SICALIDAD Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Expediente Clínico Integrado

y de Calidad (ECIC)

Modelo de Evaluación del

Expediente Clínico Integrado
y de Calidad (MECIC)

Dra. Iliana Verónica Cortés Ponce

Situar la calidad en la agenda

SICALIDAD Expediente Clínico Integrado y de Calidad (ECIC)

Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC

SICALIDAD JUSTIFICACIÓN E IMPORTACIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

• Evidencia y registro organizado del

proceso salud-enfermedad

• Documento Médico -
Legal

• Espejo fiel de la calidad de la

atención médica

• Epidemiología

• Docencia e Investigación

• Gestión y ADMON clínica

Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC

SICALIDAD
JUSTIFICACIÓN E IMPORTACIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

• Derecho del paciente

o a q u e el
t i e n e d e rech s
p a c i e n te l ac i o n a d o
El o s d a t o s re
j u n t o d e l u e r e c iba
co n m é d ica q
a a t e n c i ó n v e r a z ,
con l e n form a
a s e nta d o s l e t a en
s e a n le y c o m p
c i s a , l e g i b plir
c l ar a , p r e e r á c u m
n t e q u e d eb y
n e x p e d ie a p li c a b l e
u m a t i v a
l a n o r n e r p or
co n c i te , ob t e
l o s o l i r a z d e
cu a n d o c línic o v e
re s u m e n
escrito un r e q u e ri d o.
e r d o a l f i n e prestació
n
acu eneral de S
alud en m a teri a d

g lam en to de la Ley G
Re
s
de servicio . Artículo 3
2.
o.
de atenció
n m é dic a
de l E xp e d iente Clínic
SA1-1998,
NOM-168-S
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
SICALIDAD
OBJETIVO

Garantizar la calidad de la
documentación médica que se integra
en el expediente clínico con base en
la normatividad vigente,
involucrando su revisión periódica en
los establecimientos médicos que
conforman el Sistema Nacional de
Salud.

Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC

SICALIDAD COMPONENTES DE ASOCIACIÓN
• Asegurar que todos los pacientes que reciben atención médica
cuenten con solo un expediente clínico integrado.

• Contar con profesionales responsables de llevar a cabo la

revisión de los registros y documentos del expediente clínico.

• Cumplimentar a través de una metodología la evaluación

periódica del expediente clínico “Modelo de Evaluación del
Expediente Clínico Integrado y de Calidad”.

• El personal involucrado deberá estar al tanto de los

hallazgos y propuestas de mejora que resulten de la
evaluación del expediente clínico.

• Aplicar las recomendaciones que desarrolle el proyecto ECIC

de buenas practicas para la capacitación, registro, archivo,
custodia y acceso en torno al expediente clínico.

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SICALIDAD MODELO DE GESTIÓN DE CALIDAD
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

MEDICIÓN
Cumplimien (MECIC)
to de
objetivos y
metas
EVALUACIÓN ANÁLISIS Detección y
definición
de
problemas
ECIC
SUBCOMITÉ DE
IMPLANTACIÓN EXPEDIENTE CLÍNCO

Aplicación
Plan de de:
acción Metodologí
TOMA DE
Aplicación DECISIONES a
de acciones Instrument
de mejora Alternativa os
Seguimiento s de Procedimie
de las corrección ntos
acciones

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SICALIDAD
MODELO DE EVALUACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO
Y DE CALIDAD
(MEECIC)
INSTRUCCIÓN 187/2009
INSTRUCCIÓN
• Instrumento de aplicación periódica
Dirección General Ad
Dirección General de Ca
• Para los establecimientos médicos
que lo consideren útil Asunto Modelo de Ev
Calidad (MEC

• Guía para cotejar los existentes Una de las acciones de

garantizar la calidad de
revisión periódica de la ca

Los componentes de as
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
SICALIDAD (MECIC)

Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC

SICALIDAD CARACTERISTICAS ESPECIALES

Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC

SICALIDAD METODOLOGÍA DE APLICACIÓN

Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC

 SICALIDAD
MODELO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO (MECIC)
SECRETARÍA DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.
002
D0 DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA
Entidad Federativa: CLUES:
Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento
médico:
Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:
Correo electrónico del establecimiento médico: Teléfono del establecimiento médico:
Nombre del paciente: Número de Expediente:

Domicilio del paciente: Edad: Sexo:

Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisión de la calidad del expediente clínico:
Diagnóstico principal:
Tipo de expediente: electrónico ( )
manual ( )
No. DOMINIOS CALF.
D1 INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
1 Existe el expediente clínico solicitado
2 El expediente clínico tiene número único de identificación
3 Se incorpora un índice guía en las carpetas del expediente clínico de los documentos que lo integran
4 Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos
5 Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7 Se integra en el expediente clínico la Lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas
TOTAL 0
No CALIDAD DE LOS REGISTROS Y CUMPLIMENTO NORMATIVO CALF.
.
D2 HISTORIA CLÍNICA
1 Ficha de Identificación
2 Antecedentes heredo familiares
3 Antecedentes personales no patológicos
4 Antecedentes personales patológicos
5 Antecedentes gineco obstétricos
6 Padecimiento actual
7 Interrogatorio por aparatos y sistemas
8 Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
10 Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
11 Diagnóstico (s) o problemas clínicos
12 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
TOTAL 0
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D
SICALIDAD
DOMINIO CALIFICACIÓN EN
RESULTADOS
PORCENTAJE
D1 D
Elaboración e integración del expediente 1
14

clínico
D2
Historia Clínica D
2
67
D4 D
Nota de urgencias 4
87
D5
Nota de evolución D
5
85
D6
Nota de referencia y traslado D
6
71
D7 D
Nota de interconsulta 7
100
D8 D
Nota preoperatoria 8
94
D9
Nota preanestésica D
9
73
D1
0 Nota postoperatoria D
1
96
0
D1 D
1 Nota postanestésica 1
100
1
D1
2 Nota de egreso D
1
76
2
D1
3 Hoja de enfermería D
1
67
3
D1 D
4 Servicios auxiliares de diagnóstico y 1
67

tratamiento 4

D1
5 Registro de la transfusión de unidades de D
1
80

sangre o de sus componentes 5

D1
6 Trabajo social D
1
100
6
D1 D
7 Carta de Consentimiento bajo Información 1
91
7
D1
8 Hoja de egreso voluntario D
1
#¡DIV/0!
8
D1
9 Hoja de notificación al ministerio público D
1
100
9
D2
0 Nota de defunción y muerte fetal D
2
100
0
D2 A
1 Análisis Clínico 2
67
1

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 SI
Desconocimiento Registro incompleto PUNTOS CRITICOS
de la Nom.168
CALIDAD de antecedentes.
No actualización. Nombre Completo y Firma
Extravió o
Ausencia
duplicidad de EC No integración en EC
Ilegibilidad, Omisión de Pronóstico
No registro de escala del dolor,
abreviaturas Falta de firma, nombre riesgo de caídas, ni riesgo de
EC mal integrado completo, cédula. ulceras por presión
Ausencia de índice No interpretación de
Auxiliares de Diagnóstico y Consentimiento Informado
tratamiento sin firmas, mal empleo

N
Ó
CI
C
H.
R A NOTAS MÉDICAS
F .
EN EG

TEG
R

IN
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
 SICALIDAD
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN *
Nombre de la Institución a la que
pertenece el establecimiento médico
Nombre o razón social del
establecimiento médico
Título del documento
Lugar y fecha
Acto autorizado
Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto
médico autorizado
Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
Nombre y firma de la persona que otorga
la autorización*
Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que
produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)

Nombre completo y firma de quien realiza

el acto autorizado
Se elaboran tantos consentimientos
como eventos médicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante
legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el
hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico
SICALIDAD INSTITUCIONALIZACIÓN

Person 6
al de Dirección
Salud
5

Comunica 1
deficiencias
relevantes
Emite
Revisión de la calidad recomendaciones
2
del Expediente
Clínico
COCASEP y las incorpora al
Plan de Mejora
Continua para la
Calidad y la
Subcomité Seguridad del
3 de Paciente (PMC)
Expedient
e Clínico Comunica
hallazgos al
ó COCASEP
4

Grupo de
3 trabajo

Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC

SICALIDAD
IMPLANTACIÓN DEL PROYECTO POR
ESTADOS.

• 2104 Establecimientos
médicos asociados

• 72 % de cobertura en
los Estados de la
República

Nivel de Maduración del ECIC.

malo bueno regular

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SICALIDAD

Dra. Iliana Verónica Cortés Ponce

Iliana.cortes@salud.gob.mx
Ilianacortesponce@hotmail.com
(0155) 20 00 35 33 Gracias