden
pueden producir
producir switching
switching yy el
el test
test
TRH/TSH
TRH/TSH es es predictor
predictor de
de riesgo
riesgo de
de switching
switching
Moller
Moller HJ;
HJ; Flores-Amargos
Flores-Amargos D
D.. Berlín,
Berlín, 2001.
2001.
ESTADOS MIXTOS
 Los estados mixtos, desde Kraepelin, son cuadros
afectivos donde se mezclan síntomas depresivos y
maníacos en forma simultánea
 El 40% de los pacientes presentan algún episodio
de este tipo pero está frecuentemente subdx.
 Esto se debe a su complejidad clínica y a las
limitaciones del DSM y el ICD que requieren de
la presencia de todas las categorias diagnósticas de
ambos estados por más de 1 semana.
SIN EMBARGO...
La más frecuente aparición de
estos cuadros mixtos son con
formas subsindromáticas
de ambos polos
que pueden durar
menos de una semana,
incluso un solo día

Angst,
Akiskal
Por ejemplo...
MANÍA DISFÓRICA
 DEFINICIONES
1. Categorial: Manía + Depresión Mayor

2. Dimensional: Manía + 2 o más sínt.depresivos

3. Psicométrica: Manía + HAM-D** score >10

4. Rasgo : Temperamento depresivo y manía


ESPECTRO BIPOLAR

 Bipolar I: D+M
 Bipolar I ½: D + HM duraderas
 Bipolar II: D + HM
 Bipolar II ½: D + Ciclotimia
 Bipolar III: HM + ATD
 Bipolar III ½: HM o M + Adiccion
 Bipolar IV: D + Hipertimia
BIPOLARIDAD Y
TEMPERAMENTO
 Las psicosis endógenas son solamente
variantes exageradas de los temperamentos
normales.
Kretschmer

La psicosis maniaco-depresiva es la forma mas grave y hospitalaria de la ciclotimia


ambulatoria leve.
Miller
Predisposición T
Genética E
M
P
Factores de
E
Desarrollo
R Episodios
A Afectivos
Stress M
E
N
Factores T
Genéricos O
Tomado de Cetkovich Marcelo
TEMPERAMENTO
KRESTCHMER
FORMAS DE REACCIÓN ANTE AMENAZA

Tempestad de movimiento Reflejo de inmovilización


(sobresalto) (sobrecogimiento)
- Irreflexiva - Irreflexiva o reflexiva
- Automático primitivo - Automático
- Cortocircuito - Cambio de color o
- + arcaico: + eco motorico temperatura miméticas.

López Mato, 05, adaptado de Krestchmer


TEMPERAMENTO
KAHLBAUM - HECKER
 Forma benigna de enfermedad bipolar

 Incluía fases
 Depresivas (distímicas)
 Hipomaníacas (hipertímicas)

 Mixtas (ciclotímicas)
TEMPERAMENTO
LEONHARD

Los temperamentos afectivos son frecuentes en


las familias de los enfermos como una especie
de atenuación de la manía, de la melancolía y
del estado mixto maníaco-depresivo.

 Temperamento Hipomaníaco
 Temperamento Hipomelancólico
 Teperamento Ciclotímico
TEMPERAMENTO
AKISKAL
 Tono Afectivo Basal . Humores
 Nivel de Actividad Individual
 Intensidad, reactividad y varibilidad

 La Personalidad y sus desórdenes representan


fenotipos distales y refieren a las operaciones
interpersonales y su patología, y cuya comorbilidad
complica el estudio de los trastornos afectivos.
TEMPERAMENTOS COMO FORMAS
FRUSTAS DE TRASTORNOS
AFECTIVOS

T e m p e r a m e n t o s
T e o r í a H u m o r a l

H i p e r t í Dm i i s c t oí m iI c r o r i t a bC l ie c l o t í m F il ce om *
( S a n g u ( íM n e e o l )a n c( Có l o i c l éo r ) i c o )

Akiskal
*Kraepelin
DEPRESIVOS O
DISTÍMICOS

 Baja Energía
 Negativistas y Tristes
 Rumiadores
 Indolentes
 Introvertidos
 Pasivos
 Autocríticos, Escépticos e Hipercríticos
 Sacrificados, Dedicados
 Base del temperamento irritable

