ENVENENAMIENTO OFIDICO

Se define como envenenamiento ofdico al cuadro clnico producido por la inoculacin de venenos de distintos gneros y especies de serpientes. Los venenos son secreciones salivales modificadas que tienen como funcin primaria la captura de presas para la alimentacin y en segundo lugar la defensa. Consisten en mezclas complejas de toxinas y enzimas que actan en conjunto al ser inyectadas produciendo distintas alteraciones en el organismo, que se traducen en los diferentes cuadros clnicos .

INTRODUCCION
      

El envenenamiento por serpientes es una urgencia mdica, Incidencia de 850 casos anuales (Programa Nacional de Ofidismo) >96% vboras del gnero Bothrops (yarar) 3% vboras del gnero Crotalus (cascabel) <1% vboras del gnero Micrurus (coral) Estos tres gneros son los nicos de importancia sanitaria en nuestro pas. Los venenos de cada gnero tienen propiedades biolgicas muy diferentes, produciendo manifestaciones txicas caractersticas que permiten identificar clnicamente tres sndromes correspondientes a: envenenamiento botrpico, envenenamiento crotlico y envenenamiento elapdico.

INTRODUCCION
  

  

Si bien se registran casos en todo el pas La mayoria provincias del Nordeste y Noroeste en la temporada de primavera- verano. Estn especialmente expuestos a las mordeduras de serpientes los nios, los trabajadores y las personas que realizan actividades recreativas en reas rurales y/o selvticas 65% de las notificaciones corresponden a envenenamientos en adolescentes(11 a 20 aos) Con predominio del sexo masculino, (mayor al 66%). En cuanto a la localizacin de la mordedura, ms del 70% de los casos ocurre en los miembros inferiores, por debajo de la rodilla.

OFIDIOS DE INTERES MEDICO EN ARGENTINA

  

  

Familia Viperidae (vipridos o vboras): La Familia Viperidae est presente en el pas con dos gneros: Crotalus (cascabel) y Bothrops (yarar) se identifican por tener dos orificios a cada lado de la cabeza por delante de los ojos y los orificios nasales ( fosetas loreales) y tambin por poseer pequeas escamas en el dorso ceflico La reproduccin es ovovivpara Su tipo de dentadura son solenoglifas Cuando van a atacar se enroscan en espiral, con los 2/3 posteriores replegados a manera de base firme. Consiguen as una posicin dinmica que les permite proyectar su cabeza rpidamente hacia su presa y volver a su posicin inicial.

Gnero Crotalus: Crotalus:(cascabel)



Se caracterizan por tener una estructura crnea en la punta de la cola conocida como crtalo o cascabel (vbora de cascabel) formado por una hilera de canutos achatados, huecos y articulados entre s, los que emiten un sonido crepitante caracterstico al golpear unos con otros a causa del movimiento vibratorio, que el ofidio imprime a su cola cuando se siente amenazado

vbora de cascabel
  

  

La nica especie que existe en nuestro pas es Crotalus durissus terrificus Medir ms de 1,50 m y pesar ms de 4 kg Tiene un color pardo claro con manchas romboidales de color marrn grisceo bordeadas de blanco, a veces amarillento, en la regin dorsal y laterodorsal El vientre es de color amarillo o blancuzco uniforme. Posee escaso dimorfismo sexual. Es capaz de atacar rpidamente desde una posicin enroscada, con la cabeza en el centro.

Gnero Bothrops:yarar
    

Tienen dimorfismo sexual muy marcado siendo la hembra de mayor tamao que los machos En nuestro pas se han encontrado siete especies de este Gnero, ms conocidas Bothrops alternatus (yarar grande, urut, vbora de la cruz o crucera). Bothrops neuwiedii (yarar chica, yarar overa, cabeza candado, yarara pintada). Bothrops ammodytoides (yarar ata).

