TRAUMATISMOS TORCICOS

Dr. Walter Calle Mendoza

Ciruga de Trax y Cardiovascular Hospital Mara Auxiliadora

TRAUMATISMOS TORACICOS

TRAUMATISMOS TORACICOS

TRAUMATISMO TORCICO
LESIONES RAPIDAMENTE LETALES Producen la muerte en el instante o pocos minutos despus. 1. Obstruccin de la va area 2. Neumotrax a tensin. 3. Neumotrax abierto. 4. Hemotrax masivo. 5. Trax inestable. 6. Taponamiento cardaco.

TRAUMATISMO TORCICO
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES El 50% fallece en pocas horas o en el curso de pocos das por sepsis o falla orgnica mltiple. 1. Contusin pulmonar. 2. Ruptura artica. 3. Ruptura traqueo bronquial. 4. Ruptura de esfago. 5. Ruptura diafragmtica. 6. Contusin miocrdica.

TRAUMATISMO TORCICO
Lesiones torcicas graves :
1. Enfisema subcutneo 2. Neumotrax 3. Hemotrax 4. Fracturas costales 5. Lesiones de tejidos blandos

TRAUMATISMO TORCICO
TRAUMATISMO TORACICO ABIERTO Cuando la pleura parietal sufre lesin, sea por objeto (arma blanca, arma de fuego, etc.),o por efecto de la fuerza contundente. TRAUMATISMO TORACICO CERRADO Cuando se lesionan estructuras seas y/o rganos del trax sin compromiso de continuidad de la pleura parietal.

TRAUMATISMO TORCICO
TRAUMATISMO TORCICO PENETRANTE Cuando el objeto que lesiona la pared torcica penetra a cavidad pleural, formando un solo orificio TRAUMATISMO TORCICO PERFORANTE Cuando el objeto que lesiona la cavidad pleural tiene orificio de entrada y orificio de salida.

TRAUMATISMO TORCICO
TRAUMA CERRADO
Hay fracturas costales mltiples (excepto en nios). Puede haber hemo o neumotrax tardo. El trauma de la va area superior se manifiesta como estenosis. El trauma de la aorta torcica puede tener manifestacin tarda. El trauma del diafragma produce estallido del mismo y herniacin.

TRAUMA PENETRANTE
Puede no haber fracturas costales. El hemo y/o neumotrax es inmediato. El trauma de la va area cursa con gran escape de aire. El trauma de grandes vasos y corazn es exanguinante. Los traumas del diafragma son pequeos defectos que producen herniacin tarda.

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA TORCICO

1. ABC de reanimacin :
- Asegurar permeabilidad de la va area. - Mantener ventilacin suficiente para la adecuada oxigenacin y eliminacin del CO2. - Canalizar dos venas con catteres 16G para adecuada reposicin de volumen. - La prdida de sangre debe ser cuantificada y debidamente reemplazada.

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA TORCICO

2. Examen clnico :
- Presin arterial, frecuencia y ritmo cardaco. - Evidencia de dificultad respiratoria. - Ruidos pulmonares asimtricos. - Venas cervicales distendidas o colapsadas. - Heridas de la pared torcica ,toracoabdominal o del cuello. - Orificio(s) de entrada y orificio(s) de salida en HPPAF. - Dolor a la palpacin de pared torcica. - Disminucin en el movimiento de la pared torcica. - Movimiento paradjico de la pared torcica. - Enfisema subcutneo. - Hematoma cervical. - Pulsos carotdeos y braquiales disminuidos.

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA TORCICO

3. Exmenes auxiliares :
- Hemoglobina/hematocrito. - Gasometra arterial seriada. - Pruebas para transfusin de sangre. - Rx de trax ( en cuanto se pueda movilizar al paciente o con equipo porttil ). - Electrocardiograma : 25 38% de los pacientes presentan alteraciones.

TRAUMATISMO TORCICO
TRATAMIENTO
1. CONSERVADOR : El 85 al 90% de los casos son resueltos con drenaje pleural. 2. QUIRURGICO : - El 10 al 15% requieren de toracotoma de urgencia.

TRAUMATISMO TORCICO
INDICACIONES QUIRURGICAS
Pacientes con severo deterioro cardiovascular post-traumtico. Pacientes en paro cardaco reciente asociado a trauma penetrante. Pacientes con hipotensin progresiva y persistente a pesar de adecuado reemplazo de volumen circulatorio y estricto control de la va area.

Evidencia de taponamiento cardaco en trauma penetrante. Pacientes con grandes defectos de la pared torcica. Escape de aire masivo por lesin parenquimatosa. Lesin traqueobronquial demostrada. Lesin esofgica demostrada. Hemorragia constante a travs del drenaje pleural.

