CPRE – Colangiopancreatografia

retrograda endoscopica

Student : STEFAN
MIHAELA –CRISTINA

UMF “Carol Davila” Bucuresti

Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography - ERCP
 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
ERCP
DEF : asociere de tehnici endoscopice si radiologice care, prin
canularea papilei Vater , permite vizualizarea si tratarea diverselor
leziuni ale cailor biliare sau pancreatice

Tehnica : - inspectia endoscopica a stomacului si duodenului

- recoltarea de biopsii / material pt citologie
- cateterizare endoscopica a papilei Vater si injectarea directa a s.c.
- opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice
- manevre terapeutice

Scop diagnostic -1968

terapeutic -1973
Indicatii :

- litiaza de cai biliare sau pancreatice

- patologia obstructiva a CB,C.Pancreatice, papilei Vater
> benigna : calculi,stenoze postop.,material hidatic,Sdr Mirizzi

> maligna : carcinoame periampulare, neo de cap de pancreas,

neo de VB,tKlastkin

- leziuni iatrogene de CB sau pancreatice

- fistule biliare sau pancreatice
ERCP Contraindicatii :
- pancreatita acuta de origine cert alcoolica;
- suspiciune de stenoza biliara atunci cand nu se poate efectua
un drenaj eficient ( risc de colangita);

- pseudochist de pancreas ce se apreciaza ca nu poate fi drenat

(risc de infectie);

- hipersensibilitate la s.c. (CI relativa)

- boli cardio-vasculare severe, IMA recent;

- p. cu CI de manevre endoscopice / chirurgicale

Pregatirea interventiei :
- echipa multidisciplinara : endoscopie, radiologie, anestezie
- serviciu de radiologie / sala de operatie dotata cu aparat Rx mobil
- aparate de monitorizare cardio-respiratorie
- endoscop cu vedere laterala (duodenoscop) + sistem video
- instrumentar : - sonde de canulatie a papilei
- papilotoame
- sonde cu balonas/cosulet
- dilatatoare rigide/ pneumatice
- sisteme de montare a protezelor
- litotritoare (mecanic,electrohidraulic,laser)
INSTRUMENTAR
TEHNICA :
- anestezierea pacientului;
- pacientul in decubit lateral stang / ventral ;
- introducerea duodenoscopului pana la nivelul papilei Vater ;
- canularea orificiului papilar ;
- manevre diagnostice: canulare minima + injectare s.c.
Colangiografie retrograda ascendenta
- manevre terapeutice
Tehnica ERCP
Tehnica ERCP
Vizualizarea endoscopica a ampulei Vater

Trecerea endoscopului din poziţia „lungă” în cea „scurtă”

 Canularea orificiului papilar

Situatii ce ingreuneaza tehnica :

- stenoza (cicatriciala/tumorala) a orif. papilar
- diverticul duodenal juxtapapilar
- tumori periampulare
- calculi impactati in papila
- p. rezecati gastric cu montaj anasto.tip Billroth II
 Diverticul
Papila normala juxtapapilar

Calcul impactat
Tumori
in papila
ampulare
ERCP diagnostic :
- Litiaza biliara/pancreatica
-Ictere colestatice cu cai biliare dilatate
- Tumori de cai biliare
- Leziuni ale cailor biliare de cauza traumatica/iatrogena
- Disfunctie a sfincterului Oddi
- Pancreatita cronica
- Tumori pancreatice
 Vizualizarea arborelui biliar -
COLANGIOGRAFIA ASCENDENTA

Colangiocarcinom
hilar –St C.Hepatic
ERCP terapeutic :

- papilosfincterectomie

- extragere calculi biliari

- drenaj biliar endoscopic

- montarea de drenaje nazo-biliare

- montare de stenturi biliare/pancreatice

- dilatarea stenozelor biliare benigne/maligne

Extractia calculilor biliari :
Se poate face pre/ intra / post colecistectomie in concordanta cu patologia
pacientului

Tehnica : - canularea caii biliare si inj. s.c. ;

- papilosfincterectomie (L = D max al calculului);
- extractia calculului prin diverse metode :
> cu sonda cu balonas (Fogarty);
> cu sonda cu cosulet (baschet, Dormia);
> litotritie (mecanica / electrohidraulica)
 Extragerea calculilor cu sonda cu balonas (Fogarty)

Calculi mici, multiplii.