Akiskal
IRRITABLES
 Tristeza dominada por períodos de irritabilidad
 Actividades normalmente placenteras se tornan
insoportables
 Tensión interna e inquietud disfórica
 Insatisfechos, quejosos y disposición amarga
 Hipercríticos hacia otros
 Malhumor, mordacidad
 Entrometidos e Inoportunos

Akiskal
CICLOTÍMICOS
 Hipersomnia/ Disminución de necesidad de sueño
 Introversión/ Sociabilidad desinhibida
 Taciturno/ Conversador
 Tristeza inexplicable/ Jocosidad animada
 Letargia/ Eutonía
 Embotamiento/ Agudeza sensoperceptiva
 Lerdo/ Ingenioso
 Autoestima Vacilante
 Rumiaciones pesimistas/ optimisto y despreocupación

Akiskal
CICLOTÍMICOS
 Ciclotímicos puros o borderline arrastran dificultades de convivencia
desde la juventud.

 Romances frustrados, promiscuidad episódica, extravagancia


económica, desempeño escolar o laboral inconstante, mudanzas
geográficas, poli abuso de sustancias, unión a cultos escatológicos.

 Esta inestabilidad parece ser secundaria a los cambios bifásicos de


ánimo, que no llegan a desarrollar enfermedad bipolar manifiesta.

Akiskal
LOS BORDER (el lado
oscuro de la
ciclotimia )
 Los border tienen cambios explosivos y abruptos de horas
o días , sin permanecer nunca eutímicos.

 Pueden tener patrón circadiano o estacional

 Pueden ser reactivos a influencias triviales del entorno

 La connotación afectiva exagerada es una avalancha de


descargas desproporcionadas a las reacciones
proporcionales al estímulo.
HIPERTIMICOS
 Alegre y Exuberante
 Expresivo y Jocoso
 Seguro, Confiado y Jactansioso
 Infatigable, Energético
 Versátil, lleno de planes y actividades desprevenidas
 Cálidos y Extrovertidos
 Comunicativos hasta la impertinencia
 Buscadores de Estímulo
 Facilidad para el éxito y el peligro
 Base de la Ciclotimia
HIPERTIMICOS
 El hipertímico es el jefe u ostenta la máxima
jerarquía en el grupo social

 La territorialidad y el liderazgo son


evolutivamente las bases de la hipertimia

 Son rasgos adaptativos valiosos


De la HIPERTIMIA a la
HIPOMANIA
 Jovialidad y Jocosidad
 Sociabilidad y búsqueda de compañía
 ↑ del deseo y actividad sexual
 Locuacidad y Elocuencia
 Confianza y Optimismo
 Desinhibición y despreocupación
 ↓ necesidad de dormir
 Eutonía y Vitalidad
 Exceso de Proyectos
TEMPERAMENTO Y
ENFERMEDAD
ESTUDIO EPINAM

 Las evaluaciones temperamentales obtenidas en el EPINAM


arrojaron más coincidencia entre temperamento y
enfermedad que las del estudio Pisa.
 Validó la alta incidencia entre temperamento hipertímico y
manía clásica
 Validó la alta incidencia entre temperamento depresivo y
formas mixtas
 Validó la alta incidencia entre temperamento ciclotímico y
formas mixtas
EPINAM I
 Los estados mixtos fueron diagnosticados basados en
los criterios de Mc Elroy
 Los pacientes fueron evaluados por HAMD-17
(sacando los 3 items sobre sueño y el item de agitación).
 Una vez presentado el episodio maníaco fueron
divididos según rasgos temperamentales hipertímicos,
distímicos o ciclotímicos basados en criterios de
Akiskal.
EPINAM II
 El episodio mixto según criterios DSM IV
solo ocurrió en el 6.7%.
 El episodio mixto según los nuevos criterios
ocurrió en más del 15- 16 % de los casos.

 Confirmó que el cuadro mixto es gralmente


la forma de comienzo y no un estado residual
o un desarrollo maligno de la enfermedad.
EPINAM III
 La manía mixta apareció cuando la manía como
enfermedad de estado se asentaba sobre un
temperamento distímico o ciclotímico.
 Cuando la manía de estado era congruente con
el rasgo hipertímico los cuadros eran puros con
euforia sin rasgos mixtos.
 Parece ser que el temperamento depresivo de
base impide el desarrollo de la manía pura.
 Como esto es más frecuente en mujeres la
manía disfórica es más frecuente en mujeres.
CONCLUSIONES EPINAM
y otros estudios
 Temperamento distímico se correlaciona con
manía disfórica o depresión bipolar a forma mixta.
 Temperamento hipertímico se correlaciona con
manía eufórica.
 Cuando el rasgo es congruente con el estado el
resultado es manía.
 Cuando el rasgo no es congruente con el estado el
resultado es un cuadro mixto.
 Del'Osso, Perugi , Akiskal, Mc Elroy
DISCUSION I
 Algunos no concuerdan sobre el hecho que rasgos
temperamentales normales yazcan bajo las enfermedades
mentales.