TRAUMATISMO TORCICO
INDICACIONES QUIRURGICAS
Indicaciones tardas :
Hemotrax coagulado. Hernia diafragmtica. Lesiones intracardacas. Pseudoaneurismas post-traumticos. Lesin del conducto torcico. Empiema. Hematoma intrapulmonar infectado. Fstula arterio-venosa posttraumtica.

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LAS EMERGENCIAS DE LOS TRAUMATISMOS TORACICOS

Admisin por seleccin prioritaria Permeabilizar la va respiratoria Reanimacin

Signos vitales inestables Estado crtico Canalizar vena Sol. Ringer Valrese Signos vitales estables

Hemotrax Masivo Drenaje torcico y volemia Neumotrax a tensin Drenaje torcico Neumotrax abierto Cirrese Trax inestable grave Intbese y ventlese Taponamiento cardaco Pericardiocentesis Obstruccin de las vas areas Superiores Cricotiroidotoma o Traqueostoma Lesiones concomitantes graves
Moribundo muerte inminente Inestable Se deteriora

Valoracin ulterior Bsquese problemas urgente

Responde Mejora

Toracotoma en el servicio de urgencias Taponamiento Contrlese la hemorragia

Quirfano

Valoracin ulterior Bsquense los problemas urgentes

TRAUMATISMOS DE LA PARED TORCICA

Signos y sntomas :
Dolor torcico severo. Limitacin para los movimientos respiratorios. Cambios en la pared del trax : equimosis, movimiento paradjico. Enfisema subcutneo. Crepitacin sea. Dolor abdominal referido.

TRAUMATISMOS DE LA PARED TORCICA

ANATOMIA

TRAUMATISMOS DE LA PARED TORCICA

FRACTURAS COSTALES:
Fractura costal simple : nica o mltiple. Fractura de primera costilla : 3-9% (compromiso severo de trauma torcico) Fractura de esternn. Trax inestable.

TRAUMATISMOS DE LA PARED TORCICA

FRACTURAS COSTALES:
DIAGNOSTICO :
Palpacin y auscultacin : crujido seo Rx de trax.

FRACTURAS COSTALES
TRATAMIENTO : Manejo del dolor. Terapia con oxgeno. Fisioterapia. En fracturas mltiples : venda elstica adhesiva

TRAX INESTABLE
Es una lesin que condiciona que un segmento de la pared torcica pierda su continuidad con el resto (volet), debido a fracturas costales mltiples ms de 2 costillas con fracturas en 2 trazosocasionando movimientos respiratorios paradjicos, alterando de esta manera la funcin pulmonar. Se asocian con frecuencia a : contusin pulmonar, hemo y/o neumotrax.

ANATOMIA
Esternn Costillas Cartlagos costales Vrtebras Discos intervertebrales Msculos
TORAX INESTABLE

TRAX INESTABLE
Fx de 2 o ms costillas consecutivas de doble trazo. Segmento flotante libre Altera estabilidad Movimiento paradojico

TORAX INESTABLE

TRAX INESTABLE
FISIOPATOLOGIA
Contusin Pulmonar 50 % Fx costales Ruptura alvolos y vasos Hemorragia Edema Permeabilidad aumentada Difusin disminuida

TRAX INESTABLE
LEVE
Movimiento paradjico leve. Volet < 100 cm2. No compromiso ventilatorio. PaO2 normal o levemente disminuido. PaCO2 normal o inicialmente disminuido.

TRATAMIENTO
Medidas generales. Tratamiento analgsico. T-to de las fr-x costales. Facilitar movilizacin de secreciones. O2 humidificado de acuerdo a AGA.

TRAX INESTABLE
MODERADO
Movimiento paradjico moderado. Volet de 100 a 200 cm2. Compromiso ventilatorio. PaO2 < 60 mmHg. PCO2 elevado.

TRATAMIENTO
Medidas generales y Tto. de la contusin pulmonar. Analgesia efectiva : EV, bloqueo intercostal, peridural. Intubacin traqueal para eliminacin de secreciones. Traqueostoma en pacientes con EPOC. Ventilacin mecnica.

TRAX INESTABLE
SEVERO
Mal estado general. Movimiento paradjico severo. Volet > 200 cm2. Gran compromiso ventilatorio. PO2 < 50 mmHg. PCO2 muy elevado.

TRATAMIENTO
Medidas generales y tto. de la contusin pulmonar. Analgesia efectiva. Intubacin traqueal y ventilacin mecnica volumtrica. Traqueostoma en pacientes con EPOC. Osteosntesis quirrgica de focos de fractura.