Familia Elapidae (elpidos):

     

Estn representadas en el pas por el Gnero Micrurus Son serpientes muy venenosas pero poco agresivas y de hbitos cavcolas y subterrneos. Su denticin es de tipo proteroglifa Pocas veces superan el metro de longitud. Son de color rojo brillante (de all que se la conozca como serpiente o vbora de coral) con anillos blancos y negros. Estos anillos transversales son completos y estn dispuestos regularmente a lo largo de todo el cuerpo

    

Tienen una contextura fina y frgil. La cabeza es pequea, con ojos poco desarrollados, cuello poco evidente y cuerpo cilndrico. Las pupilas son redondas. Su reproduccin es ovpara. No es un ofidio agresivo, ante la presencia humana siempre trata de huir. Cuando es acosada, esconde la cabeza bajo su cuerpo, protegindose de un posible ataque, e intenta llamar la atencin del atacante sobre su cola que enrosca y levanta formando un rulo para as poder defenderse al tener la cabeza protegida y libre para morder. Muerde si es pisada o sujetada.

DIFERENCIAS ENTRE SERPIENTES VENENOSAS Y NO VENENOSAS

CUADROS CLINICOS Y DIAGNOSTICO a) ENVENENAMIENTO BOTROPICO (YARARA).

El veneno de las Bothrops produce un cuadro clnico con alteraciones locales y sistmicas compatible con un sndrome histotxico hemorrgico que puede conducir a la muerte.  Independientemente de la Bothrops causante del envenenamiento, el cuadro clnico es muy parecido, el tratamiento para todos es similar.  Accin del veneno:  histotxicos  hemotxicos  vasculotoxico  hipotensor

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Las caractersticas clnicas ms destacadas que produce son; DOLOR LOCAL ,INFLAMACIN Y EDEMA LOCAL INCOAGULABILIDAD SANGUNEA HIPOTENSION

El cuadro clnico sndrome histotxico hemorrgico que puede conducir a la muerte.  Manifestaciones locales: los signos locales comienzan inmediatamente tras la picadura/mordedura: inflamacin, dolor muy intenso, edema que no deja signo de Godet, equimosis, ampollas de contenido sero-hemtico y se observa la impronta de los dientes inoculadores del animal. Puede progresar a la necrosis en un porcentaje pequeo de casos, producindose una escara que al desprenderse deja una lcera que evoluciona de manera trpida. Las lesiones locales pueden ser de tal magnitud que dejen secuelas invalidantes.  Manifestaciones generales: los signos sistmicos tienen un perodo de latencia de aproximadamente 30 minutos y consisten en trastornos de la coagulacin sangunea hasta incoagulabilidad,que se traducen en alteraciones en el coagulograma (tiempo de coagulacin, tiempo de protrombina) con o sin hemorragia (gingivorragia, epistaxis, hematemesis, melena, hematuria, etc.) Pueden existir otras manifestaciones generales como: epigastralgia, nuseas, vmitos, taquicardia, hipotensin, que en muchas ocasiones son premonitorias de la evolucin al shock. El compromiso renal puede evidenciarse por oliguria u oligoanuria, alteraciones hidroelectrolticas y llevar a una insuficiencia renal aguda


Clasificacin del cuadro clnico



Leve: hay dolor con edema local mnimo , sin manifestaciones

hemorrgicas ni alteracin del tiempo de coagulacin.  Moderado: dolor y edema que afecta ms de un segmento anatmico, acompaado alteraciones hemorrgicas locales o sin alteracin del tiempo de coagulacin.
 

Grave: dolor intenso con edema extenso que puede comprometer todo el miembro acompaado . Independientemente del cuadro local existen manifestaciones sistmicas como incoagulabilidad sangunea,hipotensin arterial, oligoanuria, shock y hemorragias intensas.

