Enfermedad arterial perifrica

Carlos Alfonso Castillo Barragn Residente de Cirugia de 2do ao

Qu es la enfermedad arterial perifrica?



Disminucin lenta y progresiva del aporte sanguneo a los grupos musculares de miembros inferiores con el ejercicio. El desarrollo de circulacin colateral permite que la clnica se manifieste cuando la obstruccin supera el 70% de la luz del vaso. La isquemia aguda se caracteriza por dolor intenso, palidez, frialdad cutnea, impotencia funcional y ausencia de pulsos distales y constituye una URGENCIA VITAL, La arterioesclerosis constituye la causa mas frecuente de isquemia crnica

Epidemiologia


La enfermedad arterial perifrica (EAP) afecta a un 151520% 20% de los sujetos mayores de 70 aos, si bien es probable que su prevalencia sea an mayor si analizamos a los sujetos asintomticos. asintomticos. La prueba diagnstica realizada en mayor medida para analizar a la poblacin asintomtica es el ndice tobillotobillobrazo (ITB). En sujetos sintomticos, el ITB < 0,9 tiene (ITB). una sensibilidad > 95% y una especificidad prxima al 95% 100% 100% en comparacin con la arteriografa. arteriografa.

un 25% con respecto a los controles. 25%

Adems, en los pacientes con enfermedad coronaria conocida, la presencia de EAP eleva el riesgo de muerte

Por todo esto es importante la bsqueda de la EAP incluso en pacientes asintomticos, para controlar precozmente los factores de riesgo y reducir la mortalidad. mortalidad.

Enfermedad arterial perifrica

Trastorno aterotrombotico que afecta a las arterias perifricas y que se relaciona con riego elevado de IM, ictus y muerte vascular (1-2) (1Principales factores de riesgo de EAP: Tabaquismo Diabetes Sexo Carga gentica Hiperlipidemia Hiperhomocisteinemia Hipertensin Edad> 55 aos ( ) > 65 aos ( ) Antecedentes de enfermedad cardiovascular
1. 2. HiattWR.JVascSurg.2002; 36:1.283-1.291. BelchJJet al.ArchInternMed2003; 163:884-892.

Prevalencia de la enfermedad arterial PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD perifrica

ARTERIAL PERIFERICA


16% de poblacin europea mayor de 55 aos. 27 millones de personas afectadas:  10.5 millones sintomticos  16.5 millones asintomticos

1. 2.

Heartdiseaseandstrokestatistics-2004 update. Dallas, TX. American HeartAssociation, 2003 HischAT, Criqui MH. Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial diseasedetectionandtreatment in primarycare. JAMA 2001; 286: 1317-24

Slo 1 de cada 10 pacientes con EAP presenta sntomas tpicos de claudicacin intermitente
1 de cada 5 personas de ms de 65 aos tiene EAP+

Slo 1 de cada 10 de estas, presenta sntomas tpicos de claudicacin intermitente * ITB < 0.9
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105

Fisiopatologia


En la gran mayora de las ocasiones, el proceso patolgico subyacente es la enfermedad arteriosclertica, y afecta preferentemente a la vascularizacin de las extremidades inferiores, por lo que nos referiremos a esta localizacin. localizacin.

Desde el punto de vista fisiopatolgico, la isquemia de los miembros inferiores puede clasificarse en 2: a) Funcional b) Crtica


FISIOPATOLOGIA


La isquemia funcional ocurre cuando el flujo sanguneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, manifestndose clnicamente como claudicacin intermitente. intermitente.

La isquemia crtica se produce cuando la reduccin del flujo sanguneo ocasiona un dficit de perfusin en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones trficas en la extremidad.

Diferenciar ambos conceptos es importante para establecer la indicacin teraputica y el pronstico de los pacientes con EAP. EAP.

DIAGNOSTICO


La sintomatologa de los pacientes con insuficiencia arterial de las extremidades provocada por arteriopata crnica se estratifica segn la clasificacin de LericheLericheFontaine. Fontaine. Esta clasificacin agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia arterial progresiva, en 4 estadios, y tiene valor pronstico, por lo que es muy til para la

indicacin de tratamiento.

