CETOACIDOSIS DIABÉTICA

HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE

ZIHUATANEJO.
“ DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ”
CENTRO INTEGRAL DE ATENCION EN
DIABETES.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
 SÍNDROME CARACTERIZADO POR:

HIPERGLUCEMIA.

CETOSIS.

ACIDOSIS.
 OCURRE COMO RESULTADO DE:

UNA DEFICIENCIA ABSOLUTA O
RELATIVA DE INSULINA, Y

UN EXCESO DE HORMONAS
CONTRARREGULADORAS DE INSULINA.
 CETOACIDOSIS DIABETICA

LA INCIDENCIA: entre 4.6 a 8 por
1000 personas-año de pacientes con
diabetes.

LA MORTALIDAD: aproximadamente
del 4 al 10%, en los mejores Centros
Médicos.

Ocurre más comúnmente en diabéticos
tipo 1, pero puede presentarse en los
tipo 2.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
 FACTORES PRECIPITANTES:

INFECCIONES (30 AL 50%): neumonía, vías urinarias

INADECUADO U OMISIÓN DEL TRATAMIENTO
INSULINICO.

PRESENTACIÓN DE INICIO: en diabéticos no
diagnosticados (30 %).

OTROS: EVC, alcoholismo, pancreatitis, hemorragia
gastrointestinal, infarto al miocardio, trauma y drogas.

MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE
LOS CARBOHIDRATOS: esteroides, tiazídicos y
simpaticomiméticos.

ESTRÉS: por aumento de hormonas
contrarreguladoras.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
 HISTORIA CLINICA:

Fatiga y malestar general.

Síntomas de “Polis” y pérdida de peso.

Nauseas, vómitos y dolor abdominal,
hemorragia gástrica.

Alteraciones del estado de alerta al coma.

Búsqueda intencionada de: fuentes de
infección, factores precipitantes.

Inadecuado tratamiento insulínico, uso de
medicamentos o drogas.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Fisiopatología
Deficiencia Absoluta de Insulina
o
Estrés, infección o insuficiente aplicación de insulina

Aumento de Hormonas Contrarreguladoras

Lipólisis Utilización de Glucosa Proteólisis Glucogenolisis

Sintesis de Proteínas

Sustratos Gluconeogénicos
++
FFA al hígado Gluconeogénesis

Cetogénesis Hiperglucemia

Reserva alcalina Glucosuria (diuresis osmótica)

Cetoacidosis Perdida de agua y electrolitos Ingesta de Líquidos

Disminuida
Acidosis Láctica Deshidratación Hiperosmolaridad

Deterioro de función renal

 CETOACIDOSIS DIABETICA
Examen Físico
 Fatiga y Deshidratación  Aliento Afrutado

Taquicardia e  Depresión del Sensorio al
Hipotensión Coma.
 Taquipneico con
 Piel poco turgente.
Respiración de  Mucosas secas.
Kussmaul.  Abdomen: sensible o

Normo o Hipotermia a dolor localizado.
pesar de infecciones.  Búsqueda completa e
intencionada de causas
 Fiebre (10% sin causa
precipitantes.
aparente)
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Auxiliares Diagnósticos
 Biometria hemática
 Química Clínica:
 Glucosa, urea, creatinina,
BUN, Ác. úrico,
 Electrolitos
 Cetonas.
 Uroanálisis
 Gasometría.
 Amilasa o Lipasa.
 Prueba de embarazo en
mujer fértil
 Imagenología: en
sospecha de sitios de
afección (neumonía,
EVC, pancreatitis)
 ECG, en sospecha de
infarto al miocardio.
 Otros: en base a los
hallazgos del examen
físico.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Diagnóstico Diferencial
 Otros Estados
Hiperglucémicos:
 Diabetes Mellitus
 Como Hiperosmolar
Hiperglucémico No Cetósico.
 Intolerancia a Carbohidratos
 Hiperglucemia de Estrés HIPERGLUCEMIA ACIDOSIS
 Otros Estados Cetósicos:
 Cetosis Hipoglucémica. CAD
 Cetosis Alcohólica.
 Cetosis de Inanición.
 Otros estados de Acidosis
Metabólica:
 Acidosis láctica. CETOSIS
 Acidosis hiperclorémica.
 Salicilismo.
 Acidosis Urémica.
 Inducida por Drogas.
(CAD): Cetoacidosis Diabética.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Fórmulas útiles en la cetoacidosis diabética:
Brecha Aniónica (Anion Gap) [Na – (Cl + HCO3)]

