MR3 CARLOS DANIEL VENTURA SEMINARIO HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU ESSALUD

RADIOLOGIA

ALTERACIONES DE LA CADERA

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ALTERACIONES DE LA CADERA
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES DISPLASIA DE MEYER EPIFISIS FEMORAL CAPITAL DESLIZADA DEFICIENCIA FOCAL DEL FEMUR PROXIMAL ANOMALIAS DE ORIENTACION
COXA VARA COXA VALGA

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ALTERACIONES DE LA CADERA

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Desarrollo
Cadera y acetbulo desarrollan a partir de cartlago mesenquimal 7 sem.: primeros indicios 11 sem.: estruct. cartilaginosas cabeza fmur, acetbulo desarrollan separadas CPO fmur desarrolla en de difisis, crece proximal y distal a lo largo del eje. RN, el fmur proximal contiene los trocnteres > y <, la cabeza femoral Osificacin del fmur proximal: 4-6m edad. Ncleo de osificacin: visibles en US 2-3m Centro osificacin de cabeza femoral se expande, se vuelve hemiesfrica, la placa de crecimiento (entre cabeza femoral y metfisis) a los Rx se ve radiolcida

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA Llamada LCC Nombre ms acertado : DDC Incluye: conjunto anomalas que representa el crecimiento anormal de elementos que conforman la articulacin cadera Comprende desde: inestabilidad neonatal a subluxacin, luxacin y displasia acetabular

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA FACTORES DE RIESGO

Mujeres: 5:1 1 embarazo y nia, aumentan probabilidades Presentacin plvica Nia y presentacin plvica, incidencia: 1/35 nacimientos Madre < 18 a o > 35 a peso > 4 kg Oligohidramnios Prematuridad Historia familiar DDC incrementa riesgo: 10% - 25% Existe asociacin entre DDC y otras anormalidades msculo esquelticas como PEVAC (pie equino varo aducto congnito) tortcolis congnita, metatarso aducto y calcneo valgo

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Diagnstico y presentacin clnica Vara de acuerdo a la edad del nio:
RN a 3m Prueba de Ortolani - Barlow De los 3 a 6 meses de edad Signo de Galeazzi: Paciente DCS: caderas y rodillas flexionadas (+) : una rodilla esta ms abajo que la otra Asimetra de pliegues de cara interna de muslos Paciente DCS: caderas y rodillas extendidas. (+) : pliegues del muslo son asimtricos Movimiento limitado (+): disminucin de abduccin de cadera displsica

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Diagnstico y presentacin clnica
6m a 12m Asimetra de pliegues de cara interna de muslos Movimiento limitado Acortamiento de la extremidad > 12m Signo de Trendelemburg-Duchenne Signo de Lloyd Roberts Acortamiento relativo de la extremidad afectada (+) nio de pie con extremidad afectada recta y la otra flexionada en rodilla Patrn de marcha Al caminar patrn claudicante. Bilateral: marcha de pato, ondulante Movimiento limitado (+): disminucin de abduccin de cadera displsica

Observando al paciente desde atrs, pdale que se mantenga sobre un pie y despus sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevar debido a contraccin de abductores en lado opuesto. Test de Trendelenburg (-) Si abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Test de Trendelenburg (+)

Signo de Galeazzi

Movimiento limitado
Signo de Galeazzi

Asimetra de pliegues de cara interna de muslos

Movimiento limitado

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EVALUACION RADIOLOGICA

RN
Rx Rx AP no es til para Dx Valora anomalas asociadas o congnitas Ecografa Mtodo esttico de Graf Mtodo dinmico de Harcke Traductor lineal de alta frecuencia Evala planos coronal y transverso Cadera en flexin y extensin til de la 2 semana a < 1ao

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ECOGRAFIA Ecografa en tiempo real ofrece imagen exacta de relaciones anatmicas, as como informacin valiosa relativa a la funcin. Permite examinar el centro de osificacin de la cadera, (identifica el ncleo osificado antes que Rx) Rx)

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EVALUACION RADIOLOGICA Ecografa Imagen coronal
Iliaco lnea recta Cabeza femoral descansa en cavidad acetabular sea Borde lateral acetbulo seo angulado Angulo alfa: Lnea por el borde del iliaco Lnea por el borde del techo acetabular seo Mayor o igual a 60 Angulo beta: Eje del iliaco y rodete cartilaginoso < 55

