You are on page 1of 66

SINDROMUL NEFROTIC (SN)

SINDROMUL NEFROTIC (SN)


DEFINIŢIE
Sindrom clinic şi biochimic de etiologie diversă, caracterizat prin:
- permeabilitate glomerulară crescută

- proteinuria masivă ( >2,5g/l, sau >0,1g/kg/zi sau >3,5g/zi/m2sc)


selectivă
- edeme generalizate, masive

-hipoproteinemie (Prot. serice totale < 5,6g%) cu disproteinemie:


- hipoalbuminemie
- hiper α 2 şi hiper β globulinemie
- facultativ: hiperlipemie şi hipercolesterolemie
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
ETIOLOGIE / CLASIFICARE
I. SN congenitale şi ereditare
- SN congenital
- SN familial
- SN infantil
- SN din nefropatii ereditare (sdr.Alport, Lowe)
II. SN primitiv sau idiopatic - apare în cursul nefropatiilor
glomerulare primitive. După leziunile histologice (Glassock şi
colab.):
1. SN cu leziuni minime glomerulare minime (Nefroza
lipoida)
2. GN proliferativ-mezangială
3. SN cu scleroză glomerulară focală
4. GN membranoasă
5. GN mezangio-capilară: tipul I; tipul II
6. Cu leziuni mai puţin comune
-GN cu semilune
-GN proliferativă segmentală şi focală
-leziuni neîncadrabile
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
ETIOLOGIE / CLASIFICARE
III. SN secundar - apare consecutiv unor factori etiologici evidenţiabili
1. Cauze infecţioase:
a) bacteriene (streptococ β -hemolitic în GNAPS, stafilococ în
GN din endocardită, nefrita de shunt), parazitare, bacilare, lues.
b) virale (VHB, citomegalic, Epstein-Barr, herpes-zoster, HIV-1)
2. Alergii: -venin de insecte, reptile, inhalare de polen etc.
3. Imunizări: vaccinări (DTP), seroterapie.
4. Boli de sistem: LED; PAN, artrita reumatoidă, vasculite sistemice, sd.
Goodpasture, sarcoidoza etc.
5. Boli metabolice: amiloidoza, DZ, deficitul de α 1antitripsină.
6. Neoplazii: b. Hodgkin, LLC, feocromocitom
7. Medicamente şi alte substanţe chimice: săruri de Au, Bi, captopril,
mercur, substanţe de contrast, tolbutamid, rifampicină, Interferon etc.
8. Alte cauze: nefropatia de reflux, tromboza vv. renale, HT reno-
vasculară, sferocitoză, tiroidită, hipertiroidism, pericardita constrictivă,
IC.
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
CLASIFICARE CLINICO-EVOLUTIVĂ
SINDROMUL NEFROTIC “PUR” SINDROMUL NEFROTIC “IMPUR”
Proteinurie de tip selectiv la Proteinurie de tip neselectiv, în
ELFO prot. urinare (fracţiuni cu cazuri extreme până la aspectul
GM <100.000: albumină, de “ser diluat” al urinii la ELFO
siderofilină, absenţa IgM)

Hematurie microscopică numai Hematurie microscopică şi/sau


la debut, neobligatorie, macroscopică peste 1 l de la
tranzitorie debutul bolii
HTA numai la debut, HTA frecventă, persistentă
neobligatorie, tranzitorie
Retenţie azotată neobligatorie, Retenţie azotată persistentă şi
numai la debut, în faza oligurică după reluarea diurezei

Titrul C seric normal Titrul C seric scăzut în 1/3 din


cazuri
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
CLASIFICARE CLINICO-EVOLUTIVĂ

SINDROMUL NEFROTIC “PUR” SINDROMUL NEFROTIC “IMPUR”

Răspuns bun la corticoterapie Răspuns în general prost la


(doar 5% din copii cu SN pur corticoterapie (un nr. mic de
sunt primar corticorezistenţi) cazuri răspund la administrare
de cortizon în doze mari şi timp
îndelungat)

