ENFOQUE DEL

LACTANTE
SIBILANTE
ANDRES MAURICIO NAVARRO LOBO
“NO TODO LO QUE
PITA ES ASMA”
 SIBILANCIA:
Es un signo inespecífico asociado a
una obstrucción del flujo aéreo.
Es un sonido continuo y seco,
provocado por un flujo turbulento
sobre una vía aérea estrechada que
causa oscilación de la pared
bronquial.
Generalmente es espiratorio, pero
puede llegar a abarcar toda la
respiración (dependiendo de la
gravedad de la obstrucción).
FISIOPATOLOGIA GENERAL
 MECANISMOS QUE PREDISPONEN LA
SIBILANCIA EN EL LACTANTE
 Vía aérea de menor calibre, rigidez y elasticidad 
Colapso más fácilmente.
 Mayor índice de glándulas mucosas  Mayor
cantidad de secreciones.
 Tos poco eficiente  Acumulación de secreciones.
 Parrilla costal de escasa firmeza y musculatura
pulmonar débil  Trabajo respiratorio poco eficiente.
 Inmunidad inmadura  Respuesta celular y molecular
en “escopetazos”  Poco específica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 INDAGAR
 Edad de aparición
 Período neonatal
 Lactante
 Niños mayores
 Forma de aparición
 Súbita
 Insidiosa
 Frecuencia
 Primer episodio
 Recurrencia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 INDAGAR
 Asociado a otra sintomatología
 Infecciosa  fiebre, rinorrea, tos
 Atopica  prurito ocular y/o nasal, dermatitis, estornudos
 De otro tipo  vómitos, esteatorrea, etc
 Antecedentes neonatales de enfermedad pulmonar y/o
cardiaca
 Historia previa de sintomatología similar
 Historia familiar
 Atopia
 Infecciosa
 Noxas epidemiológicas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 INDAGAR
 Hallazgos radiológicos en Rx tórax
 Patrones infiltrativos
 Dilataciones bronquiales
 Nodulaciones
 Tumores, adenopatías y/o alteraciones estructurales
congénitas
 Pruebas de laboratorio
 Leucocitosis  Neutrofilia vs Linfocitosis
 Pruebas diagnósticas
 Derivado proteínico purificado
 Estudios genéticos
 SIBILANCIAS

Fiebre?

SI NO
 SI FIEBRE

Primer
episodio?

SI NO

Agudo Insidioso PPD y/o nexo

epidemiológico

Neumonía Positivo Negativo

Bronquiolitis
atípica

TBC Estudios
radiológicos
 Estudios radiológicos

Dilatación Infiltrados
bronquial difusos

Sospecha
Bronquiectasias inmunodeficiencia?

SI NO
Esteatorrea?
Micosis pulmonar
(histoplasmosis, Neumonía atípica
SI NO candidiasis, etc)

Fibrosis
Otras causas
quística
 NO FIEBRE

Insidioso /
Súbito
Recurrente

Obstrucción por
cuerpo extraño
 Insidioso /
Recurrente

Edad temprana?
(neonato-lactante
precoz)

SI NO

Anomalías Asociado a
congénitas vómitos y/o
cardíacas y/o regurgitación?
pulmonares

SI NO

Reflujo Aparición asociada a

gastroesofágico estímulos
desencadenantes?
 Estímulos
desencadenantes

SI NO

Asma Asociado a crépitos,

disnea y/o palidez?

SI NO

Estudios imagenológicos
Falla cardiaca evidencian compresión
intratorácica directa
 Compresión
intratoráccica
directa

Extrínseca Intrínseca

Anillos Neoplasia
vasculares pulmonar

Malformación
Linfadenopatía
quística
mediastínica
adenomatosa

Tumores Enfisema lobar

mediastínicos congénito
BRONQUIOLITIS
 DEFINICIÓN
 Primer episodio de sibilancia del lactante, producto
de la inflamación difusa de la vía respiratoria inferior
(bronquiolos).
 Criterios de McConnochie
 Lactante (<de 24 meses)
 Primer episodio sibilante
 Comienzo agudo
 Asociado a sintomatología de infección viral
 Tos
 Rinorrea profusa
 Fiebre
 Otitis media
 Asociado o no a atopia y/o neumonia
 ETIOLOGÍA
 VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR)
 Causante del 40-80% de todos los casos.
 Familia Paramixoviridae.
 Transmisión  gotitas de aerosol.
 Patrón de epidemia anual (invierno).

