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Hypertonie bei rheumatologischen und

immunologischen Erkrankungen
Prof. Dr. med. K. Ivens
Klinik für Nephrologie

European
Hypertension
Excellence
Center
Hypertonie bei rheumatischen und
immunologischen Erkrankungen

Prof. Dr. med. Hermann Haller


Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen
Medizinische Hochschule Hannover

Deutsche Hypertonie Akademie


Akademie für Fortbildung der
Deutschen Hochdruckliga GmbH
Hochdruck und entzündliche
Erkrankungen – ein komplexes 3
Gebiet

1. Therapeutische Probleme in der Therapie von


Patienten mit rheumatoider Arthritis und
Hypertonie

2. Hypertonie und Vaskulitiden

3. Inflammation und Pathogenese der Hypertonie

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Pathogenetische Mechanismen der
Hypertonie bei rheumatoiden 4
Erkrankungen
Das Risiko einer arteriellen Hypertonie ist bei rheumatischen
Erkrankungen erhöht. Dabei können verschiedene pathogenetische
Mechanismen eine Rolle spielen.
 Die Entzündung der Gefäße (Vaskulitis) führt zur endothelialen
Dysfunktion mit verminderter Vasodilatation und Proliferation glatter
Gefäßmuskelzellen.
 Isolierte Stenosen, vor allem in der Nierenarterie, können zur
Entstehung eines Hypertonus führen.
 Eine Nierenbeteiligung bei systemischer Inflammation kann zu
schwerer Hypertonie führen.
 Die medikamentöse Behandlung der entzündlichen Grundkrankheit
kann einen Hypertonus auslösen oder verstärken.

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Pathogenetische Mechanismen der
Hypertonie bei rheumatoiden 5
Erkrankungen
Renoparenchymatöse Hypertonie (Glomerulonephritis)
Systemischer Lupus erythematodes SLE
Systemische Vaskulitiden (AAV: GPA (Wegener), Churg-Strauss)
Sklerodermie
Anti-Phospholipid-Syndrom (Sneddon-Syndrom)
Renovaskuläre Hypertonie
Takayasu-Arteriitis
Panarteriitis nodosa
Cogan-Syndrom
Medikamente
Glukokortikoide
Nicht-steroidale Antirheumatika
Ciclosporin A

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Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen – SLE 6
Renoparenchymatöse Hypertonie (Glomerulonephritis)
Systemischer Lupus erythematodes SLE
Eine symptomatische Lupusnephritis entwickelt sich bei 40-50% der Patienten.

diffus proliferative Lupusnephritis (IV)


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Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen – SLE 7
Renoparenchymatöse Hypertonie (Glomerulonephritis)
Systemischer Lupus erythematodes SLE

Bei Patienten mit Lupus-Nephritis entwickelt sich häufig ein


Hypertonus.
Eine arterielle Hypertonie verschlechtert die Nierensituation,
steigert die Inzidenz an kardiovaskulärer Morbidität und erhöht die
Mortalität.

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Ginzler EM et al. J Rheumatol. 1993 Oct; 20(10): 1694-700.
Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen – SLE 8
Durch die besseren Behandlungsmethoden stehen kardiovaskuläre
Komplikationen der Patienten mehr im Vordergrund

Prävalenz der subklinischen Atherosklerose bei Patienten mit SLE und gesunden
Vergleichsgruppen
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I. N. Bruce Rheumatology 2005; 44:1492-1502
Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen – SLE 9
Risikofaktoren und KHK bei Patienten mit SLE und gesunden Kontrollen

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I. N. Bruce Rheumatology 2005; 44:1492-1502
Pathogenetische Mechanismen der
Hypertonie bei rheumatoiden 10
Erkrankungen
Sklerodermie
Die Hypertonie bei Sklerodermie kann schwer sein und ist in 15% mit einer
„malignen renalen Sklerodermie-Krise“ verbunden. Diese entsteht durch die
krankheitsbedingten Intima-Verdickungen mit Mikroinfarkten in der Niere.