Prognostic favorabil (vindecare Prognostic nefavorabil


după 1-4 ani de evoluţie în care (evoluţie în general spre IRC cu
prezintă recidive) exitus ăn uremie terminală)
Histologic: leziuni glomerulare Histologic: leziuni de
minime glomerulită, scleroză focală etc.
Se suprapun pe SN primitive Se suprapun pe SN secundare
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
PATOGENIE
I. MECANISM IMUNOLOGIC
a) SN din cadrul bolilor cu CIC (mecanism similar celui din GNA)
- LED, nefrita de shunt, endocardita bacteriană subacută, HVB
b) SN produse prin anticorpi anti-MBG: în cadrul GN rapid progresive
cu evoluţie rapidă spre IRC şi uremie terminală cu exitus în 6-
12 luni (rare la copil)
c) SN cu evoluţie alergică de tip reaginic, cu recidive renale de tip
sezonier, în timpul expunerii la alergen, cu cresterea IgE plasmatice.
II. MECANISM TOXIC
prin efect patogenic local al unor toxice şi medicamente
III. MECANISM INSUFICIENT PRECIZAT (SN “IDIOPATIC”)
Nefroza lipoidă (SN pur):
Perturbare a imunităţii celulare ce determină o anomalie a LT
dependente, rezultând eliberarea unui mediator circulant toxic pt.
MBG- factor de permeabilizare a MBG.
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic: în nefroza lipoidă (SN pur) rinichi mărit în volum, de
aspect deschis la culoare (albicios)
Histopatologic:
a) leziuni glomerulare minime - în 77%din cazuri.
- În MO: glomerul optic normal
-În ME: tumefacţia celulelor epiteliale, cu dezorganizarea şi fuzionarea
proceselor podocitare.
-”Boala cu leziune glomerulară minimă” caracteristică nefrozei lipoide
a copilului, cu modificări reversibile.
b) leziuni glomerulare membranoase - îngroşare difuză a MBG şi
formarea unor depozite triunghiulare între citoplasmele celulelor şi
lamina densa, cu aspect de “roată dinţată”
c) leziuni glomerulare sclerozante - aspect de scleroză sistematizată:
glomerulita globulară, cu glomerul segmentat în 4-6 lobi, sau cu
scleroză difuză.
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
TABLOUL CLINIC
Circumstanţe de apariţie: - după un episod infecţios (faringian, de căi
respiratorii inferioare)
- în cursul unei nefropatii cunoscute
- după o intoxicaţie
- fără antecedente patologice
Debutul: insidios, cu durata de 2-4 săpt.
- paloare, inapetenţă, iritabilitate, agitaţie, astenie,
subfebrilitate / febră, dureri abdominale difuze, cefalee,
- edeme instalate treptat, progresiv
brusc - în rare cazuri.
Perioada de stare: proteinuria - semnul cardinal
edemele=consecinţa şi expresia clinică a proteinuriei
1. Sindromul hidropigen
2. Sindromul urinar
3. Sindromul umoral
4. Funcţia renală
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
1. Sindromul hidropigen:
- edeme cu caracter renal (facies bufi, maleolare, pretibiale)
- revărsate lichidiene în seroase (pericardită, pleurezie, ascită,
hidrocel) ⇒ forma generalizată de anasarcă
- tegumente alb-ceroase
- infecţii cutanate la niv. pleoapelor sau reg. genitală.
- inapetenţă /diaree cronică (edem al vilozităţilor intestinale)
2. Sindromul urinar:
- oliguria: 1-2 micţiuni/zi, diureza < 250ml/zi în faza de retenţie H-S
- proteinuria: importantă cantitativ de tip selectiv
> 5 -15 g/l albumine 60-90%
α 1 şi γ globuline
α 2 şi β globuline
- densitate urinară normală (⇐cantitate crescută de proteine)
- sediment urinar:
rar - hematurie microscopică, cilindrii granuloşi şi hialini
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
3. Sindromul umoral:
- hipoproteinemia: semn cardinal şi obligatoriu în SN
atinge valori de 3 - 5 g%
disproteinemie: hipoalbuminemie
hipogammaglobulinemie
hiper α 2 şi β globulinemie

inversarea raportului albumine /globuline


- hiperlipemia: 10-30g/l
- pierderea de proteine
- sinteza hepatică crescută
- hipercolesterolemie
- hipertrigliceridemie ser lactescent
- hiper betalipoproteinemie