 Metapneumovirus  3- 20%. Comportamiento similar al

VSR.
 Virus Parainfluenza
 3 tipos  tipo 1 (5-12%), tipo 2 (1-5%), tipo 3 (8-16%).
 Rinovirus  3-8%
 Adenovirus  3-10%. Dependiendo del serotipo se
asociará +/- a sintomatología gastrointestinal.
 FISIOPATOLOGÍA
INFECTA PRÓDROMO DE INFECCION VIRAL
NASOFARINGE RESPIRATORIA SUPERIOR

DISEMINA A VIA AEREA INFERIOR

LESIÓN HÍSTICA DIRECTA NECROSIS DEL

EPITELIO

INDIRECTA
ACUMULACIÓN DITRITUS
REACCIÓN INFLAMATORIA CELULARES

EDEMA DE LA SUBMUCOSA
AUMENTO SECRECION MOCO OBSTRUCCIÓN VIA AÉREA

TAQUIPNEA
USO MUSCULOS ACCESORIOS
SIBILANCIAS
AUMENTO ESFUERZO AUMENTO CO2 ALTERACIÓN RELACIÓN
VENTILATORIO DISMINUCIÓN O2 VENTLACIÓN/PERFUSIÓN
CLINICA
CUADRO INICIAL (Pródromo)
 Infección viral respiratoria superior (fiebre, coriza,
tos, otitis media)

Pasados 3 – 5 días

CUADRO SIBILANTE
 Sibilancias +/- crépitos
 Incremento de la tos
 Comúnmente afebril
 Dificultad respiratoria  taquipnea +/- tirajes
 Puede haber taquicardia  Deshidratacion (fiebre, taquipnea,
disminución ingesta) y/o Hipoxemia.
 Alteración sensorio y cianosis casos severos  mal pronóstico
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de Bronquiolitis debe basarse en la historia
clínica y en los hallazgos al examen físico sin estudios
de laboratorio ni radiológicos. (RECOMENDACIÓN 1 A de la AAP)

 Hallazgos radiográficos  hiperinsuflación, áreas de

atelectasias, infiltrados difusos  Sin relación con la
severidad y el manejo.
 Test virológicos  sólo aporta beneficios
epidemiológicos.
 Hemograma  recuento leucocitario normal, ocasional
linfocitosis.
 PCR y PCT  pacientes febriles en quienes se sospeche
infección bacteriana.
DIAGNÓSTICO
 FACTORES DE RIESGO DE SEVERIDAD
 Prematurez
 Displasia broncopulmonar
 Enfermedad cardiaca congénita (cortocircuitos izq-
der)
 Enfermedad respiratoria congénita (fibrosis
quística)
 Inmunodeficiencia
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
 PILARES BÁSICOS
 Hidratación  pacientes deshidratados.
 Nutrición  oral, sonda nasogástrica, parenteral.
 Oxigenación 
 Mantenimiento vía aérea permeable  Medidas
posturales + limpieza fosas nasales.
 Oxigenoterapia suplementaria en dificultad
respiratoria, cianosis y/o SatO2 <92%.
 Soporte ventilatorio
 No invasiva  CPAP  disnea grave, insuficiencia
respiratoria, apneas recurrentes.
 Invasiva  fracaso medidas previas y/o inminencia de
paro.
TRATAMIENTO
 ASOCIADOS
 Terapia respiratoria  no se recomienda.
 Broncodilatadores  Beta2Adrenergicos  Continuar
SÓLO sin hay mejoría clínica tras prueba.
 Corticoides  uso controvertido . AAP no recomienda en
ninguna forma. Considerar en casos moderados-severos???
 Antivirales  Ribavirina  se recomienda sólo en casos de
bronquiolitis severa o con riesgo de severidad en la que se
documente VSR como agente causal.
 Antibióticos  se recomienda sólo en tto de
comorbilidades bacterianas.
 Palivizumab  reduce severidad, pero no incidencia ni
curso una vez instaurada. Se recomienda profilaxis en
pacientes con factores de riesgo de severidad.
 Xantinas  considerar en casos de apneas recurrentes.
ESQUEMA DE MANEJO