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Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Sklerodermie 11
Nierenveränderungen bei maligner „Sklerodermie-Krise“

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C. P. Denton et al. Rheumatology 2009; 48:iii32-iii35
Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Sklerodermie 12
Diastolischer Blutdruck in der „Sklerodermie-Krise“ und Überleben / Dialyse

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C. P. Denton et al. Rheumatology 2009; 48:iii32-iii35
Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Sklerodermie 13
Überleben nach einer hypertensiven „Sklerodermie-Krise“

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C. P. Denton et al. Rheumatology 2009; 48:iii32-iii35
Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Sklerodermie 14
Eine Patientin mit hypertensiver Krise und Nierenversagen

Wilfried Gwinner et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007; 22:2063-2067 www.hypertonie-akademie.org


Pathogenetische Mechanismen der
Hypertonie bei rheumatoiden 15
Erkrankungen
Renoparenchymatöse Hypertonie (Glomerulonephritis)
Systemischer Lupus erythematodes SLE
Systemische Vaskulitiden (Wegener, Churg-Strauss)
Sklerodermie
Anti-Phospholipid-Syndrom (Sneddon-Syndrom)
Renovaskuläre Hypertonie
Takayasu-Arteriitis
Panarteriitis nodosa
Cogan Syndrom
Medikamente
Glukokortikoide
Nicht-steroidale Antirheumatika
Ciclosporin A

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Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Takayasu 16
Fall: 13-jähriges Mädchen mit Nasenbluten, Kopfschmerzen und schwerem
Hochdruck

Chowdhury AW BMC Res Notes. 2012 Nov 29; 5:659 www.hypertonie-akademie.org


Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Takayasu 17
Fall: 13-jähriges Mädchen mit Nasenbluten, Kopfschmerzen und schwerem
Hochdruck

Chowdhury AW BMC Res Notes. 2012 Nov 29; 5:659 www.hypertonie-akademie.org


Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Takayasu 18
Fall: 13-jähriges Mädchen mit Nasenbluten, Kopfschmerzen und schwerem
Hochdruck

Chowdhury AW BMC Res Notes. 2012 Nov 29; 5:659 www.hypertonie-akademie.org


Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Takayasu 19
Fall: 16-jähriges Mädchen mit schwerem, zufällig entdeckten Hochdruck

Spiral CT mit leicht verdickter Pulmonalarterie (a), verschlossenen Aa. carotis und subclavia (c) und
erweiterter A. vertebralis

Sadurska E et al. Eur J Pediatrics. 2012; 171:869 www.hypertonie-akademie.org


Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Takayasu 20
Fall: 16-jähriges Mädchen mit schwerem, zufällig entdeckten Hochdruck

Spiral CT und Rekonstruktion der Aorta und ihrer Äste. Die fehlenden Abgänge sind mit
Pfeilen gekennzeichnet
Sadurska E et al. Eur J Pediatrics. 2012; 171:869 www.hypertonie-akademie.org
Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Takayasu 21

Vanoli et al. Arthritis and Rheumatism. 2005; 53:100-107 www.hypertonie-akademie.org


Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Takayasu 22

Vanoli et al. Arthritis and Rheumatism. 2005; 53:100-107 www.hypertonie-akademie.org


Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Cogan Syndrom 23
Vorstellung einer 32-jährigen Patientin mit Cogan-Syndrom
(entzündliche Sklerosierung Cochleae + Vestibularorgane,
Versorgung mit Cochlea-Implant bds) seit 12 Jahren

Seit 1 Jahr therapierefraktäre Hypertonie (3-fach


Kombination)
+ zuletzt Anstieg des Serumkreatinins (1,2 mg/dl)

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MR-Angiographie –
Einseitige Schrumpfniere bei Aortitis 24

Jan 2014 Apr 2014


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Multiple Stenosen der
abdominellen Aorta 25

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Nierenarterienstenose - links 26

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Hypertonie bei rheumatoiden
Erkrankungen - Cogan Syndrom 27
Nierenfunktions-Szintigraphie:
Rechts: 90 % links: 10%
FDG-PET-CT: aktuell kein Anhalt für entzündliche Aktivität
19

der abdominellen Aorta

PTA + Drug-Eluting Ballon (DEB) der linksseitigen


Nierenarterienstenose
Deutliche Besserung des Hypertonie Absetzen von 2 der 3
Antihypertensiva, Verbesserung der Nierenfunktion

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Hypertonie und vaskuläre Inflammation 28

