ESFAGO

PATOLOGA BENIGNA Y MALIGNA

No O. Flores Vizcarra
Mdico-Cirujano / Cirujano General CMP 17238 / RNE 7677

I. ENFERMEDADES BENIGNAS DEL ESFAGO:

1. DESORDENES DE LA MOTILIDAD ESOFGICA. a. Acalasia.
Es el desorden ms comn de la motilidad esofgica. Incidencia de 6 por 100,000 habitantes. Anormalidad motora primariamente del Esfnter Esofgico Inferior (EEI), caracterizada por una relajacin incompleta del mismo que produce una peristalsis alterada en el cuerpo esofgico. Su patogenia no est bien entendida, pero se postula que exista una degeneracin neurognica de etiologa infecciosa o idioptica. La degeneracin se presume que est en el nervio vago o los ganglios del plexo de Auerbach.

Los sntomas son una trada clsica: Disfagia para slidos y lquidos, Regurgitacin de comida indigestada y Prdida de peso. Con la progresin de la enfermedad pueden ocurrir complicaciones pulmonares secundarias a aspiracin crnica. Diagnstico: Radiolgico por Esfagografia Contrastada que muestra un esfago dilatado con imagen de pico de ave distalmente. El estrechamiento de la unin esfagogastrica siempre es subdiafragmtica a diferencia de la estenosis de la ERGE que siempre est en o por encima del diafragma. Tambin se puede ver comida retenida o un nivel hidroareo. La Manometra confirma el Dx. Falta de relajacin del EEI, aumento de la presin intraluminal y falta de peristalsis progresiva del cuerpo esofgico.

Tratamiento:

Dilataciones endoscpicas neumticas o hidrostticas (4% de perforacin y 65% de xito). Esfagomiotomia de Heller (1% de perforacin y 85% de xito) con parche de Dor Abierta o Laparoscpica. Csendes y asociados demostraron que la miotoma produjo una mayor reduccin de la presin del EEI. Inyeccin de toxina botulnica en pacientes con alto riesgo (beneficio por 6 meses).

b.

Espasmo Difuso del Esfago (EDE).

Desorden de hipermotilidad esofgica de origen desconocido. Clnicamente dolor intermitente retroesternal y/o disfagia. El dolor puede ser postprandial u ocurrir espontneamente, exacerbarse con el estrs o ingesta de lquidos helados, el paciente se encuentra ansioso y a veces no se puede diferenciar del dolor cardiaco. Diagnstico: Esfagografia con esfago en sacacorchos o tirabuzn, a veces presencia de divertculo. Manometra con imagen en cascanueces.

Tratamiento: Inicialmente mdico con Nitroglicerina sublingual o Bloqueadores de los canales de calcio. Dilataciones con bujas pueden causar alivio temporal de la disfagia y dolor. Esfagotomia Torcica Extensa Abierta o Laparoscpica.

c.

Esclerodermia o Esclerosis Sistmica Progresiva.

Desorden multisistmico de etiologa desconocida. Causa atrofia del msculo esofgico con reemplazo fibrtico. Progresivamente causa hipomotilidad de los 2/3 inferiores y el EEI se hace hipotnico. Lleva a la disfagia por vaciamiento lento y al RGE. Clnicamente los pacientes refieren necesidad de ingerir abundantes lquidos para forzar el avance de los alimentos. Radiogrficamente dilatacin del esfago con RGE. Manomtricamente aperistalsis y contracciones de baja amplitud. Tratamiento es principalmente mdico. En algunos casos seleccionados CAR parcial (Toupet) o reseccin esofgica tranhiatal con ascenso gstrico.

2.

DIVERTCULOS ESOFGICOS.

Son dilataciones esofgicas adquiridas. De acuerdo a mecanismo pueden ser de Pulsin o de Traccin. La presin intraluminal esofgica aumentada puede producir herniacin de la mucosa a travs de un defecto en el msculo dando origen a un divertculo por pulsin (falso). Los divertculos por traccin se producen cuando una inflamacin de los ndulos linfticos parabronquiales adyacentes arrastran toda la pared esofgica (verdaderos) hacia ellos a medida que sanan y se contraen. Ocurren a nivel cervical, medio y distal del esfago.

a.