4. Funcţiile renale: normale sau uşor diminuate în faza oligurică


Alte teste: VSH accelerat - reflectă hipo/disproteinemia
ASLO şi complementul normale
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
DEFINIŢIE
GNC
GNC sunt un grup de afecţiuni cu
etiologie, mecanisme patogenice, tablou
clinic, evoluţie şi tablou morfopatologic
complexe care au leziuni predominant
glomerulare şi progresează încet spre
IR cronica
GLOMERULONEFRITE CRONICE (PERSISTENTE)

SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ

Debutul: - insidios,
- precedat sau nu de manifestările din stadiul acut al GN
(cele 4 sindroame cardinale)
Alteori ⇒
- semnele caracteristice ale bolii de bază: LED, DZ, purpură
Henoch - Schonlein, amiloidoză

Semne subiective:
astenie, paloare,
cefalee, ameţeli,
apetit diminuat sau capricios,
lombalgii.
GLOMERULONEFRITE CRONICE (PERSISTENTE)

SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ (II)

Sindromul edematos: discrete sau moderate în puseul acut al GNC


masive în forma nefrotică a GNC
Sindromul urinar:
- hematuria de obicei microscopică devine macroscopică în
puseele de acutizare
-proteinuria -este patognomonică (absenţa ei exclude o GNC)
-de obicei este de 0,5-2 g/l
-în forma cu SN ajunge la 5-15g/l
-este neselectivă
-cilindruria -cilindri granuloşi şi hematici (certifică originea
glomerulară a hematuriei)
Hipertensiunea arterială
- relevă instalarea IRC,
- ⇒ clinic + astenie, cefalee, acufene, fosfene, FO modificat.

Probele funcţionale renale ⇒ scăderea netă şi progresivă a FG.


GLOMERULONEFRITELE CRONICE

• INCIDENŢA
GNC
• frecvenţa GNC este apropiată de PNC
• dintre cauzele principale de IRC,
40-69% sunt reprezentate de GNC

• ETIOLOGIE
•GNC cu etiologii necunoscute - primitive
(fara caracter familial demonstrat)
•GNC cu etiologii cunoscute – secundare
•GNC familiale (transmise ereditar)
GNC PRIMITIVE
• investigaţiile curente nu pot evidenţia etiologia;
aspectul morfopatologic este nespecific şi nu poate fi
relaţionat cu o anumită etiologie
• frecvenţa mare; GNC primitive reprezintă 75-80%
dintre bolile glomerulare cronice
•GNC pot urma unor GN acute care evoluează
progresiv spre boală cronică
•GNC pot apare fără istoric de GN acută
PATOGENEZA
• mecanisme imune celulare şi umorale
CLASIFICARE MORFOPATOLOGICĂ

• Leziuni minime
• Scleroza focală si segmentală
• GN proliferativ mezangiale
•nefropatia cu IgA
(cu depozite mezangiale de IgA şi C3- boala
Berger)
• nefropatia cu IgM (cu depozite de IgM şi C3)
• GN proliferativ mezangială cu depozite de C3
(şi rare Ig)
• GN membranoasă
• GN mezangio-capilară (membrano-proliferativă)
GN cu leziuni minime
SINONIME
•SN cu leziuni minime
•Nefroza lipoidă
DEFINIŢIE
•proteinurie masivă, (de regulă de nivel nefrotic şi mai
rar proteinurie uşoară izolată)
•aspect normal al glomerulilor în microscopia optică
•patognomonic- in microscopia electronică, fuziunea
proceselor podocitare

PREVALENŢA
•GNLM este mai frecventă la copii, dar apare şi la adulţi
•incidenţa scade cu vârsta, reprezentând 20-25% dintre
GNC la adult
GN cu leziuni minime
PATOGENEZA
Imunitate umorală şi
celulară
• modificari in numarul si functia limfocitelor T,
care elibereaza limfokine alterate su genereaza o
reactie sw hipersensibilitate imediata cu
alterarea celulelor epiteliale ale MBG
• incarcarea electrica negativa a acestor
proteine, gasite in urina, neutralizeaza la nivelul
MBG, incarcatura fiziologic amionica a acesteia
→ pierdere de proteine
GN cu leziuni PATOGENEZA
minime Imunitate umorală ş i
celulară