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Plano coronal Cumple 4 requisitos: Iliaco paralelo al transductor Promontorio seo del fondo acetabular ecognico Ligamento trirradiado Punta ecognica del labrum cartilaginoso en el mismo plano Plano axial Abordaje se obtiene girando el transductor 90

Se observa la cabeza femoral cartilaginosa (C), dentro del acetbulo (A)

Evaluacin en flexin,. Se observa la cabeza femoral (C), dentro del acetbulo (A)

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Esttico: en la cadera patolgica valoraremos 4 puntos: Techo cartilaginoso del acetbulo Labrum -orientacin y morfologa Evala ncleo de osificacin Posicin de epfisis y metfisis femoral. Dinmico: til en monitorizacin de caderas

US scans performed using a modified (Rosendahl) Grafs technique, based on the coronal standard section and measurements of the -angle, with the femoral head centred in the acetabulum. The -angle is a measure of acetabular depth: (a) normal, 60; (b) immature, 50 <60; (c) mild dysplasia 43 <50; (d) significant dysplasia (with or without changes of the labrum), <43. This technique also includes a separate assessment of hip stability

Longitudinal sonographic view of a dislocated infant hip. The femoral head (F) is not seated in the acetabulum, as it should be

3 4 6 8 7 5 2 1

a Correct order of the anatomical identification of infant hip sonographic image: 1, chondroosseous junction; 2, femoral Head; 3, synovial fold; 4, joint capsule; 5, acetabular labrum; 6, hyaline cartilage preformed acetabular roof; 7, bony part of acetabular roof; 8, bony rim: turning point from concavity to convexity. b Correct order of the anatomical identification of an infant hip sonographic image (see a)

a The bony roof is good; the bony rim is sharp; the cartilaginous roof covers the femoral head. b Description according to a: standard sectional plane; type I hip joint

a The bony roof is deficient; the bony rim is round; the cartilaginous roof covers the femoral head. Attention: The bony rim is described by its shape: sharp/round /flat. Topographically, the bony rim (marked by an arrow) is the point of transition from concavity to convexity (measurement point).

a The decentred femoral head presses the cartilaginous roof upwards . Most of the cartilage is pressed up; a small part is pressed down. The femoral head is in a secondary moulding. The echogenicity of the hyaline cartilage roof is the same as the echogenicity of the femoral head. b The bony roof is poor, the osseous rim is flat, and the cartilaginous roof is displaced up. There is no difference in the echogenicity of the cartilaginous acetabular roof compared with the cartilaginous femoral head: both structures are hyaline cartilage. Impression: type IIIa hip. 1, Acetabular labrum; 2, proximal perichondrium; 3, cranially displaced hyaline cartilaginous roof; 4, flat osseous rim

a Comparison between type III and type IV hip joints: in type III hip joints, the perichondrium is displaced upwards. In type IV hip joints, the echo from the perichondrium dips downwards, or runs horizontally to the bony roof; the cartilaginous roof is compressed between the femoral head and the bony roof and is pressed in the direction of the original acetabulum. The cartilaginous acetabular roof no longer covers the femoral head. b Sonographic image, according to a. 1, Dip of the perichondrium; 2, downwardly displaced cartilaginous roof; 3, fatty tissue fills the empty acetabular socket

El lbrum acetabular (L) est vuelto hacia fuera

Cadera subluxable o posicionalmente inestable. inestable. El lbrum, que es flexible, puede estar lbrum, ligeramente deformado Alteraciones anatmicas, aumento de la anteversin femoral, ligeras alteraciones en el reborde del cartlago acetabular con eversin inicial del lbrum. lbrum.

La cadera parcialmente luxable o subluxable Prdida de la esfericidad de la cabeza femoral Aumento de la anteversin femoral Inversin inicial e hipertrfica del lbrum fibrocartilaginoso y un acetbulo poco profundo. Esta cadera puede reducirse en flexin de forma relativamente sencilla

Cadera luxada Aparece aplanamiento acentuado de la cabeza femoral y del acetbulo con crecimiento hacia adentro e hipertrofia del labrum (la denominada formacin del limbus) limbus) que constituye un obstculo para la reduccin.