Divertculo de Zenker (Cervical o Faringoesofgico):

El ms comn. Falso divertculo de pulsin relacionado a la incoordinacin del mecanismo de deglucin con contraccin farngea que ocurre despus del cierre cricofarngeo. Generalmente en la lnea media posterior del tringulo de Killian (entre la porcin tirofarngea oblicua del constrictor inferior y el msculo cricofarngeo ms horizontal). Sntomas: Regurgitacin de comida indigestada, halitosis, disfagia, ahogos, aspiracin. La severidad de los sntomas relacionados a la disfuncin del cricofarngeo ms que al tamao del divertculo. Diagnstico: Esofagograma que demuestra localizacin posterior. Tratamiento: Cricofaringomiotoma con Diverticulectoma o Divertculopexia.

b.

Divertculo Medioesofgico (Parabronquial):

Divertculo verdadero de traccin asociado a Enfermedad Granulomatosa Mediastinal (TBC, Histoplasmosis). Generalmente asintomticos. Slo se operan en los casos de Fstula trqueo o broncoesofgica.

c.

Divertculo Epifrnico:

De pulsin y falso que aparece en el esfago distal por encima del diafragma asociado a disturbios motores. A veces asintomtico, disfagia, regurgitacin y dolor torcico. Diagnstico: Esofagograma y Manometra. Tratamiento: Diverticulectoma + Esofagomiotoma por Toracotoma P-L Izquierda.

3. PERFORACIN ESOFGICA (PE).

Acarrea un alto riesgo de morbilidad y mortalidad por el retardo en el Dx y Tx. La falta de serosa hace que el esfago sea ms susceptible de romperse. Causas: La mayora son iatrognicas (EGD, SNG). Sndrome de Boerhaave: En 15% de pacientes, el vmito forzado puede producir ruptura espontnea por encima del cardias en el lado izquierdo. Otras: Cuerpos extraos, Trauma y Diseccin quirrgica.

Se necesita un alto ndice de sospecha para hacer un Dx precoz. Los sntomas o signos clsicos de dolor torcico, fiebre, enfisema subcutneo pueden no estar inicialmente. En las PPEE limitadas al mediastino el Crujido de Hamman se puede escuchar (crujido de aire sincrnico con los latidos cardiacos). La ruptura de la pleura puede dar Hidroneumotrax. Diagnstico: Esfagograma en 90% se puede ver extravasacin del contraste. Tratamiento: Primariamente quirrgico. Depende de la causa, del sitio de la PE y del intervalo entre el diagnstico y la intervencin.

PE Cervical:
Tiene mejor pronstico con sobrevida del 90%. Se realiza Drenaje cervical + Cierre de la PE (si fuera posible), AB e Hiperalimentacin..

PE Intratorcica (PEIT):
El pronstico depende del tiempo transcurrido desde el inicio de la PE y la ciruga, siendo directamente proporcional a la mortalidad. PEIT de Corta Evolucin:Toracotoma + Reparo primario + Drenaje. PEIT de Larga Evolucin (mediastinitis): Controversial; importante el control del foco sptico. Esofagostoma o Esofaguectoma + Drenaje.

Perforacin Intraabdominal:
Rafa + Fundoplicatura.

4. LESIONES CAUSTICAS DEL ESFAGO.

La ingesta de casticos puede llevar a lesiones esofgicas agudas o crnicas. La ingesta puede ser accidental o voluntaria. Los agentes cidos: Acido Clorhdrico, sulfrico y ntrico. Producen menos dao en el esfago debido a la resistencia el epitelio escamoso pero puede producir piloroespasmo con retencin gstrica del compuesto lo que produce una necrosis por coagulacin y a veces perforacin del estmago. Los agentes alcalinos: Hipoclorito de sodio. Producen un dao significativo por quemadura de espesor total y necrosis por licuefaccin.

Inicialmente importante conocer el agente ingerido y la intencionalidad de la ingesta. Tratar de recuperar el envase del compuesto y ver pH. Los sntomas de ronquera, estridor o disea sugieren edema larngeo siendo indicada la intubacin. Deben ser admitidos e iniciar corticoides y AB. Se debe determinar la profundidad y extensin de la lesin por va endoscpica despus de asegurar la va area. Cuando la Esofagoscopa est contraindicada, en 24 horas un Esfagograma.