•Limfocitele T produc factorul de permeabilitate


vasculară care creşte permeabilitatea pereţilor capilari
prin modificarea polianionului glomerular de tipul
heparansulfatului → albuminuria în GNLM se datoreză
pierderii anionului glomerular şi a încărcării negative a
MBG
•Alergie- ↑ IgE seric
•defect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru
IgG- nonresponsive la actiunea limfocitelor T- ↓IgG
seric
GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE

• glomeruli complet normali


• modificări minore, cum ar fi o creştere
MO minimă a matricei mezangiale şi
hipercelularitate mezangială

• fuziunea proceselor podocitare ale


ME celulelor epiteliale
• vacuolizarea citoplasmei podocitare

• fără depozite imune; mai rar depozite de


IF IgG, IgM şi IgE
GN cu
leziuni
minime
GN cu leziuni minime
MORFOPATOLOGIE
investigaţii de laborator
• tulburări imunologice
- ↑CIC într-un număr redus de pacienţi
- C3 şi C4= N

•examenul de urină
- proteinuria ≥ 3.5g/24h, selectivă şi foarte
rar
neselectivă
- microhematuria(rar)
- lipiduria
- cilindrii hialini
GN cu leziuni minime
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• GNLM asociată cu boli de sistem
- limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin
- tumori solide
- infecţii cu HIV
- medicamente: litiu, mercur, aur, interferon

• GNLM trebuie diferenţiate de alte GN primare


şi secundare

GN cu leziuni minime
EVOLUŢIE
- remisiune spontană întâlnită în 50% din cazuri
→ completă sau incompletă
- uneori afecţiunea evoluează spre IRC

COMPLICAŢII
- tromboembolism, infecţii, litiază renală, IRA

PROGNOSTIC
- bun
- răspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice
de prognostic

GN cu leziuni minime
tratament
- toţi pacienţii trebuie trataţi
- remisiunea spontană nu poate fi prevazută

• CORTICOSTEROIZII
- 1.5mg prednison / kg corp / zi, o lună, urmată de 1
mg prednison / kg corp / zi, altă lună, în regim
alternativ
- această doză este redusă progresiv în a treia lună
de tratament şi oprită complet în următoarele 6
săptămâni
- la pacienţii cu recădere prednisonul este
reintrodus
GN cu leziuni minime
tratament
TERAPIA IMUNOSUPRESOARE

• la pacienţii cu recăderi frecvente, la pacienţii


corticorezistenţi,
corticodependenţi şi la cei care dezvoltă efecte secundare
majore la corticoterapie
• azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul
• asociaţii între steroizi şi medicamente
imunosupresoare

CELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA

• Ciclosporina este o alternativă pentru pacienţii


cortico-rezistenţi şi la cei care nu răspund la
ciclofosfamidă TRATAMENTUL DUREAZĂ 2 ANI

GN cu leziuni minime
tratament
• MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICĂ

● IECA
● BRA
● AINS- inhibitorii selectivi COX-2
- meloxicam- 15mg/zi
● pefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 lună

• LEVAMISOL
-medicament imunomodulator→
previne recăderile

GN cu leziuni minime
nefropatia cu IgA

• SINONIME
-boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA

• DEFINIŢIE
- nefropatia cu IgA este caracterizată prin
hematurie macroscopică recurentă,
microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei
boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase
ale tractului urinar
- biopsia renală → depozite mezangiale de IgA
nefropatia cu IgA

• PREVALENŢA

- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele


ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr
- 5-10% în America de Nord şi Marea
Britanie
-până la 50% în Asia
nefropatia cu IgA

PATOGENEZA

• nivele crescute de IgA, ca şi de CIC care


conţin IgA, rar IgG, prezente în ser
• formare in situ de CI
• factor genetic - antigene HLA (DR şi B),
o reacţie particulară la locusurile pentru
C3 si C4
nefropatia cu IgA
MORFOPATOLOGIE
MO
- hipercelularitate mezangială,
cu expansiunea matricei mezangiale