 CLASIFICACIÓN
 A  Sin riesgo de severidad + score 1- 3
 B  Sin riesgo de severidad + score 4 – 7
 C  Con riesgo de severidad y/o score = 8 ó >
 ESQUEMA DE MANEJO
 A
 Ambulatorio (considerar criterios de egreso)
 Mantenimiento vía aérea permeable
 Antipiréticos según necesidad

 B
 Observación en urgencias
 Todo lo de A
 Prueba de Salbutamol (inhalado o nebulizado con SSN 3%) 
No Puff = peso/3 (espaciar en 3 dosis cada 20 min)
 Valorar respuesta
 Buena (SatO2 > 92% + score <ó= 3 )  pasa a grupo A
 Mala  pasa a grupo C
ESQUEMA DE MANEJO
 C
 Hospitalización (considerar criterios de hospitalización)
 Todo lo de B
 Oxigeno suplementario  según necesidades
 Suspender Salbutamol si no hay mejoría tras 2 ciclos.
 Monitorizar y revalorar
 Sin taquipnea y SatO2 >92%  monitoreo en
hospitalización
 Taquipnea +/- SatO2 <92%  bronquiolitis grave que no
mejora  traslado a UCI para soporte ventilatorio
 Apneas recurrentes  traslado a UCI para soporte
ventilatorio. Considerar uso de xantinas.
ESQUEMA DE MANEJO
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
 Cualquier factor de riesgo para severidad
 < 2 meses
 < 6 meses con rechazo vía oral
 Bronquiolitis severa ( taquipnea, taquicardia,
dificultad respiratoria marcada, sibilancias globales
o ausencia de ellas (torax silente) y/o cianosis)
 SatO2 <92% FiO2 ambiente
 Alteración nivel de conciencia
 Deshidratación
 Desnutrición
 ESQUEMA DE MANEJO
 CRITERIOS DE INGRESO A UCI
 Bronquiolitis grave que no mejora al tto
 Apneas recurrentes
 SatO2 <90% a FiO2 40%
 Insuficiencia respiratoria y/o Acidosis
 Cualquier requerimiento de soporte ventilatorio.