Si no se sospecha obstruccin de la va area ni PE, la Esofagoscopa debe hacerse en las primeras 12 24 horas. Si no hay lesin despus de la boca, pasar al paciente al psiquiatra o psiclogo. Si se visualiza una quemadura profunda, no pasar ms all de esta el endoscopio y evaluar posteriormente con Esfagograma.

En las quemaduras superficiales se reinicia la VO con lquidos y se avanza progresivamente luego que el edema ha disminuido al cabo de varios das. En las quemaduras profundas se inicia Hiperalimentacin, AB y monitoreo de la PE o Estenosis. La mediastinitis por PE es mejor tratada con Esofaguectoma. Abdomen Agudo sugiere necrosis o perforacin gstrica para lo cual ser necesario una Gastrectoma Total (GET) con o sin Esofaguectoma dependiendo del agente. La Estenosis Esofgica (EE) es una complicacin comn. Pueden dilatarse por va antergrada o retrgrada. Bypass colnico (TICRE) para restablecer el trnsito intestinal.

5. ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE). 6. ESFAGO DE BARRETT.

7. HERNIA HIATAL.
Herniacin del estmago dentro de la cavidad torcica a travs del hiato esofgico diafragmtico. Diagnstico: Rx Trax y Pulmones con niveles hidroareos en el mediastino, posterior al corazn. Rx EED define el tipo de H.

Tipo I: H Deslizante.
La ms comn, ascenso del estmago y unin G-E. La fascia endoabdominal y membrana frenoesofgica (MFE) intactas. Pocos tienen sntomas de RGE pero los pacientes con ERGE pueden tener este tipo de H. Slo se trata si presentan ERGE.

Tipo II: H Paraesofgica

Ascenso del estmago paralelo al esfago a travs de un defecto en la MFE con la unin G-E en su posicin subdiafragmtica. Generalmente asintomticas. La complicacin ms frecuente es la Anemia por sangrado G-I oculto. El atrapamiento del estmago en el trax produce dolor postprandial, disfagia y regurgitacin. El estmago intratorcico se puede volvular apareciendo la Trada de Borchardt: Incapacidad para vomitar, Epigastralgia e Incapacidad para pasar la SNG. Se reparan quirrgicamente sin importar los sntomas. Reduccin de la H + Reseccin del saco + Cierre de Pilares + CAR + Gastropexia anterior y/o posterior.

Tipo III: H Combinada,

Simultneamente deslizante y paraesofgica, segunda en frecuencia. Siempre se operan.

Tipo IV: Cuando otro rgano abdominal se encuentra en el saco herniario.

Siempre se operan.

8. TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO.

Raros, < 1% de las neoplasias esofgicas. Leiomioma: Es el tipo ms comn. Provienen del msculo liso del 1/3 medio e inferior. Sntomas: Disfagia, nuseas, vmitos, dolor vago, sangrado ocasional. Diagnstico: Esfagograma. Esfagoscopia. Endosonografa. Tratamiento Quirrgico: Enucleacin del tumor de la capa muscular.

II. ENFERMEDADES MALIGNAS DEL ESFAGO:

INCIDENCIA Y ETIOLOGA:
El Carcinoma Esofgico corresponde al 1% de todos los tumores malignos. Localizacin geogrfica mayor en China, Japn, Irn cerca al mar Caspio, Rusia en los Bant de Sudfrica. Primariamente enfermedad de los hombres entre la 6 y 7 dcada con una relacin de 3:1 respecto a las mujeres. Ms comn en negros que en blancos. En los ltimos 20 aos se ha observado un fenmeno poco entendido con un aumento de Adenocarcinoma en hombres blancos; en 1975 de 16% para subir en 1990 a 50%.