ME
- depozite electron-dense mezangiale

IF
- depozite mezangiale de IgA şi C3
- biopsia cutanată relevă depozite de IgA în
capilarele dermice
nefropatia cu IgA
Tablou clinic
Debutul este în relaţie cu infecţii ale tractului
respirator, amigdalite, sinuzite, otite şi focare dentare.
• HEMATURIA MACROSCOPICĂ RECURENTĂ
- specifică afecţiunii
- persistentă între episoadele acute ca şi hematurie
microscopică
- eritrocite urinare dismorfe
• DISURIA
• HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
-mai puţin comună la copii şi apare mai frecvent la
pacienţii care prezintă afecţiunea după 35 de ani şi la cei
cu funcţie renală afectată
nefropatia cu IgA
TABLOU BIOLOGIC
• PROTEINURIA
-uzual sub 1g/zi. În 10-20% dintre cazuri este de
nivel nefrotic
• ↑ IgA seric (30-50% dintre pacienţi)
• ↑ CIC
• C3 si C4 =N
• FUNCŢIA RENALĂ=N
-IRC decompensată apare după ani sau decenii de
evoluţie
-IRA-rar
FORME CLINICE
-anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
nefropatia cu IgA
EVOLUŢIE
- 69-80% dintre pacienţi au funcţie renală normală
pe termen lung
- la copii, remisiune spontană
- o treime dintre pacienţi dezvoltă IRC după 20-30
de ani de evoluţie

PROGNOSTIC
- la copii este bun
- la adulţi, infaust la cei care prezintă de la
debutul afecţiunii hipertensiune, proteinurie
masivă, leziuni proliferative şi semilune
nefropatia cu IgA
tratament
• AMPICILINA
- 0.5g /zi la pacienţii cu focare infecţioase
- amigdalectomia poate duce la dispariţia hematuriei şi
proteinuriei
• dietă fără gluten- boala celiacă
• CORTICOSTEROIZII
- rezultate bune la pacienţii cu leziuni proliferative
minore; evoluţie clinică nefavorabilă după
corticoterapie la pacienţii cu leziuni extinse, proteinurie
masivă şi alterare iniţială a funcţiei renale
-scheme variate ca durata-1-3 ani
nefropatia cu IgA
tratament
• MEDICAŢIA IMUNOSUPRESOARE
- Azatioprina asociată cu prednison la
pacienţii cu proteinurie masivă şi alterarea
funcţiei renale
- Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni
proliferative extinse si proliferare
extracapilara
- Ciclosporina-efect antiproteinuric
- Mycophenolat mofetil-1 an
nefropatia cu IgA tratament
• MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICA
• AINS

indometacina

inhibitorii selectivi COX2-meloxicam-
15mg/zi
• IECA NU S-A
• BRA DOVEDIT
• DANAZOL -solubilizează CIC EFICACITATEA
• FENITOINA -reduce IgA seric LOR
• MEDICATIA HIPOTENSOARE-
TA<130/80mmHg
•IECA-benazepril
•BRA-losartan
•BCC non-dihidropiridinici
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
• SINONIME
-glomeruloscleroza focală
-glomeruloscleroza cu hialinoza focală şi segmentala

GSFS
• DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE
-un proces de glomeruloscleroză care afectează doar
un segment al glomerulului (leziune segmentală) fiind
extins doar la o parte din glomeruli (leziune focală)
-hialinoza acompaniază leziunile sclerotice
•GSF primitiva
•GSF familiala (mutatii genetice ale nefrinei,podocinei,
α-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms)
•GSF secundara
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
•FSGS implică leziuni ale celulelor epiteliale,
care sunt datorate reducerii glicoproteinelor
ce conţin acid sialic

GSFS
•retracţia proceselor podocitare şi obliterare
→ proteinuria masivă
•colaps al pereţilor capilari şi capilare
obstruate
●directionarea gresita a filtratului glomerular
spre interstitiul peritubular

patogeneza
patogeneza
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ

→ imunitatea umorală: CIC sau CI “in


situ”

GSFS
→ imunitatea celulara: limfocitele T
secreta
→vasodilatatia renala cu hipertensiune
intraglomerulara - nefropatia
diabetica

patogeneza
patogeneza
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA
●Forma clasica

GSFS
●Forma cu colaps
-colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot
glomerulul
●Varianta tip polara
-la polul glomerulului unde incepe tubul proximal
●Varianta perihilara
-scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie
segmentala si focala
●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara

patologie
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
• TABLOU CLINIC
- mai frecvent la bărbaţi

GSFS
- sindrom nefrotic
- proteinurie asimptomatică sau sindrom
nefritic cronic (rar)
- hipertensiune arterială