TRAX INESTABLE

TRAUMATISMOS DEL PARENQUIMA PULMONAR

CONTUSIN PULMONAR
Es la ms frecuente. Hay ocupacin del espacio areo por sangre (Intraalveolar e intersticial). No hay laceracin pulmonar. Puede progresar a insuficiencia respiratoria. Es responsable del 25% de las muertes por traumatismo torcico en los accidentes de trnsito.

TRAUMATISMOS DEL PARENQUIMA PULMONAR

CONTUSIN PULMONAR
Flujo sanguneo del pulmn alterado. Resistencia vascular alterada. Flujo incrementado en el pulmn no daado. Presin capilar aumentada con filtracin de lquidos al intersticio y los alvolos. La administracin de grandes volmenes de fluidos alteran la presin osmtica.

TRAUMATISMOS DEL PARENQUIMA PULMONAR

CONTUSIN PULMONAR LEVE Dolor torcico leve, tos, esputo hemoptoico. Taquipnea, taquicardia, rales. PO2 levemente disminuida. PCO2 levemente disminuida. TRATAMIENTO Succin traqueal y nebulizaciones. Analgesia. Oxigenoterapia segn PO2. Fluidos EV con cautela (sol. coloides). Remisin en 72 a 96 h. Sobrevida 100%

TRAUMATISMOS DEL PARENQUIMA PULMONAR

CONTUSIN PULMONAR MODERADA Sntomas anteriores. Taquicardia, Taquipnea. Mucus y sangre traqueobronquial. Rx. reas infiltrativas. Compromiso bilateral. PO2 < 70 mmHg. PCO2 disminuida. Gradiente alvolo-capilar > 450 mmHg.

TRATAMIENTO
Limitar uso de cristaloides (50ml/h). Uso de sangre fresca o paquete globular. Uso de broncodilatadores. Ventilacin mecnica. Metilprednisolona 30mg./Kg. Albmina segn necesidad. Resolucin en 10 a 14 das. Mortalidad 15%.

TRAUMATISMOS DEL PARENQUIMA PULMONAR

CONTUSIN PULMONAR SEVERA Signos tempranos de insuficiencia respiratoria. Constante produccin de moco y sangre. Opacidad completa de ambos campos pulmonares. PO2 < 50 mmHg. Marcado incremento del gradiente alvolo-capilar.

TRATAMIENTO La muerte ocurre en 72 a 96 h. La oxigenacin extracorprea puede ser beneficiosa.

CONTUSIN PULMONAR

Contusin Pulmonar

TRAUMATISMOS DEL PARENQUIMA PULMONAR

HEMATOMA PULMONAR
Acumulacin de sangre en un espacio creado por la alteracin del parnquima. Rx.: Imagen de forma esfrica. Hay dolor torcico, hemoptisis, disnea y fiebre. Se reabsorbe en tres semanas espontneamente. Uso de antibiticos contradictorios. No requieren de tratamiento quirrgico.

Hematoma Pulmonar

Hematoma Pulmonar

LACERACIN PULMONAR
Es menos frecuente. Es producida por el extremo de una costilla fracturada, generalmente. Hemoptisis importante. Rx.: Hemoneumotrax. Tto.: conservador o quirrgico de acuerdo a severidad.

Hemotrax
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural por rotura de vasos (arterias o venas) de cualquiera de las dos capas pleurales 25-30% de todos los TT

Clnica
Dolor torcico de tipo pleurtico. gran volumen: disnea con posible evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda. disminucin MV con matidez a la percusin La radiografa de trax muestra una imagen de derrame pleural

hemotrax

Derrame pequeo < 300 cc. reposo y ver la evolucin clnicoradiolgica Derrames grandes >500 ml.: drenaje y dejar tubo torcico Derrames de gran volumen: ms 1500 ml. y/o despus de evacuados producen ms de 100 ml./h por 2 horas consecutivas:

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Hemotrax

Hemotrax masivo

Neumotrax
Presencia de aire en cavidad pleural

Normal

Neumotrax

NEUMOTRAX

TUBO DRENAJE PLEURAL

INDICADO EN NEUMOTRAX SECUNDARIO NEUMOTRAX > DEL 20% DISNEA SEVERA DOLOR TORACICO HIPOXEMIA VENTILACIN MECANICA

NEUMOTRAX TRAUMATICO
IATROGENICO BAROTRAUMA TRAUMA DE TORAX
PENETRANTE NO PENETRANTE

NEUMOTRAX A TENSIN
ESCAPE UNIDIRECCIONAL DIFICULTAD RESPIRATORIA HIPOTENSION TAQUICARDIA DESVIACION DE LA TRAQUEA AUSENCIA DE RUIDOS INGURGITACION YUGULAR CIANOSIS

Neumotrax a tensin

Neumotrax abierto

 VIDEO TORACOSCOPIA

Neumotrax hemotrax retenido

 DECORTICACIN PULMONAR

hemotrax retenido