Sodio Sérico Corregido [Na] Medido + [1.6 x Glucosa

(mg/dl) – 100] / 100
Osmolaridad Sérica (mOsm/L) 2 [Na + K (mEq/L)] + Glucosa
(mg/dl) / 18 + BUN
(mg/dl) / 2.8
Osmolaridad Sérica Efectiva 2 [Na (mEq/L) ] + Glucosa
(mg/dl) / 18
Déficit de Agua Corporal Total 0.6 x Peso (kg) x [1 – 140 /
(L) Sodio Sérico]
Corrección del K sérico durante [K] + (0.6 mEq/L por 0.1
la acidemia descenso del pH)
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Criterios Diagnósticos
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)
Leve Moderada Severa EHH

Glucosa Plasmática > 250 > 250 > 250 > 600
(mg/dl)
pH Arterial 7.25 – 7.00 – 7.24 < 7.00 > 7.30
7.30
Bicarbonato Sérico 15 – 18 10 a < 15 < 10 > 15
(mEq/L)
Cetonas en Orina Positiva Positiva Positiva Escasa
Cetonas Séricas Positiva Positiva Positiva Escasa
Osmolaridad Sérica Variable Variable Variable > 320
Efectiva (mOsm/kg)
Brecha Aniónica > 10 > 12 > 12 Variable
Alteraciones en el Alerta Alerta / Estupor / Estupor /
Sensorio Soñoliento Coma Coma
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Tratamiento
Evaluación
Inicial
Completa

Iniciar Líquidos IV:

1L de 0.9% NACl
por hora inicial
(15-20 ml x kg x Hr)

Estimar
Necesidades
LIQUIDOS IV INSULINA POTASIO
De
Bicarbonato
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Tratamiento
Fluidoterapia
Determinar Estado de
Hidratación

Choque Hipotensión Choque

Hipovolémico Moderada Cardiogénico

Administrar: 0.9 NACl (1L x hr) Evaluar Na Sérico Monitoreo Hemodinámico.

15-20 ml/Kg/Hr
Hasta Estabilidad hemodinámica Corregido Aminas, Líq’s hasta estabilidad

Na Alto Na Normal

0.45% NACl (4-14 ml x Kg x Hr)

Dependiendo del Estado
De Hidratación

Con Glucosa Sérica

Na Bajo
< 250mg

0.9% NACl (4-14 ml x Kg x Hr) Cambiar a Solución Gluc 5% con

Evaluar Estado De Hidratación 0.45% NACl. E Insulina Ajustada
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Tratamiento
Insulina

Vía SC
Vía IV o IM
I. Rápida 0.4us/Kg
I. Rápida 0.15us/Kg
½ en bolo IV.
en bolo IV. ½ SC o IM

Infusión Continua. SC o IM.