• INVESTIGAŢII DE LABORATOR
- ↑CIC; C3 =N, ↓IgG
- antigene HLA DR4 şi DR8
- proteinurie neselectivă, de regulă de tip nefrotic
- hematurie
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ

• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

GSFS
• nefropatia de reflux
• nefropatia dependenţilor de heroină
• sindromul Alport
• siclemie
• obezitate
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
tratament

GSFS
• CORTICOSTEROIZII – medicatie de prima linie
• Prednison - Copii- ISKDC
-60 mg/m2 , 1 luna, după care 40 mg/m2 sunt
administrate în doze alternative la 2 zile încă 1
luna, urmate de reducerea progresiva a dozei
-durata tratamentului- 6 luni
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament
• CORTICOSTEROIZII
•Prednison- Adulti - scheme de tratament alternant

GSFS
•2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de
reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata
tratamentului-1 an
•1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luni
•raspunsul la corticoterapie-20% din cazuri
•recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va
efectua o a doua cura de steroizi
•absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni =
corticorezistenta
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament
• IMUNOSUPRESOARELE

GSFS
-la pacienţi corticorezistenţi şi cu numeroase recăderi
● Ciclofosfamida- 2mg/kgc/zi + steroizi-3ani
● Chlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3ani
● Modulatori de imunofilina (ciclofilina)
●Ciclosporina A- poate fi benefica la pacienţii
care nu răspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi
●Tacrolimus-FK-506
●Sirolimus-rapamycina
● Mycophenolat mofetil- 2g/zi+steroizi (SN cu
recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala)
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament
● Medicatia hipotensoare
●IECA

GSFS
●BRA cardioprotectie+renoprotectie

●blocantii canalelor de calciu


●diuretice de ansa
●furosemid
●torasemid
●diuretice care economisesc potasiul
●Tratamentul antibiotic sau
chimioterapic
●Tratamentul anticoagulant
nefropatia membranoasă
• SINONIME
NM
- nefropatia membranoasă idiopatică
- nefropatia extramembranoasă
• DEFINIŢIE
GN-M este un tip de GNC care se manifestă prin
sindrom nefrotic şi o îngroşare uniformă a
membranei bazale glomerulare
• INCIDENŢA
- 10-15% dintre GN primitive
- rar la copii şi mult mai frecvent la adulţi
- prevalenţă semnificativ mai mare la bărbaţi
nefropatia membranoasă

•TABLOU CLINIC

- ÎN MAJORITATEA CAZURILOR ESTE


NM
DOMINAT DE SINDROMUL NEFROTIC
- proteinuria asimptomatică izolată
(10-25% dintre pacienţi)
- microhematuria
- hipertensiunea arterială
- alterarea funcţiei renale apare progresiv în
decurs de 10-15 ani
nefropatia membranoasă

• TABLOU BIOLOGIC
NM
- 2/3 dintre pacienţi prezintă antigene HLA DR3 şi B8
- proteinuria nefrotică şi neselectivă
- hematuria microscopică
- cilindri hialini şi hematici
- hipoproteinemie ( hipoalbuminemie )
- hiper α 2-globulinemie, hiperlipidemie
- ↓ IgG
- ↑ CIC
- C3 = N
nefropatia membranoasă

•DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• FORME SECUNDARE DE GN-M


• LES
NM
• vasculite
• hepatita B şi C
• neoplazii
• GN-M indusă de droguri (AINS, compuşi
organici de aur, mercur, anticonvulsivante)
nefropatia membranoasă
• EVOLUŢIE
NM
• la copii, 15-30% dintre pacienţi evoluează spre
remisiune spontană
• la adulţi remisiunea apare doar după tratament
• boala a fost descrisă ca având o evoluţie de 10-
15 ani, 50% dintre pacienţi cu remisiune
completă, alţi 50% având nevoie de terapii de
supleere a funcţiei renale, transplant renal sau
decedând
nefropatia membranoasă

• COMPLICAŢII
- tromboza de venă renală
NM
- alte complicaţii tromboembolice

• PROGNOSTIC
-copiii au un prognostic mai favorabil
comparativ cu adulţii
nefropatia
membranoasă NM
tratament
• Regimul pentru adulţi al United States Collaborative Study
of the Idiopathic Nephrotic Syndrome