The more parameters used to make the diagnosis the more reliable it becomes. To use the alpha value only for diagnosis means degrading the ultrasound (alpha value) to the inaccuracy of an x-ray

Sonometer

Example demonstrating the difference between type IIc and type D hips: in hip joints with an alpha value in the type II range, the beta value determines whether the hip is classified as type IIc or type D. Separation angle = 77

CLASIFICACION ECOGRAFICA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE CADERA EN EL NIO

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EVALUACION RADIOLOGICA Lactante y nio Ecografa
Pierde sensibilidad a partir de los 11 meses

Rx
Rx AP es til para Dx Lnea de Hilgenreiner Lnea de Perkins Lnea de Shenton Lnea conecta porcin sea inferomedial y superolateral del techo acetabular Angulo acetabular

Assessment of developmental dysplasia of the hip on a plain film radiograph of the pelvis. The femoral head should be seen within the lower medial quadrant of the cross made by Hilgenreiner s line and Perkin s line.

1.- Indice Acetabular 2.- Migracin lateral; 3.- Migracin superior. 4.- Lnea de Shenton

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EVALUACION RADIOLOGICA Lactante y nio Rx Cabeza femoral luxada se desplaza superolateral Angulo acetabular aumentado: > 22 en > 1a y > 28 en Rn Arco de Shenton discontnuo

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TAC
Aporta datos que pasan desapercibidos en radiologa convencional:
Defectos en parte posterior del isquion en el acetbulo Tejido blando interpuesto Control de una reduccin abierta o cerrada.

Anteroposterior pelvic radiograph of a 2 year old who presented late with bilateral hip dislocations despite maternal concerns expressed from the first week of life. Hilgenrieners line (H) is drawn through both tri-radiate cartilages; Perkins line (P) is perpendicular to this and drawn through the most superolateral point of the ossified acetabulum. The ossific nucleus of the femoral head (when present) should be in the inferomedial quadrant formed by the intersection of these two lines; in the dysplastic or dislocated hip the ossific nucleus lies in the superolateral quadrant

AP view of an infant s pelvis shows lateral displacement of the right femoral neck and femoral head. The involved femoral head ossification center is slightly smaller than on the normal left side

A 31-year-old with congenital bilateral hip dislocation. There is pseudoacetabulum formation and coxa magna

Developmental dysplasia of the hip. Obvious displacement of the femoral head outside of the acetabulum. Note delayed ossification of the affected femoral head.

AP pelvic radiographs in 6 month old children. (a) The acetabular index (AI) is a measure of the acetabular inclination and dysplasia; (b) normal hip with large ossified femoral head and normal AI; (c) hip with high AIwith delayed acetabular ossification (note that the femoral head ossific nucleus is small); (d) hip with dysplasia with greatly abnormal AIand small femoral head ossific nucleus. In both (b) and (c) Shentons line is disrupted, implying the hip is subluxe

Preoperative anteroposterior pelvic radiograph showing a late presenting (age 2 years) left dislocated hip with considerable acetabular abnormality; (bottom) after open reduction of the joint, the iliac wing of the pelvis was broken (a pelvic osteotomy) and the fragments moved into position with better bony coverage of the femoral head. The osteotomy was held with two wires. The improved anatomy helps stabilise a reduced hip joint; movement promotes normal growth

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cobertura acetabular anmala de PCI Subluxacin de cadera por enfermedad neuromuscular Artritis sptica Fractura epifisiaria Coxa vara congnita Laxitud articular anormal

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA TRATAMIENTO Diagnostico y reduccin precoz dirigidos a restablecer desarrollo osteocondral normal de la cadera. No quirrgico
Doble paal Arns de Pavlik Tablilla de von Rosen Frula almohadilla de Frejka Yeso de Salter Traccin al cenit

Quirrgico
Osteotoma innominada de Salter Osteotoma circunacetabular de Pemberton Osteotoma de deslizamiento medio de Chiari

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVEPERTHES

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES CONCEPTO Afeccin de cadera que puede afectar a placa de crecimiento, se caracteriza por necrosis avascular del CPO de cabeza femoral de origen idioptico y que se presenta en fmur en crecimiento y por tanto en etapa juvenil de vida

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
Descrita en 1909 por A. Legg (Boston), J. Calv (Francia) y G. Perthes (Alemania) Necrosis avascular idioptica de la epfisis femoral proximal Etiologa desconocida Varones: 4:1 Raza blanca Bilateral, asimtrico Edad presentacin: 3 8a. Edad sea inferior a cronolgica Retraso notable de maduracin esqueltica T.I.: 20 -40 x 100000 NV x ao

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES Patogenia Consecuencia de isquemia local o infarto seo a nivel de EFP Desde el punto de vista vascular evoluciona en 4 fases:
Hiperemia Isquemia local Revascularizacin Remineralizacin

Desde el punto de vista seo se distinguen 4 etapas:

Necrosis Reabsorcin Reosificacin Remodelado

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES Patogenia 1fase incipiente o de sinovitis: Cambios patolgicos afectan a tejidos blandos
Membrana sinovial y cpsula tumefactos, edematosos e hipermicos Produce derrame articular dura entre 1y 3 semanas.