Bu, D.-x. et al. Circulation 2010; 122:2495-2498 www.hypertonie-akademie.org


Hypertonie bei entzündlichen
Gefäßerkrankungen – klinisches 29
Vorgehen
Autoimmunerkrankungen wie Takayasu-Arteriitis oder Sklerodermie können mit
schwerem Bluthochdruck einhergehen. Folgende klinische Hinweise erleichtern
das diagnostische Vorgehen:
 Eine schwere Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen ist häufig ein Hinweis
auf eine entzündliche Gefäßerkrankung.
 Bei diesen Patienten sollte ein sorgfältiger Pulsstatus und evtl. eine
radiologische Abklärung der Gefäßverhältnisse erfolgen.
 Krisenhafte Blutdruckanstiege mit Organkomplikationen können ein Hinweis
auf Sklerodermie und/oder Lupus erythematodes sein. Hier sind vor allem die
renale Hämodynamik sowie die glomeruläre Inflammation verantwortlich.
 Die medikamentöse Behandlung der entzündlichen Grundkrankheit kann
einen Hypertonus auslösen oder verstärken.

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Pathogenetische Mechanismen der
Hypertonie bei rheumatoiden 30
Erkrankungen
Renoparenchymatöse Hypertonie (Glomerulonephritis)
Systemischer Lupus erythematodes SLE
Systemische Vaskulitiden (Wegener, Churg-Strauss)
Sklerodermie
Anti-Phospholipid-Syndrom (Sneddon-Syndrom)
Renovaskuläre Hypertonie
Takayasu-Arteriitis
Panarteriitis nodosa
Cogan Syndrom
Medikamente
Glukokortikoide
Nicht-steroidale Antirheumatika
Ciclosporin A

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Medikamente und Hypertonie bei
rheumatoiden Erkrankungen – 31
Glukokortikoide

Mineralkortikoide auch 

Volumen 
Cortisol  Mineralkortikoide Wir-
kung von Cortisol

Gefäßreagibilität auf Periph. Widerstand 


Vasopressoren 

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Medikamente und Hypertonie bei
rheumatoiden Erkrankungen – 32
Ciclosporin A
Ciclosporin A schädigt das Endothel und führt zu Schäden in den Kapillaren
(z. B. in den Glomerula)

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Fallbeschreibung (Teil 1)
33
Anamnese:
Eine 76-jährige Frau stellt sich mit rezidivierenden Schmerzen und
Schwellungen der distalen Fingergelenke, Taubheitsgefühl in den Fingern
der rechten Hand in ihrer Sprechstunde vor. Es bestehen außerdem
nächtliche Ruheschmerzen. Seit mehreren Jahren sind „rheumatische“
Beschwerden bekannt. Es besteht außerdem ein arterieller Hypertonus
(165/105 mmHg).
Körperliche Untersuchung:
Größe 158 cm, Gewicht 68 kg, Puls 72/min, rhythmisch, keine Herzgeräusche.

Blutdruck an beiden Armen nach dreimaliger Messung an drei verschiedenen


Tagen im Mittel 162/103 mmHg. Blutdruck am rechten Unterschenkel 165
mmHg systolisch. Sonst unauffällige Befunde. www.hypertonie-akademie.org
Einteilung der Hypertonie 34

(ESC Pocketleitlinien 2013)

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Fallbeschreibung (Teil 2) 35
Untersuchungen der Gelenke:
deutliche Verdickung der DIP-Gelenke beidseits, Überstreckung im IP-Gelenk I
links, Schmerzen in den DIP-Gelenken, weniger ausgeprägt MCP II und III,
geringe Krepitation in beiden Schulter- und Kniegelenken, übriger
Gelenkstatus unauffällig. Geringe Atrophie der Tenar-Muskulatur links.
Technische Untersuchungen:
Urin: Mikroalbuminurie, keine Glucose, keine Erythrozyturie, keine
Leukozyturie; Serumkalium 3.9 mmol/l; Serumkreatinin 1.1 mg/dl (GFR 49
ml/min); Lipidstatus unauffällig; Nüchternblutzucker 106 mg/dl;
Serumharnsäure 8.2 mg/dl;
EKG: Sinusrhythmus , Frequenz: 76 /min, Indifferenztyp, normaler
Erregungsablauf.
Bisherige Therapie: Diclofenac 25 mg, Captopril 25 mg
Frage: Wie behandeln Sie diese Patientin weiter?