 Extragerea calculilor cu sonda cu cosulet (Dormia)

Calculi mai mari 8-10 mm

CB dilatata > D max sondei cu balon
Litotritie mecanica

Litotritor mecanic :
- sonda cu cosulet cu spire groase
- teaca metalica
- roata dintata cu cremaliera
(produce forta de strangere distal)
 Litotritie mecanica
Avantaje : - usor de realizat
- costuri relativ scazute
- previne impactarea calculilor
- poate fi efectuata in continuarea ERCP-ului diagnostic

Dezavantaje :
- necesita captarea calculului
- unii calculi duri pot ramane nefragmentati
- risc de lezare a caii biliare
- utilizarea 1/mm sonde cu cosulet pt fiecare pacient (cost )
 Litotritie mecanica esuata

Mother/Baby ERCP Disolutie chimica

- Laser
- EHL Chirurgie

Stentare CPTH

ESWL
(Litotritie extracorporeala prin unde de soc)
Disolutie chimica ESWL – Litotritia extra- Litotritie intraductala
corporeala cu unde de soc

-Se cauta in continuare un -Utilizeaza US pentru -Efectuata prin vizualizarea

solvent rapid eficient si fragmentarea calculilor directa a lumenului utilizand
accesibil un sistem endoscopic
-Aparate de ESWL sunt suplimentar (mother-baby
-Subst introdusa prin tub nazo- disponibile in multe centre scope)
biliar sau tub T (urologie)
-Procedeu complex ce necesita
-Monooctanoin-ul e singurul -Eficienta crescuta : rata de 2 endoscopisti
aprobat de FDA (eficienta obs fragmentare 80 -95 %
la 54% din pacienti) -Litotritia laser/
-Necesita sesiuni repetate de electrohidraulica sunt eficiente
-MTBE (metil-tert-butil eter) ESWL si ERCP in fragmentarea > 90 % din
solvent colesterolic bun, dar cu calculi
o eficienta scazuta si risc mare
de complicatii -EHL are riscuri mari de lezare
a cailor biliare
-Nu se mai utilizeaza
 Stentarea cailor biliare -ERCP

Def = introducerea unui tub (plastic/metalic) in interiorul caii biliare , pe cale

endoscopica , in vederea maririi lumenului unei cai stenozate si restabilirea
fluxului bilei -- prevenind staza si infectia.

Cauze de stenoza a cailor biliare:

>benigne : stenoze postop.,material hidatic, pancreatite,
colangita sclerozanta primara
> maligne : carcinoame periampulare, neo de cap de pancreas,
neo de VB, neo de CB (tumora Klastkin)
Complicatii:
- deplasarea stentului (6%);
- ocluzia stentului (25 %); Eficienta manevrei : 90%
- perforatie intestinala.

Pt a evalua functionalitatea stentului se cauta semne si simptome ce ar atesta

recidiva stenozei : modificari ale urinii si scaunelor, icter, prurit, cresterea
transaminazelor .
Sistem de stentare a cailor biliare
Montarea unui stent in VB
Stent metalic in CB
ERCP Complicatii : 8-11 %
Acute - hemoragia
- pancreatita acuta
- perforatia retroduodenala
- colangita acuta si colecistita
+ riscuri anestezice si riscuri det de utilizarea s.c.

Tardive- stenoza orificiului ext al coledocului

- recidiva litiazei
- poluarea bacteriana a cailor biliare
(angiocolita severa si septicemie)
CONCLUZII :
Manevra exploratorie complexa, invaziva, ce implica riscuri si care
necesita personal calificat – tinde sa devina o subspecialitate;

Cele mai frecvente aplicatii ale ERCP sunt dezobtructia cailor

biliare distale (extractia calculilor biliari) si restabilirea fluxului
biliar (drenare/stentare);

In caz de aport insuficient de informatii/ esec se apeleaza in

completare la PTC;

Rata complicatiilor ERCP 8-11% este relativ mare ( comparativ,

PTC ~5%),dar beneficiile sunt net superioare.
Va multumesc!