2 fase se produce:
Necrosis sea avascular de 1/2 anterior o todo CPO de la cabeza femoral Hueso y mdula sea se necrosan Se destruyen trabculas seas y constituye masa de partculas de hueso y mdula muertos El hueso sufre aplastamiento y colapso progresivo No hay regeneracin sea. 6 a 15 meses de la interrupcin vascular, dura entre varios meses y un ao.

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES Patogenia La tercera fase se caracteriza:
Fragmentacin y regeneracin de cabeza femoral Tejido conectivo, vascular y celular invade el hueso muerto El cual es reabsorbido y restituido por hueso inmaduro de formacin reciente. Se produce fragmentacin de secuestros seos y reparacin vascular. Dura entre uno y tres aos.

4 fase
Reparacin, crecimiento y reconstruccin, restablece la estructura sea normal. Hueso normal sustituye al hueso muerto Se produce remineralizacin de zona necrosada Evolucin favorable finalizar con la congruencia articular entre cabeza femoral y acetbulo, (depender de edad, grado de afectacin de cabeza femoral, tratamiento)

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES Estadio final residual: Ensanchamiento cuello femoral, cabeza femoral aplanada y ensanchada Crecimiento adaptativo de cavidad acetabular Articulacin de aspecto voluminoso, pudiendo alcanzar una buena congruencia articular. A veces la cabeza femoral aplanada y ensanchada protruye ms all del reborde acetabular, con incongruencia anatmica entre cabeza femoral y acetbulo, (en vida adulta generar cambios degenerativos y artrosis tarda)

RADIOLOGIA
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
Cuadro clnico
Sntomas:
comienzo insidioso dolor y/o claudicacin progresivo de varios meses de evolucin A veces debut brusco, puede estar ausente Distribucin sensitiva de inervacin capsular cadera (femoral, obturador y citico)

Signos:
cojera aumenta con ejercicio, empeora a lo largo del da y mejora con reposo Es clsica la presentacin en forma de cojera indolora. Talla baja

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
Diagnstico Diferencial
Congnitos Anomalas congnitas de las extremidades Desarrollo DDC Deslizamiento de la epfisis de la cabeza femoral Traumticas Fracturas luxaciones Inflamatorios artritis sptica Osteomielitis sinovitis transitoria artritis idioptica juvenil fiebre reumtica Neoplasias

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Estudio Radiolgico: estadios Inicial o Avascular Aumento de densidad de partes blandas periarticulares Ensanchamiento espacio cartilaginoso articular (derrame) Disminucin del tamao de epfisis femoral Osteoporosis metafisiaria Signo de Waldenstrom: aumento de distancia entre cabeza femoral y acetbulo Lnea radiolcida semilunar medial: signo de Caffey Colapso y Fragmentacin Cabeza femoral fragmentada Rx: reas mixtas de radioluscencias y radioopacidad reas de aumento de densidad reas quistiformes de desminirelizacin metfisis

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Estudio Radiolgico: estadios Reparativo o Reosificacin

Densidad sea comienza a recuperarse Cambios en forma de cabeza femoral: coxa magna, detencin crecimiento, contorno irregular

Remodelacin o Cicatrizacin
Alteraciones residuales de la forma Epfisis se osifica con hueso inmaduro Tamao y forma dependen de necrosis y Tx: normal a cabeza aplanada, cuello corto, coxa magna

Perthes disease. Note fragmentation of the femoral epiphysis and apparent widening of the joint space

Legg-Calv-Perthes disease Frontal view of the hips reveals fragmentation of the right capital femoral epiphysis

DETECCION TEMPRANA DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
TRATAMIENTO
Depende del estadio Abstencin Reposo en cama Con/sin traccin Frulas de descarga Frulas o yesos en abduccin-rotacin interna con apoyo Tratamiento quirrgico: osteotoma varizante desrotativa.