Varios factores se han implicado: Factores dietarios: Nitrosaminas, Alcohol y Tabaco. Lesiones Premalignas: Acalasia, Quemaduras casticas, Divertculos esofgicos, Leucoplaquia, Esofagitis por radiacin, Sndrome de Paterson-Kelly (Plummer-Vinson), Mucosa gstrica ectpica y Esfago de Barrett. Con la excepcin de la Tilosis (Keratosis palmar y plantar familiar) no parece haber un factor gentico.

SNTOMAS Y DIAGNOSTICO:
El sntoma ms comn es la Disfagia. Esta es progresiva (slidos, blandos, lquidos). Tardamente Sialorrea. Con el crecimiento del tumor viene la prdida de peso, regurgitacin, neumonitis aspirativa. Odinofagia sugiere malignidad. En enfermedad avanzada puede haber dolor dorsal por compromiso vertebral, tos, sibilancias, hemoptisis, ahogos postprandiales por fstula trqueoesofagica y disfona o ronquera.

Diagnstico: Esfagografia donde se ver la imagen de manzana mordida o corazn de manzana. Esfagoscopia + Biopsia y Cepillado. Broncoscopa en lesiones del 1/3 superior y medio. TAC Torcico y Abdominal para Estadiaje Clnico. La Endosonografa Esofgica es la tcnica preoperatoria mejor para definir la profundidad de la invasin y el compromiso de ndulos regionales.

CLASIFICACIN: PATOLOGA Y ESTADIAJE. Carcinoma de Clulas Escamosas:

Es la forma ms comn de neoplasia maligna del esfago en 2/3 de
pacientes y ocurre en los 2/3 superiores del esfago torcico.

Adenocarcinoma:
Es la segunda forma con 1/3 de pacientes; ocurre en el 1/3 distal del
esfago torcico y puede aparecer denovo a partir de la metaplasia columnar del Esfago de Barrett o por un tumor del fondo del estmago que se extiende hacia el esfago distal. El resto de neoplasias estn constituidas por Sarcomas (Fibrosarcoma, Leiomiosarcoma, Rabdomiosarcoma) y Melanomas.

Sistema de Estadiaje TNM:

Estadiaje patolgico basado en la exploracin quirrgica y examen del esfago resecado y sus nodos linfticos asociados.

TRATAMIENTO:
Cerca del 20% con enfermedad temprana Estados I y II (hasta la muscular propia con o sin ndulos regionales y sin metstasis). Cerca del 80% con enfermedad avanzada con Estados III y IV (desde la adventicia con o sin N y M). Como la mayora se presenta con invasin local de estructuras adyacentes o metstasis a distancia, la curacin es casi imposible siendo el objetivo principal la paliacin para aliviar la disfagia.

Endoscopa paliativa: Tubos intraesofgicos. Coagulacin de tumores obstructivos con LASER Nd:Yag. RTx: El carcinoma a clulas escamosas es radiosensible y potencialmente curable, sobrevida en 5 aos de 6 10%. QTx:

Ciruga:
Ms rpido y permanente alivio a la disfagia y la mejor posibilidad de cura.

Skinner y DeMeester Resecciones en block (con amplios mrgenes de estmago y esfago) + Linfadenectoma radical + Diseccin mediastina. Mortalidad 5 10% y sobrevida en 2 aos < 33%.

Orringer Esfagectomia Transhiatal Menor mortalidad e igual sobrevida. Con Terapia Neoadyuvante (QTx + RTx Preoperatoria) 34% de sobrevida en 5 aos.

Summary Helicobacter pylori infection has been recognized as the most important pathogenetic principal of peptic ulcer disease, atrophic gastritis, gastric adenocarcinoma and MALT lymphoma. At the moment efforts are made to clarify it's role in functional dyspepsia, and gastro-esophageal reflux disease. The complex interactions between H. pylori infection and NSAIDs is another field of ongoing research. Diagnosis and eradication therapy are standardized. Established indications are peptic ulcer disease, low-grade gastric MALT lymphoma, early gastric cancer treated by mucosal resection and partial gastrectomy for gastric cancer. Atrophic gastritis, known to be a precancerous lesion, as well as first degree relatives of patients with gastric cancer is another widely accepted indication for eradication therapy. The recommended eradication regimens combine a proton pump inhibitor with clarithromycin and either amoxicillin or metronidazole - for a week.