• PREDNISON - 125 mg /zi în schemă alternantă pentru cel


putin 8 saptamani
- dozele sunt scazute treptat cu 25 mg/săpt.
până la 25 mg
- apoi dozele sunt scăzute cu 5 mg / săpt.
nefropatia membranoasă
tratament NM
• regimul Italian Collaborative Study
(Ponticelli et al.) - administrat 6 luni
• prima lună
- METILPREDNISOLON - 0.4 mg / kgcorp /zi, oral
sau PREDNISON - 0.5 mg / kgcorp /zi, oral
• a doua lună
- CHLORAMBUCIL - 0.2 mg / kgcorp /zi, oral
•a treia şi a cincea lună
- STEROIZI ca mai sus
•a patra şi a şasea lună
- CHLORAMBUCIL ca mai sus
nefropatia membranoasă
tratament NM
• MEDICATIA ANTIPROTEINURICA
●IECA
●BRA
●anti TNFα-pentoxifilina
●heparine cu GM mică-glicozaminoglicani
de tip heparansulfat (sulodexid)
●AINS (indometacina, inhibitorii selectivi
COX2- meloxicam)
nefropatia membranoasă
tratament NM
• Diuretice - de ansă
• Medicaţie hipotensoare
- IECA si BRA ar trebui să fie de primă
intenţie datorită efectului antiproteinuric
- tratamentul GN-M → posibilă remisiunea
spontană
- experienţa personală în alegerea sau nu a
terapiei
glomerulonefritele
mezangio-capilare GNMC

SINONIME
- GN membrano-proliferativă
DEFINIŢIE
- proliferare mezangială şi îngroşare a
peretelui capilar
- ↓ C3 → GN hipocomplementemică
- debut înaintea vârstei de 30 de ani
glomerulonefritele
mezangio-capilare

TABLOU CLINIC
• DEBUT: mai comun la copii şi adulţii tineri
• sindrom nefrotic (80% din cazuri)
• sindrom nefritic
• proteinurie asimptomatică şi/sau hematurie
• hipertensiune arterială (30% dintre pacienţi)

GNMC
glomerulonefrite
mezangio-capilare
• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Alte tipuri de afectare glomerulară cu ↓ C3
 GN acută poststreptococică
 LES
 crioglobulinemia mixtă esenţială
 endocardita bacteriană
GNMC secundară
 hepatita B si C
 neoplazii
 lipodistrofii parţiale GNMC
glomerulonefrite
mezangio-capilare
• EVOLUŢIE
- 40% dintre pacienţi dezvoltă IRC în mai puţin
de 10 ani de la debut
- 25-30% evoluează cu sindrom nefrotic
persistent cu funcţie renală normală
- 25-30% pot dezvolta proteinurie izolată şi/sau
hematurie izolată
- mai puţin de 5% dintre pacienţi pot evolua
spre remisiune spontană

GNMC
tratament GNMC
• Corticosteroizi în doze mici în schemă alternantă -
rezultat bun la copii
• Antiagregante plachetare: clopidogrel- 75 mg/zi +
aspirina - 950 mg/zi
• Corticosteroizi în schemă alternantă +
antiagregante plachetare la adulti
• Medicaţie citotoxica-(ciclofosfamida,azatioprina,
clorambucilul)+steroizi-eficienta redusa
● Medicatia antiproteinurica
●IECA
●BRA
●AINS
●Anti TNFα-pentoxifilina ?
●Heparine cu GM mică (sulodexid) ?
De retinut

• GNC primitive reprezintă 75-80%


dintre bolile glomerulare cronice
• aspectul morfopatologic nu este in relaţie cu
etiologia
• GNLM este mai comună la copii; răspunde bine
la corticoterapie
• nefropatia cu IgA se manifestă în principal prin
hematurie macroscopică recurentă
• FSGS- a se considera asocierea cu GN-LM şi
GN mezangio-proliferativă
De retinut

• Atenţie la cauze secundare în GN-M şi GNLM


•GNMC este cea mai severă formă de GNC
•Steroizii şi agenţii imunosupresori sunt încă
eficienţi în tratamentul GNC
•A nu se uita de terapiile moderne (blocanţii de
receptori, antagoniştii citokinelor)