 La cuestión puede ser revista desde la posición contraria

 Se sugiere que los temperamentos afectivos representan la


expresión fenotípica más frecuente del genotipo alterado en
los desordenes bipolares
DISCUSION II
 El desorden bipolar es una aberración y existe simplemente
porque los genes se conformaron en modelos oligogénicos útiles
por fines evolucionarios.

 Sería necesario demostrar bipolaridad en otras especies.

 Los rasgos adaptativos debieran ser más frecuentes en


 formas “diluidas” de enfermedad ( bip II vs bip I),
 entre familiares no enfermos que tendrían solo algunos pero
NO TODOS los genes. Cetkovich,02
Factores
Predisponentes

Disregulación Subafectiva a
Nivel Temperamental

•Circunstancias Vitales
•Estresores

Episodios Clínicos Completos


Tomado de
Cetkovich Marcelo
CON EL TEMPERAMENTO SE NACE,
EL CARÁCTER SE HACE,
LA PERSONALIDAD SE CONQUISTA

 TEMPERAMENTO ES BIOLÓGICO
(afectivo-instintivo)

 CARÁCTER ES INTERRELACIONAL
(volitivo-cognitivo)
 PERSONALIDAD y ENFERMEDAD
SON BIO-PSICO-SOCIALES
López Mato, 04
RETOS
TERAPEUTICOS
 El curso irregular crea dificultades en determinar la
evolución o la respuesta terapéutica
 Los pacientes manifiestan inestabilidad al mismo
tiempo que interferencias catatímicas
 La distinción entre los episodios y la recuperación no
siempre es clara dado a los factores del temperamento
 La familia puede involuntariamente interferir con el
tratamiento mediante actitudes bien intencionadas
pero desinformadas
 El tratamiento es caro y prolongado
López Mato modificado de Gary Sachs
RETOS TERAPÉUTICOS
 Ningún agente solo es completamente efectivo para
todos los objetivos terapéuticos
 Los tratamientos efectivos pueden estar asociados con
efectos colaterales indeseables
 Los pacientes se quejan cuando enferman y no cuando
están asintomáticos
 La intervención psicosocial es imperativa pero no es
posible en todos los casos
 Existe dificultad para mantenerse actualizado con los
adelantos en la literatura (5000 papers/año)
López Mato, modified de Gary Sachs
VIÑETAS
TERAPÉUTICAS
 En la depresión bipolar es discutido uso de ATD

 Para algunos no quitan ni ponen, y en Ciclación


Rápida pueden empeorar

 Los trabajos de litio vs ATD son hechos con TC,


no con nuevos (Ghaemi)

López Mato, 05
En las enfermedades de la mente...
es un arte de no poca importancia
administrar la medicación en forma
correcta, pero es un arte de mucha
mayor importancia y de más dificil
conocimiento saber cuando
suspenderla
o directamente cuando evitarla.
Philippe Pinel.
Un tratado sobre la insania.
RASGO ADAPTATIVO
y TEMPERAMENTO
 Las variaciones temperamentales son
fundamentales para la sobrevivencia de la
especie
Akiskal, 04

 De la exageración patológica de estas


variaciones surgen las psicosis
Krestchmer
RASGO ADAPTATIVO
y TEMPERAMENTO

 Los irritables defienden el territorio que es de los


hipertímicos
Akiskal, 02

 donde trabajan los distímicos y sobreviven los


ciclotímicos

López Mato, 04
DEPRESION BIPOLAR
Rasgo : Temperamento ?
Estado : Enfermedad ?
Pretendemos comprender la vida
a través de sus coherencias e identidades,
cuando ciertamente estas se explican
por si solas y no nos aportan nada.

Deberíamos buscar la comprensión


a partir de sus contradicciones
pues estas si nos aportan
información de la vida y la realidad.

José Saramago, La Caverna


 
MUCHAS GRACIAS
Por su paciencia
(... en nombre de la hipertimia)

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO


www.ipbi.com.ar ipbi@arnet.com.ar