TABLA 2. Clnica segn la zona de lesin arterial Zona de lesin Cuadro clnico  Aortoiliaca Claudicacin glteo-muslo-gemelar glteo-musloImpotencia en el varn (si hay afectacin bilateral): bilateral): sndrome de Leriche


Femoropopltea Claudicacin claudicacin plantar Infrapopltea Claudicacin plantar

gemelar

con/sin

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD Clasificacin de La Fontaine ARTERIAL PERIFERICA

Estadio Sntomas I II IIa IIb III IV
Asintomtico(Detectable por Asintomtico( ndice tobillo-brazo < 0,9) Claudicacin intermitente Mas de 150 metros Menos de 150 metros Dolor en reposo o nocturno Lesiones trficas, necrosis o gangrena

Grado III y/o IV Isquemia crtica. Amenaza de prdida de extremidad

La exploracin bsica del sistema arterial se basa en la valoracin de la presencia de pulsos, que en la extremidad inferior incluir la bsqueda en las arterias femoral, popltea, pedia y tibial posterior. posterior.

En caso de enfermedad oclusiva aortoiliaca, ser aortoiliaca, evidente una disminucin de todos los pulsos en la extremidad o una ausencia completa de stos

En el caso de una enfermedad femoropopltea, el pulso femoropopltea, femoral estar presente, pero estar ausente en las arterias poplteas y distales. distales. Tambin es importante la evaluacin de la temperatura, la coloracin y el trofismo del pie. pie. Por ltimo, no debe olvidarse la exploracin clnica de los miembros superiores y la auscultacin cervical por la gran prevalencia de lesiones carotdeas o de troncos supraarticos

Importancia de realizar un ITB



Identifica precozmente arteriopata perifrica Permite realizar recomendaciones para disminuir su progresin Mejora la estratificacin del riesgo Ante patologa = recomienda ANTIAGREGACIN Induce la bsqueda de enfermedad arterial en otros territorios

Cundo realizar un ITB?

Mayores de 70 aos Personas entre 50 y 69 aos + FRV (tabaco/diabetes/HTA) Cualquier edad + Sntomas y signos sugestivos de EAP Menores de 50 aos con riesgo cardiovascular medio Pacientes con enfermedad vascular en otro territorio

ACC/AHA 2005 guidelines. J AM Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1313

Limitaciones del ITB

Calcificaciones arteriales = difciles de comprimir Pacientes con estenosis proximal iliaca moderada Pacientes con estenosis grave pero con circulacin colateral Alteraciones congnitas de la arteria pdia ( 4-32%). Disminucin severa o ausencia de pulso en tibial posterior. Diferencias > 20 mmHg en PAS del mismo pie sugiere obstruccin arterial

ACC/AHA 2005 guidelines. J AM Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1313

Implicaciones de la deteccin de un ITB patolgico

Identifica precozmente la EAP inicio de tto Aclarar el origen vascular de ciertos sntomas atpicos Facilita identificacin de pacientes que requieren antiagregacin + tratamiento ms intensivos de otros factores de RCV ( HTA, DM) ITB = valor predictivo de enfermedad cardiovascular que el ECG ITB < 0,9 y antecedente de SCA complicaciones evolutivas

Multiplica por 2.5 el riesgo cardiovascular cada descenso de 0,1 en ITB aumento del 10% del RCV

ndice tobillo-brazo
Es la prueba objetiva ms eficiente y sencilla para documentar la existencia de la EAP en las extremidades inferiores

PAS mxima pierna derecha Derecho = -------------------------------------PAS mxima brazos

PAS mxima pierna izquierda Izquierdo = ------------------------------------PAS mxima brazos

Qu necesitamos?
1. 2. 3. Esfignomanmetro Doppler porttil con sonda de 7 MHz + Gel Tiempo:20-30 minutos/ paciente

ULTRASONOGRAFA DOPPLER

Mtodo no invasivo de eleccin  Fcil uso  Bajo costo Sensi 95% y Espec > 95% )  Aparatos porttiles  Consulta de atencin primaria


Tcnica
Paciente 10 minutos de reposo en decbito supino. BRAZO: Colocar el manguito en la parte superior del brazo Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo Colocar la sonda doppler sobre art. Braquial La PAS corresponde al momento de reanudacin del flujo PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales y seleccionar la mayor.