Diagnstico


En la mayora de las oportunidades es fcil realizar el diagnstico de envenenamiento botrpico dado que clnicamente es bien diferenciable de otros envenenamientos por serpientes. El diagnstico se basa en el antecedente de la mordedura (de manera excepcional puede faltar este dato) asociado al cuadro clnico compatible y a la prolongacin del tiempo de coagulacin (TC).

ENVENENAMIENTO CROTLICO (CASCABEL)

   

Es un sndrome neurotxico, miotxico y coagulante, potencialmente letal, que se produce por la inoculacin del veneno de ofidios de la Familia Crotalidae Accin del veneno(tiene tres acciones principales): Neurotxica Miotxica: Coagulante:

Cuadro clnico
sndrome neurotxico, miotxico y coagulante.
  

- NO HAY DOLOR - NO PRODUCE INFLAMACIN NI DESTRUCCIN DE TEJIDOS LOCALES - VENENO NEUROTXICO

Clasificacin del cuadro clnico



Leve: escasa signo-sintomatologa neurotxica de aparicin tarda, sin mialgias ni alteracin del color de la orina, con o sin alteracin de la coagulacin sangunea. Moderado: presencia de signo-sintomatologa neurotxica de instalacin precoz, mialgias discretas,con o sin alteracin del color de la orina, con o sin alteracin de la coagulacin sangunea. Grave: neurotoxicidad evidente e importante, facies miastnica, debilidad muscular, mialgias generalizadas, orina oscura, oligoanuria hasta la instalacin de insuficiencia renal aguda, con o sin alteracin de la coagulacin sangunea

Diagnstico


El diagnstico se basa en el antecedente de la mordedura (de manera excepcional puede faltar este dato) asociado al cuadro clnico compatible y a las alteraciones de los exmenes de laboratorio, principalmente la presencia de mioglobinuria y el aumento de las enzimas indicadoras de dao muscular (creatininfosfoquinasa, CPK).

ENVENENAMIENTO ELAPIDICO (SERPIENTE DE CORAL)

El veneno tiene un accin predominantemente neurotxica  A nivel post-sinptico bloquea la unin de la acetilcolina (Ach) a los receptores colinrgicos nicotnicosen la placa neuromuscular (efecto clnico curare-smil).  A nivel pre-sinptico inhiben la liberacin de la acetilcolina (Ach) de las terminaciones nerviosas

Cuadro clnico
   

CARACTERSTICAS - NO HAY DOLOR - NO PRODUCE INFLAMACIN NI DESTRUCCIN DE TEJIDOS Veneno netamente neurotxico

  

 

sndrome neurotxico de aparicin precoz, dentro de la primera hora de ocurrida la mordedura. Se pueden presentar: Manifestaciones locales: son mnimas, con escaso dolor o sin l, leve edema, hipo o anestesia. Manifestaciones generales: se caracterizan por el compromiso neuromuscular, motor y sensitivo, que progresa desde el sitio de la mordedura con parlisis de los msculos faciales, faringolarngeos (crisis de sofocacin, sialorrea, disfagia), oculares (ptosis palpebral, facies miastnica, oftalmopleja, anisocoria), intercostales y diafragma. La parlisis de los msculos respiratorios puede llevar a la insuficiencia respiratoria y muerte. Hasta la fecha no se han descripto clnicamente alteraciones de la coagulacin, ni mioglobinuria El envenenamiento por Micrurus debe ser considerado siempre como potencialmente grave

Diagnstico


En la mayora de las oportunidades el diagnstico se facilita porque el accidentado refiere las caractersticas del animal agresor a lo que se asocia el cuadro clnico compatible. No existen exmenes complementarios que faciliten el diagnstico