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Fallbeschreibung (Teil 2) 36
Initiale Therapie:
Zunächst Erhöhung des Diclofenacs auf 100 mg/d
Befund bei Wiedervorstellung:
Die Gelenkbeschwerden sind gebessert
Kopfschmerzen, innere Unruhe
RR 180/105 mmHg, Puls 92/min
Weitere Therapie:
Zugabe von Hydrochlorothiazid 25 mg/d
Befund bei Wiedervorstellung:
Serumkalium 4.9 mmol/l; Serumkreatinin 1.6 mg/dl (GFR ~31 ml/min)
Frage: Wie ist diese Nierenfunktionsverschlechterung zu erklären und
wie behandeln Sie die Patientin weiter?

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Fallbeschreibung (Teil 2)
37
In der Behandlung der Patientin wurden zwei Fehler gemacht:
1. Die Behandlung konzentrierte sich auf die Therapie der Gelenkbeschwerden
ohne an die Interaktionen des Antirheumatikums mit dem ACE-Hemmer zu
denken. NSAR führen, vor allem in höherer Dosierung, zu vermehrter
Kochsalz- und Flüssigkeitsretention. Dies kann in einer Erhöhung des
Blutdrucks resultieren (= „Volumenhochdruck“). Gleichzeitig führt die
Kochsalz-Retention zu einer Abnahme der RAAS-Aktivität und damit zu einer
schlechteren Wirkung des ACE-Hemmers auf den Blutdruck
(= „Widerstandshypertonie“).
2. Die Kombination von NSAR und ACE-Hemmung beeinflusst die renale
Hämodynamik ungünstig. ACE-Hemmung führt zur Vasodilatation der
efferenten glomerulären Gefäße. Die Gabe eines NSAR konstringiert, über
die Hemmung der Prostaglandin-Synthese, die afferenten Gefäße.
Zusammen kann dies, verstärkt durch das verordnete Diuretikum, zu einer
deutlichen Funktionseinschränkung der Niere führen.

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NSAR und RAAS-Blockade –
eine unglückliche Kombination 38
ACE-Hemmung

NSAR

NSAR = nicht-steroidale Antirheumatika


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Wie behandle ich die Patientin weiter 39

Analgesie +
evtl. Anti-
inflamatorisch

z.B. a-Blocker
Dihydralazin
Moxonidin

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Weitere Aspekte bei der Betreuung von
Patienten mit rheumatischen 40
Systemerkrankungen
Hohe erkrankungsassoziierte und Therapie-
bedingte Komorbidität

Infektionen

Kardiovaskuläres Risiko

Steroidosteoporose
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41

Vielen Dank für Ihre


Aufmerksamkeit!

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Literatur 42
Kettritz R, Luft F. Severe hypertension with large-vessel arteritis.
Hypertension 2012; 59:179-183

Denton CP, et al. Renal complications and scleroderma renal crisis.


Rheumatology 2009; 48:iii32-iii35

Szekanecz Z, Koch AE. Vascular involvement in rheumatic disease:


vascular rheumatology. Arthritis Research & Therapy 2008; 10:224

Sadrska E, et al. Takayasu arteritis as a cause of hypertension. Case


report and literature review. Eur J Pediatr 2012; 171; 863-869

Nayer A, Ortega LM. Catastrophic antiphospholipid syndrome: a clinical


review. J Nephropathol 2014; 3:9-17

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Kontakt 43
Deutsche Hypertonie Akademie
Akademie für Fortbildung der
Deutschen Hochdruckliga GmbH
Berliner Straße 46, 69120 Heidelberg
Telefon 0 62 21 / 5 88 55-0
Telefax 0 62 21 / 5 88 55-25
info@hypertonie-akademie.org
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Geschäftsführer:
Diplom-Volkswirt Mark Grabfelder

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Kontaktdaten Autor:

Prof. Dr. med. Hermann Haller

Medizinische Hochschule Hannover


Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen
OE 6840
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
Tel.: 0511 / 532-6319
Fax: 0511 / 552366
E-Mail: haller.hermann@mh-hannover.de

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