Sie sind auf Seite 1von 35

ADPKD

Aktuelles zu Diagnostik
und Therapie
Dr. A. Hansen Dr. J. Aissa
Klinik für Nephrologie Institut für diagnostische und
interventionelle Radiologie
Herausforderungen bei ADPKD

- Infektionen/Schmerzen
- Zysteninfektion/Pyelonephritis/Einblutungen

- Tumorentwicklung
- Komplizierte Zysten
- Solide Raumforderungen

- Verzögerung der Krankheitsprogression


- Blutdruckkontrolle
- Spezifische Therapie

- Vorbereitung zur Nierenersatztherapie


- Beurteilung der Platzverhältnisse/Anschlussmöglichkeiten
Herausforderungen bei ADPKD
Radiologische Diagnostik bei ADPKD

- Diagnostik bei V.a. Zysteninfektion


- Tumordiagnostik
- Volumetrie zur Bestimmung des Nierengesamtvolumens
- Darstellung der Platzverhältnisse und
Anschlussmöglichkeiten vor NTX
Radiologische Diagnostik bei ADPKD
Infektionen

- Zysteninfektionen
- meist lokalisierter Schmerz, Urindiagnostik oft negativ
- Hospitalisierung bei 9% der ADPKD-Patienten

- Akute Pyelonephritis
- diffuser Flankenschmerz, Urindiagnostik positiv
- meist gram negative Bakterien (75% der Fälle E. coli), in
Ausnahmefällen gram positive Bakterien z.B. Staph aureus

- Bakteriämie/Sepsis/perinephritischer Abszess
Infektionen

- Empirische Antibiose
- Ciprofloxacin oder Levofloxacin (guter Gewebepenetration)
- Alternativ: Cotrimoxazol, Cefotaxim (bei hoher Resistenzlage)
- Anpassung an Resistogramm

- Bildgebung, ggf. Zystenpunktion/Abszessdrainage


- bei fehlendem Ansprechen nach 72 h

- Therapiedauer :
- Pyelonephritis: 10-14 d
- Infizierte Zyste: 4-6 Wochen, bei Wiederauftreten 2-3 m
Tumore

- Bosniak I- + II –Zysten => Kontrolle nach 6-12 Monaten

- Bosniak IIf-Zysten => Kontrolle nach 3 Monaten

- Bosniak III- und IV-Zysten und


- solide malignomsuspekte Raumforderungen
=> Tumorentfernung/Nephrektomie
Progress der ADPKD

Abschätzung des Krankheitsprogresses:


- Ausführliche Anamnese/Stammbaum
- Aktuelle Nierenfunktion, Verlauf über 1 Jahr bzw. 5 Jahre
- Nierengesamtvolumen
- Blutdruckdokumentation
Risikofaktoren

- PKD-1-Mutation
- Männliches Geschlecht
- Symptomatik vor dem 30. LJ (Proteinurie, Hämaturie, Schmerzen)
- Hypertonie vor dem 35. LJ
- Hohes Nierengesamtvolumen (TKV 750-1499 ml bei 18-34 jähr.
bzw. ≥1500 ml ab 35 Jahren)

- Nierenfunktionsverlust
- Familienanamnese mit Dialysepflicht vor dem 58. LJ
Rascher Progress

- Abnahme der eGFR um ≥ 5 ml/min innerhalb eines Jahres bzw.


Abnahme der eGFR von ≥ 2,5 ml/min/Jahr über 5 Jahr
- Nierenvolumen (TKV) ≥ 750 ml (MRT) (Adjustierung an das
Lebensalter und die Körpergröße empfohlen, s.o. 3.)
- TKV-Zunahme von > 5% /Jahr (am besten 3 oder mehr Messungen,
Mindestabstand 6 Monate)
- Risikostratifizierung anhand der Formel der Mayo Klinik: Klasse
1C – 1E
Abschätzung des Krankheitsprogresses

 Risikostratifizierung unter Verwendung der Formel der


Mayo-Klinik
 Ggf. Anwendung des Pro-PKD-Scores (falls Mutation bekannt ist)
 Algorithmus zur Prüfung der Indikation einer spezifischen
Therapie

Gansevoort, NDT 2016; 31:337-348


Mayo—Klinik-Risikostratifizierung
http
://www.mayo.edu/research/documents/pkd-center-adpkd-classification/doc-20094
754
Mayo—Klinik-Risikostratifizierung
Empfehlungen der ERA-EDTA-Working Group

Gansevoort, NDT 2016; 31:337-348


Langsamer Progress

- Patientenalter > 50 Jahre + CKD Stad. 1-3a


- Patientenalter 40-50 Jahre + CKD Stad. 1-2
- Patientenalter 30-40 Jahre + CKD Stad. 1
- Patienten mit atypischer Zystenverteilung nach der
Klassifikation der Mayo-Klinik
Therapiemöglichkeiten