Tcnica
TOBILLO: Colocar el manguito en el tobillo. PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores Seleccionar la mayor de cada pierna. Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media

Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo El ITB ms bajo es el que estratifica el riesgo del paciente

Flujo en Arteria Pedia

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn extensor del 1 dedo

Flujo en Arteria Tibial posterior

Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

AJUSTAR NGULO DOPPLER

INTENTAR NGULO ENTRE 45-60

Ejemplo Medicin ITB:



BRAQUIAL Der: 120 mmHg PEDIA Der: 65 mmHg TIBIAL POST Der: 80 mmHg

ITB derecho 80 =066 120

 

ITB izquierdo


BRAQUIAL Izq: 115 mmHg

110

 

PEDIA Izq: 90 mmHg TIBIAL POST Izq: 110 mmHg

120

=091

Guas en ndice Tobillo-Brazo

ACC/AHA guidelines
Pacientes Asintomticos Los individuos asintomticos con EAP deberan ser identificados por la exploracin vascular fsica y el ITB (Clase I; Nivel B) Pacientes Sintomticos Los pacientes con los sntomas de claudicacin intermitente deberan someterse a una exploracin vascular fsica, incluyendo un ITB (Clase I; Nivel B) La herramienta ms costeefectiva para la deteccin de la EAP es el ITB

TASC II guidelines
. Recomendaciones para el empleo del ndice tobillo-brazo (ITB) como mtodo de deteccin de la arteriopata perifrica en el paciente individual. Debe determinarse el ITB en los siguientes casos: Todos los pacientes con sntomas con el ejercicio [B]. Todos los pacientes de entre 50 y 69 aos que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B]. Todos los pacientes de edad 70 aos, con independencia del estado de los factores de riesgo [B]. Todos los pacientes con una puntuacin de riesgo de Framingham de 10%-20% [C].

Pronstico de la EAP
-

60-80 % lesin coronaria significativa por angiografa. 6015-20 % estenosis significativa carotidea. 1528 % historia de IAM 30 % historia de angina 16 % antecedentes de ictus.

El riesgo de muerte de enfermedades cardiovasculares aumenta de 2.5 a 6.0 veces Mortalidad anual 4.3-4.9 % 4.325 % de los pacientes con isquemia crtica de una extremidad mueren en el primer ao. La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputacin puede llegar al 45 % al ao.
-

TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO

TRATAMIENTO MEDICO


El tratamiento mdico de los pacientes con arteriopata perifrica tiene un doble objetivo: objetivo: Mejorar la situacin funcional de la extremidad Prevenir los eventos secundarios a la distribucin polifocal de la enfermedad

1)

2)

Deben de eliminarse los factores de riesgo como primera indicacin teraputica. teraputica. Adems, se ha demostrado que la claudicacin intermitente puede mejorar mediante la instauracin de programas de ejercicio fsico supervisado. supervisado.

Los frmacos empleados en la EAP pueden dirigirse al tratamiento especfico de la claudicacin, en un intento de conseguir un aumento en el permetro de marcha, o a la prevencin secundaria de eventos cardiovasculares, consiguiendo as un mejor pronstico vital de estos pacientes. pacientes.

Prevencin secundaria de eventos cardiovasculares



cido acetilsaliclico. el uso de un tratamiento acetilsaliclico. antiagregante (fundamentalmente cido acetilsaliclico) acetilsaliclico) proporcion una reduccin del 23% en la variable final 23% combinada muerte cardiovascular, IAM o ictus.Se ha ictus. comprobado que la mejor dosis teraputica con el menor perfil de riesgo digestivo es la de 75-100 mg/da. 75mg/da.

Frmacos tienopiridnicos. El clopidogrel es un frmaco tienopiridnicos. antiagregante que ha demostrado ser ms potente que la aspirina en la reduccin de los eventos secundarios cardiovasculares. cardiovasculares. Estatinas. Estatinas. En el ensayo Heart Protection Study30 se Study30 compar el placebo con la simvastatina y se comprob que en el grupo de pacientes que recibieron placebo el mayor nmero de eventos secundarios mayores se produjo en el grupo de EAP. EAP.

    

Reduccin de eventos Aspirina frente a placebo 4,6% Clopidogrel frente a aspirina 4,8% Ramipril frente a placebo 4,4% Simvastatina frente a placebo 6,1%

Adaptada de Antithrombotic Trialists Collaboration26, Peters et al27, Topol et al28, CAPRIE Steering Committee29, The Heart Protection Study Collaborative Group30 yOstergren et al31.