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SINOVITIS TRANSITORIA

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ALTERACIONES DE LA CADERA
SINOVITIS TRANSITORIA
Sinovitis txica o cadera irritable Es una artritis inflamatoria aguda Derrame asptico Etiologa desconocida. Nios: 2-3:1 Edad: 3 5 a Presentacin unilateral: derecha Causa ms frecuente de cojera aguda y dolor en nios <10 aos de edad

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ALTERACIONES DE LA CADERA
SINOVITIS TRANSITORIA Clnica:
Nio se despierta por la maana con cojera y rechazo a caminar Despus, puede mejorar, pero empeora al final del da Nio localiza dolor en parte anterior del muslo proximal EC: restriccin leve del movimiento de cadera, abduccin es la + afectada (20 40)

Diagnstico: por exclusin: LCP, infecciosa, trauma, DFP, AR, tumores US es la tcnica de imagen de eleccin en el diagnstico Tx: reposo en cama Evolucin: Normalmente se resuelve en 2 semanas RX de seguimiento es necesaria si sntomas regresan o no a resolver sinovitis transitoria recurrente es asociado con ELCP (2-3% de casos) Dx Diferencial: artritis sptica

RADIOLOGIA

EPIFISIS FEMORAL CAPITAL DESLIZADA

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ALTERACIONES DE LA CADERA
EPIFISIS FEMORAL CAPITAL DESLIZADA Anlogo de fractura de placa epifisiaria de Salter Harris tipo I Afecta placa de crecimiento proximal del fmur Etiologa desconocida: hormonal? Mayora idioptico Varones: 2,5:1 10 13 aos Afroamericanos Grupos socioeconmicos bajos Tienden a ser obesos relacionado con el perodo de rpido crecimiento durante la pubertad Mas frecuente en cadera izquierda Bilateral 20%

El SCFE tiene tres grados de severidad:

leve - aproximadamente 1/3 de cabeza femoral se desliza del hueso del muslo (Vea A) moderado - aproximadamente 1/3 a de cabeza femoral se desliza del hueso del muslo (Vea B) severo - ms de de cabeza femoral se desliza del hueso del muslo (Vea C)

RADIOLOGIA
ALTERACIONES DE LA CADERA
EPIFISIS FEMORAL CAPITAL DESLIZADA Clnica
Dolor de cadera y claudicacin

Evaluacin Radiolgica
Desplazamiento inicial posterior de epfisis Osteopenia de cabeza y cuello femoral Placa de crecimiento puede aparecer ampliada Proyeccin lateral puede ser diagnstica

Transaxial CT images of the right hip (A) show the head to be posteriorly rotated in the acetabulum, with the neck anteriorly subluxed and externally rotated on the head. Coronal (B) and sagittal (C) images show the infenor (B) and posterior (C) displacement of the head, with the neck nearly impinging on the lateral acetabular rim. The absence of healing or bridging bone is consistent with the apparently acute onset of symptoms. Careful questioning elicited a history of subtle left hip pain compatible with chronic SCFE on that side.

RADIOLOGIA

DEFICIENCIA FOCAL DEL FEMUR PROXIMAL

RADIOLOGIA
ALTERACIONES DE LA CADERA

DEFICIENCIA FOCAL DEL FEMUR PROXIMAL Oscila entre simple acortamiento y displasia menor a ausencia total fmur proximal Lactantes de extremidades inferiores cortas Bilaterales 15% Mltiples clasificaciones: Aitken, Torode y Gullespie, Pappas, etc

CLASIFICACION

CLASIFICACION

RADIOLOGIA

ANOMALIAS DE ORIENTACION COXA VARA COXA VALGA

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA
ANOMALIAS DE ORIENTACION COXA VARA
Angulo cervicodiafisiario menor de lo normal Fmur longitud normal Congnita , del desarrollo o adquirida Congnita:
defecto de osificacin encondral porcin interna cuello femoral

Congnita unilateral
Cojera, Trendelenburg (+), abduccin limitada, moderad diferencia de longitud pierna

Del desarrollo: DDC Adquirida

Tumores, trauma,

RADIOLOGIA

ANOMALIAS DE ORIENTACION COXA VALGA

Angulo cervicodiafisiario mayor de lo normal Ausencia de fuerzas musculares o gravitacionales compensadas sobre el hueso Parlisis cerebral, mielodisplasia, poliomielitis