Einsatz von Tolvaptan (Jinarc ®)


- Erwachsene (im Alter von 18-50 Jahren)
- CKD 1-3a (eGFR > 45 ml/min)
nachweislich schnell fortschreitende Erkrankung

TEMPO 3:4-Trial: Torres et al., Clin J Am Soc Nephrolog 2015


Therapiemöglichkeiten

Einsatz von Tolvaptan (Jinarc ®)


 Verzögerung der Krankheitsprogression
- Wachstumsrate der Zystenniere sinkt von 5,5 auf 2,8% pro Jahr
- Jährlicher Nierenfunktionsverlust sinkt von 3,72 auf 2,72 ml/min
=> pro 4 Jahre Therapie, Verzögerung der Dialysepflicht um 1
Jahr

TEMPO 3:4-Trial: Torres et al., Clin J Am Soc Nephrolog 2015


Absolute Kontraindikationen
Aufklärung des Patienten

- Pot. Nebenwirkungen
- Polyurie (5-6 l), Nykturie, Pollakisurie, Polydipsie
- Mundtrockenheit
- erforderliche Lebensstiländerung
- engmaschiges Therapiemonitoring incl. Leberwerte

- Zeichen der Dehydratation


- Genetische Beratung
Dosierung

- Eingangsdosis: 60 mg Tolvaptan
- 45 mg morgens (ca. 30 min vor dem Frühstück) und 15 mg 8
Stunden später

- Vorsichtige Dosissteigerung immer frühestens nach 7 d


- 90 mg (60 + 30 mg)
- 120 mg (90 + 30 mg)
Dosierung

Möglichst vollständige und konstante Hemmung


der Vasopressin-Aktivität am V2-Rezeptor
unter Aufrechterhaltung eines adäquaten
Flüssigkeitshaushaltes

Monitoring mittels Urin – und Plasmaosmolalität, sowie Serumnatrium


Therapiemonitoring
Therapieabbruch

- Unzureichendes Trinkvermögen des Patienten bzw. Dehydratation


- de novo Leberanomalien
- Serum-Natrium ≥150 mmol/l trotz Überprüfung der
Trinkmenge/Dosierung
- Harnabflussstörungen
- Erreichen eines terminalen Nierenversagens
- Eintritt einer Schwangerschaft
- Nebenwirkungen oder Neuerkrankungen, die eine Kontraindikation
für die Therapie darstellen
Progressionsverzögerung

Strenge Blutdruckkontrolle
- Zielwerten von < 130/80 mmHg oder niedriger
- Verwendung eines ACE-Hemmers oder AT-1-Blockers
- Bei Selbstmessungen können auch Werte von 110/75
-95/60 mmHg angestrebt werden
HALT-A-PKD-Trial

- 558 Patienten (15-49 J), eGFR > 60 ml/min


- Blutdruckziel von < 110/75 mmHg vs. 120-130/70-80
mmHg
- Beobachtung über 5 Jahre
- geringere Zunahme des Nierenvolumens in der
intensivierten Gruppe, zudem Abnahme der
Proteinurie und der linksventrikulären Masse
- Kein Unterschied bzgl. eGFR
N Engl J Med 2014;371:2255-66
HALT-A-PKD-Trial

N Engl J Med 2014;371:2255-66


Therapiemöglichkeiten

- Ggf. Patientenbeispiel Hr. Backes


Extrarenale Manifestationen bei ADPKD

- Intrakranielle Aneurysmata
- Leberzysten
- Pankreaszysten
- Milzzysten
- Herzklappenveränderungen
- Divertikulose
- Bauchwand- /Leistenhernien
- Samenbläschchenzysten
Intrakranielle Aneurysmata

- Inzidenz 5-10% (Allgemeinbevölkerung: 0,2-6%)

- Screening nur bei Hochrisikopatienten:


- Pat. mit vorangegangener SAB oder positiver Familienanamnese
- Neurologische Symptomatik
- Bestimmten Berufstätigkeiten
- vor Operationen mit hämodynamischer Instabilität v.a.
Blutdruckerhöhung
- Ggf. vor Einleitung einer effektiven Antikoagulation
Sprechstunde für ADPKD-Patienten

- Diagnostik und Therapie bei


- Infektionen/Schmerzen
- Raumforderung im Bereich der Zystennieren
- Evaluation bzgl. therapeutischer Möglichkeiten
- Einschluss in das ADPKD-Register
- Teilnahme an Studien, z.B. PASS-Studie
- Anbindung an das Transplantationsbüro bei
fortgeschrittener Erkrankung (CKD 4,5)
Sprechstunde für ADPKD-Patienten

Nephrologische Ambulanz
0211-81-18790/-18744
pdv0519@med.uni-duesseldorf.de@
Blutdruckwerte HALT-PDK-A
Dosistitration