 CRITERIO DE EGRESO
 Score < 3
 Afebril
 SatO2 >92%
 Tolerancia vía oral
ASMA
 DEFINICIÓN
 Episodios de broncoespasmo por
hiperreactividad de la vía aérea inferior.
 Tipos:
 Extrinseca  Reacción de hipersensibilidad tipo I
generada por un estímulo (antígeno extrínseco)
 Intrínseca (idiosincrásica)  no involucra
mecanismos inmunitarios.
 ETIOLOGÍA
 Extrínseca
 Atópica  exposición a alergeno sensibilizado. +
frecuente.
 Laboral  exposición a químicos irritantes  propia
del adulto.
 Intrínseca
 Estimulo dependiente
 Infecciones virales
 Cambios climáticos
 Irritantes inhalados
 Estrés
 Ejercicio intenso.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
 CLINICA
 Diagnóstico clínico se basa en 3 aspectos:
1. Episodios reiterados de broncoobstrucción 
sibilancias, disnea y/o tos
2. Reversibilidad del cuadro: espontáneamente o
tras uso de broncodilatadores.
3. Se correlaciona con factores desencadenantes:
 Infecciones virales
 Alergeno atopia
 Ejercicio intenso
 Irritantes inhalados
 Cambios climáticos
 Factor emocional
CLINICA
 FENOTIPOS CLÍNICOS
 Transitoria 50% casos. Inicia <3 años, desaparece a los
6-8. Se debe a vía aérea de pequeño calibre.
 Persistente
 Precoz  30 % casos. Inicia < 3 años, persiste mas alla de los
6 años. 2 subfenotipos:
 Atópica  IgE elevada, eosinofilia, pruebas cutáneas (+), historia
familiar, persiste mas allá de los 13 años. Primera crisis > 1 año.
 No atópica  hiperrespuesta bronquial que va disminuyendo.
Suele desaparecer antes de 13 años. Primera crisis relacionada
con bronquiolits.
 Tardía 20% casos. Inicia 3-6 años. Frecuentemente atópica
que inicia tardíamente.
 Según la severidad puede ser  leve, moderada, grave.
DIAGNÓSTICO
 CLÍNICO
 FUNCIONAL
 Espirometría  patrón obstructivo  VEF1 < . VEF
1/CVF < . FMF (25-75) < . Dependiendo del valor 
grado de severidad.
 Prueba broncodilatadora  delta VEF1 > de 15%.
 Hiperreactividad bronquial  se realiza espirometría
bajo estímulo en aquellos con espirometría basal
normal  descenso VEF1 >20%
 ALERGOLÓGICO
 Pruebas cutáneas  (+) Rta > a la de la histamina.
 IgE antígeno específica  sólo indica sensibilización.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
 OBJETIVOS
 Control sintomatología
 Prevenir exacerbaciones
 Mantener función pulmonar lo mas cercano a la
normalidad
 Poder realizar actividad física normal
 Evitar efectos adversos de la medicación
TRATAMIENTO
 FARMACOS
 BRONCODILATADORES aliviadores de sintomas
 Agonistas B2 acción corta
 Acción: efecto broncodilatador máximo en 30 min. V1/2:
2-4h.
 Indicación: a demanda por aparición de síntomas.
 Salbutamol, terbutalina
 Agonistas B2 acción prolongada
 Acción: efecto broncodilatador sostenido. V1/2: 10-12h
 Indicación: asma persistente moderada o grave siempre
asociada con corticoides inhalados.
 Salmeterol, formoterol.
TRATAMIENTO
 FARMACOS
 BRONCODILATADORES aliviadores de sintomas
 Anticolinérgicos
 Acción: bloquean vías vagales eferentes postganglionares.
<potente que B2. Efecto max 30-60 min.
 Indicación: fármaco de segunda elección. Aumenta eficacia
al usarse sinérgicamente con B2.
 Bromuro de ipratropio
 Metilxantina
 Acción: inhibir fosfodiesterasa, disminuyendo AMPc y
provocando relajación musculo liso bronquial. También
tiene efecto estimulante respiratorio.
 Indicación: fármaco de segunda elección. Estrecho margen
terapéutico. Considerarse en apneas recurrentes.
TRATAMIENTO
 FARMACOS
 ANTIINFLAMATORIOS  controladores de la
enfermedad.
 Corticoesteroides (CTC)
 Acción: disminución citoquinas, factores quimiotácticos,
linfocitos T, eosinófilos, permeabilidad capilar y secreción
de moco. Favorece sintesis y expresión de receptores B2.
 Indicación: asma persistente y crisis asmáticas
moderadas y severas.
 Inhalados: fluticazona, budesonida, beclometasona.
 Vo e IV: prednisona, prednisolona, metilprednisolona,
hidrocortisona.
TRATAMIENTO
 FARMACOS
 ANTIINFLAMATORIOS  controladores de la
enfermedad.
 Antileucotrienos
 Acción: antagonista recerptor de cisteynil-leucotrienos.
 Indicación: al usarse acompañados, reduce las dosis
necesarias de CTC y B2 en el asma persistente.
 Montelukast, zafirlukast.
 Cromonas
 Acción: inhibir liberación de mediadores de los mastocitos.
 Indicación: baja eficacia y alto costo. Fármaco de 2da
elección. Asociaco a CTC inhalados, reduce la dosis de estos
en asma alérgica leve.
 Cromoglicato sódico, Nedocromilo.
ESQUEMA MANEJO
 INTERMITENTE
 B2 adrenérgicos de acción corta a demanda
 PERSISTENTE LEVE
 CTC inhalados dosis baja y/o Antileucotrienos
 PERSISTENTE MODERADA
 CTC inhalados dosis media +/- B2 adrenergicos de
acción prolongada
 PERSISTENTE SEVERA
 CTC inhalados dosis altas + B2 accion prolongada
 CTC inh dosis media + B2 ac.prolongada + Antileuco
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
GRACIAS