Tratamiento especfico de la claudicacin intermitente



Pentoxifilina. Pentoxifilina. Fue el primer frmaco aprobado de manera especfica para la claudicacin intermitente su mecanismo de accin se basa fundamentalmente en aumentar la deformidad de los hemates, aunque tambin reduce la viscosidad sangunea, inhibe la agregacin plaquetaria y reduce los valores de fibringeno. fibringeno. En 2 metaanlisis se ha confirmado la discordancia de resultados y se ha concluido que el beneficio de la pentoxifilina en la claudicacin intermitente es realmente pequeo.

Cilostazol . Se trata de un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta las concentraciones de AMPc en el interior de plaquetas y clulas sanguneas, inhibiendo la agregacin plaquetaria. plaquetaria. En numerosos ensayos clnicos se ha demostrado el beneficio de este frmaco, ya que aumenta la distancia de claudicacin hasta un 100%. Pentoxifilina y cilostazol son actualmente los nicos 2 frmacos autorizados por la Food and Drug Administration especficamente para la claudicacin intermitente. intermitente.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicaciones de ciruga

La indicacin de tratamiento quirrgico (convencional o endovascular) endovascular) de la EAP depender sobre todo de la valoracin conjunta de dos aspectos fundamentales, como la situacin clnica del paciente y el territorio vascular que precisa reconstruccin

La indicacin ms clara de revascularizacin la constituye el paciente con estadios avanzados de isquemia (III y IV), debido al elevado riesgo de prdida de extremidad que conllevan estas situaciones. situaciones. Un grupo de expertos ha elaborado un documento de recomendaciones de tratamiento conocido como TASC (Inter(Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease)

En este documento se hacen mltiples recomendaciones sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial perifrica y se establecen 4 categoras (A, B, C y D) segn la morfologa y la extensin de la enfermedad. enfermedad.

 Clasificacin

de lesiones iliacas  (TASC II).

Lesiones A Estenosis unilateral o bilateral de la AIC Estenosis unilateral o bilateral 3 cm de la AIE  Lesiones B Estonosis 3 cm de la aorta infrarrenal Oclusin iliaca unilateral Estenosis nica o mltiple 3-10 cm que 3incluye la AIE y no la AFC Oclusin unilateral de la AIE que no afecta a la AFC ni hipogstrica  Lesiones C Oclusin de AIC bilateral Estenosis bilateral de la AIE 3-10 cm 3que afecta a AIE pero no a AFC Estenosis unilateral de la AIE que engloba la AFC Oclusin unilateral de la AIE que engloba la AFC o hipogstrica Oclusin unilateral severamente calcificada de la AIE  Lesiones D Oclusin de la aorta infrarrenal Enfermedad difusa de la aorta infrarrenal y ambas iliacas Estenosis difusa unilateral que afecta a AFC, AIE y AIC Oclusin unilateral de AIC y AIE Oclusin bilateral de AIE Estenosis iliaca en paciente con AAA que requiere tratamiento quirrgico no endovascular


Clasificacin de lesiones femoropoplteas (TASC II).

Lesiones tipo A Estenosis nica 10 cm de longitud Oclusin nica 5 cm de longitud



Lesiones tipo B Mltiples lesiones, cada una 5 cm Estenosis u oclusin nica 15 cm que no incluye la popltea infragenicular Lesiones nicas o mltiples en ausencia de continuidad con vasos tibiales para mejorar el flujo de entrada a un bypass distal Oclusin severamente calcificada 5 cm de longitud


Lesiones tipo C Mltiples lesiones 15 cm de longitud total Lesin recurrente que necesita tratamiento despus de 2 intervenciones endovasculares


Lesiones tipo D Oclusiones de la AFS o AFC > 20 cm que incluyen la popltea Oclusin crnica de la popltea que incluye la trifurcacin de los vasos distales


Podemos resumir que para las lesiones ms sencillas (categora A) se recomienda la ciruga endovascular, endovascular, y para las ms avanzadas (categora D), la ciruga abierta es el tratamiento de eleccin. eleccin. La indicacin en las otras categoras depender de la valoracin de las comorbilidades del paciente, las preferencias de ste una vez informado exhaustivamente, y de los resultados del equipo quirrgico. quirrgico.

BIBLIOGRAFIA


Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos, perifrica: clnicos y teraputicos. Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):969-82 teraputicos. Cardiol. 2007;60( 969ACC/AHA 2005 guidelines.J AM Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1313 1239HischAT, HischAT, Criqui MH. Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial Treatdiseasedetectionandtreatment in primarycare. JAMA 2001; 286: primarycare. 13171317-24