0.1us /Kg/Hr 0.1us /Kg/Hr

Si Glucosa no desciende Dar bolos IV, 10us/Hr

de 50 a 70 mg hasta descenso de
en la Primera hora Glucosa a 50-70mg/hr

Doble Dosis de Insulina

Cuando la glucosa
Horaria hasta descenso
de Glucosa a 50-70mg/hr. descienda a 250mg

Cambiar a Gluc 5%
Con 0.45%NACl +
Insulina
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Tratamiento

Potasio

Potasio < 3.3: Potasio >3.3 y <5.0

Potasio inicial >5.0:
Suspende Insulina. Dar 20-30 mEq / L
No dar potasio.
Dar 40 mEq/Hr De solución.
Monitorear K c/2hr
Hasta >3..3 mEq. Mantener K 4 a 5
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Tratamiento
Estimar Necesidades
para
Bicarbonato

pH < 6.9 pH 6.9 – 7.0 pH > 7.0

NaHCO3 (100 mmol) NaHCO3 (50 mmol)

No Usar
Diluir en 400cc de H2O. Diluir en 200cc de H2O. HCO3
Infundir 200ml/Hr Infundir 200ml/Hr

Repetir administración
De HCO3 cada 2hr
Hasta pH >7.0
Monitorear K sérico
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Tratamiento
 FOSFATO:
 El reemplazo de fosfato no ha tenido el
beneficio deseado en la CAD.
 Hipofosfatemia: depleta 2-3 difosfoglicerato.
Con decremento en la oxigenación tisular.
 Indicado para: evitar disfunción cardiaca,
debilidad muscular y depresión respiratoria.
 Incluye a pacientes con: disfunción cardiaca,
anemia, depresión respiratoria y niveles de
fosfato < 1.0 mg/dL.
 De requerirse: 20-30 mEq/L de fosfato de
potasio agregado al reemplazo de líquidos.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
 Criterios De Resolución De La Cetoacidosis
Diabética
 Glucosa < 200 mg/dl
 Bicarbonato sérico de 18mmol/L
 pH > 7.3
 Continuar con infusión de insulina al menos 7
horas después de la normoglucemia para
completar la resolución de la cetosis.
 Resuelta la cetosis, iniciar con insulina
intermedia y dos horas después suspender la
infusión de insulina rápida.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Complicaciones
 Hipoglucemia (la más común).
 Hipocaliemia.
 Hiperglucemia (inadecuada dosis de
insulina)
 Hipercloremia. Pasajera acidosis con
brecha aniónica elevada.
 Sobrecarga de líquidos.
 Edema cerebral. Principalmente en niños,
rara en jóvenes.
 Raros: hipoxemia y edema pulmonar no
cardiogénico. Tromboembolismo.
Dilatación gástrica aguda.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Comentarios
 No hay estudios prospectivos randomizados que
evalúen el sitio óptimo de cuidos del paciente con
CAD.
 La decisión se basa en indicadores pronósticos
clínicos y la disponibilidad de recursos del hospital.
 En CAD leve, en población pediátrica, el 94% tuvo
resolución de la acidosis metabólica dentro de las
3 horas al inicio de la terapia y egresados de
urgencias.
 En CAD moderada a severa requiere de
hospitalización, monitoreo cardiovascular,
laboratorio de 24horas y personal capacitado.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Comentarios
 Imperativo que la Unidad Médica cuente
con:
 Protocolo de Manejo de la CAD.
 Monitoreo glucémico.
 Personal capacitado.
 Laboratorio de urgencias.
 Indicaciones para el manejo en la UCI.
 Embarazo.
 Hipotensión refractaria a la rehidratación
inicial.
 Oliguria refractaria.
 Trastorno del sensorio.
 Sépsis.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Conclusiones
 Adecuada anamnesis y examen físico,
investigando las causas precipitantes.
 Considerar otras causas de acidosis metabólica.
 Terapia inicial: consiste en administrar líquidos
IV. Para una adecuada rehidratación.
 Utilizar insulina cuando se rehidrate y conozcan
los niveles de potasio.
 El monitoreo glucémico y electrolítico guían la
continuidad del tratamiento.
 Evitar sobrecarga de líquidos en pacientes con
enfermedad cardiaca o renal.
 Si el dolor abdominal no se resuelve con el
tratamiento inicial, considerar patología
intraabdominal.