TRATAMIENTO Las medidas de orden general para el correcto manejo de los envenenamientos ofdicos consisten en
a) MEDIDAS GENERALES  Retirar anillos, pulseras, cadenas, tobilleras y zapatos que puedan comprometer la circulacin sangunea.  Colocar un acceso venoso  Realizar asepsia del rea injuriada.  Profilaxis antitetnica.  Inmovilizar y elevar el miembro afectado.  Evitar la administracin de inyecciones innecesarias ya que existe el riesgo de hemorragias por defecto de coagulacin.  Vigilar la mecnica respiratoria, el estado hemodinmico, el equilibrio hidroelectroltico y la funcin renal.  Utilizar analgsicos si fuese necesario. Evitar la utilizacin de aspirina que podra favorecer las hemorragias.

c) TRATAMIENTO ESPECIFICO


Los antivenenos, son soluciones de fragmentos Fabde inmunoglobulinas o inmunoglobulinas purificadas, obtenidos a partir de suero de animales hiperinmunizados con dosis progresivas de veneno. El animal de mayor utilizacin en todo el mundo es el equino (que es el que se utiliza en toda Sudamrica) por su alta respuesta inmune y volumen plasmtico. El producto es valorado de acuerdo a la capacidad de neutralizar la accin letal de una cantidad determinada de veneno especfico, siendo esto probado en ratones. Cada lote lleva una indicacin del poder neutralizante del antiveneno expresado en miligramos de veneno que son neutralizados. (Porello este dato debe ser tomado en cuenta cuando se calculan las ampollas a administrar a cada paciente).

Su uso est indicado en todo paciente que presente un cuadro compatible con el envenenamiento,con o sin identificacin del ejemplar ofdico.  La administracin del antiveneno debe realizarse de manera precoz.  Existen dos presentaciones de antivenenos: lquido y liofilizado.  En el momento de administrar el antiveneno deben estar preparadas las medidas necesarias para el manejo de un probable shock anafilctico o reaccin anafilactoidea ya que se trata de una solucin de protenas heterlogas.  Los antivenenos slo deben administrarse en un hospital o centro mdico bajo estricta supervisin de un profesional.  1) Vas de administracin La va de administracin de eleccin es la endovenosa. Se puede optar por la va intramuscular.  2) Dosis recomendada La dosis depender de la caracterizacin por gravedad del cuadro clnico. Se recomienda la administracin del total de la dosis en una nica vez. Si luego de 12 horas de administrado el antiveneno no se observara mejora, ejemplo: si no se corrige el tiempo de coagulacin en el envenenamiento botrpico,puede repetirse la dosis del mismo.  La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. Los nios deben recibir igual dosis que los adultos  La dosis recomendada de antiveneno puede colocarse en un volumen de solucin dextrosada o  fisiolgica de 200-250 ml y pasarse primero por goteo lento, y ante la ausencia de reacciones adversas  en los primeros minutos, continuar pasando la dosis por goteo rpido.


GENERO Bothrops

CLINICA Leve Moderado grave Leve Moderado grave

Todos los casos son graves

Mg de veneno a neutralizar 100 mg 200 mg 200-400 mg

NAMP. 4 8 8/16

Crotlus

50 mg 100 mg 200 mg 10 amp

Micrurus

Acciones que deben evitarse

 

 

Usar torniquetes. Esta medida agrava el bloqueo vascular, favoreciendo el sndrome isqumico-edematoso y la necrosis. Realizar incisiones, amplias fasciotomas y cauterizaciones en el sitio de la mordedura, pues estas medidas destruyen tejidos y pueden limitar las funciones. Inyectar antiveneno en el sitio de la mordedura, pues aumenta el edema y con ello la isquemia. Administrar agentes inhibidores de la fibrinolisis ante la presencia de sndrome hemorragparo sugestivo de coagulacin intravascular diseminada (C.I.D.). Esta medida agrava la coagulopata, y provoca hemorragias intensas. Nota: tambin deben evitarse medidas de uso popular tales como: suministrar bebidas alcohlicas como estimulantes o para mitigar el dolor, la inyeccin o colocacin de sustancias como vinagre, alcohol, kerosene, etc. En la zona de la mordedura, realizar cortes en la herida para succionar veneno, etc.