Sie sind auf Seite 1von 26

HIPOGLICEMIA NEONATAL

R3 RODOLFO VALVERDE BERNALES

DEFINICIN


Se ha definido como glucosa menor de 40 mg/dl. en las primeras 72 horas y menor de 45 mg/dl (2,5 mmol/L) despus de 72 horas en RNT-RNPT Algunos consideran que para todos los grupos de edad el lmite inferior aceptable es de 47 mg/dl (2,6 mmol/L).
1 mmol=18mg de glucosa

GENERALIDADES
  

RN con signos clnicos anormales: < 40 mg/dl. NN con Hiperinsulinismo: < 63.05 mg/dl. NN en riesgo asintomticos: < 36.03 mg/dl al menos en 2 mediciones consecutivas.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: de 5% a 7% en RNAT y de 3,2 % a 14,7 % en RNPT.  Incidencia general de hipoglicemia transitoria en RNT es de 0.5-4%  8% en RN GEG  20% en hijos de madre diabtica..  15% en prematuros RCIU.


Homeostasis de los H.C. en el feto


 1 mitad

del embarazo: Anabolismo materno. Insulina, depsitos.  2 mitad de embarazo: Crecimiento, demandas del feto.
Factores anti insulnicos
Lactgeno placentario, progesterona, estrgeno, sistemas de degradacin de la insulina

disp de nutrientes para el feto.

Glucogenolisis Glucognesis

Homeostasis de los Hidratos de Carbono en el feto


y El feto

constante estado anablico, provisto en forma continua de glucosa y otras fuentes de energa de la circulacin materna. La glucosa, aminocidos y cidos grasos libres se transfieren a travs de la placenta por transporte activo y pasivo.

y Al acercarse al nacimiento se almacena glucgeno en el

hgado, miocardio y grasa parda permitir al feto enfrentar adecuadamente el periodo postnatal inmediato. y Durante en 3er. trimestre las reservas de glucgeno aumentan 10 veces.

Homeostasis de hidratos de carbono en el RN




Trabajo de parto hormonas para adaptacin al ayuno glucogenlisis y gluconeognesis

Al nacer la glicemia est en un rango de 80 a 105 mg% (60 al 70% de la materna), desciende a las 2 horas de vida a valores de 40 a 60 mg%. A los 2 a 3 das sube a valores de 70 a 80 mg%.  En el RN muchos de los componentes de estos sistemas de adaptacin al ayuno no se han desarrollado completamente:


-La gluconeognesis ocurre cuando han transcurrido 4 a 6 h dv. -La capacidad heptica para producir cuerpos cetnicos madura a las 12 a 24 horas luego del nacimiento. -En los RNT la cantidad de glucgeno heptico es suficiente slo para 10 horas.

Metabolismo Normal de la Glucosa

Parto: * Mecanismo Adrenergico: Glucagon Plasmtico Niveles de insulina plasmtica

Favorece: Liplisis Glucogenolisis cetogenesis

Periodo Neonatal: Glucagon: activacin glucgenolisis Neoglucogenesis por activacin epinefrina Liplisis

Evolucin de la Glicemia en RN
Al nacimiento:
- Vena umbilical: 60 80 % de la glicemia materna - 2 primeras horas de nacido - 4 a 6 horas se estabiliza 50 60 mg/dl - Hgado libera glucosa a un tenor : 4 6 mg/kg/min - Consumo basal de glucosa en RN: 5-6 mg/kg/min

FISIOPATOLOGA
GLUCOSA EN LA ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA Tras la interrupcin de la circulacin placentaria al nacer, se produce una disminucin de los valores de glucemia, que alcanza los valores ms bajos a las 1-2 horas de vida ( en el RNT, este fenmeno se autolimita) Mecanismos principales para le Usando sus reservas de glucgeno. aporte de glucosa, en el RNT: Gluconeognesis a partir de AA
Escaso depsito de glucgeno Sistemas enzimticos: inmaduros Escaso tejido adiposo

El RNPT:

ETIOLOGA
1. UTILIZACIN EXCESIVA
Hiperinsulinismo
Hijo de madre diabtica Eritroblastosis Hiperfuncin de clulas beta Sindrome de Beckwith-Widemann

Gasto calrico acelerado: Sepsis, asfixia perinatal Metabolismo energtico anaerbico Injuria cerebral aguda (hipermetabolismo cerebral) : 5 mg/min/100g de masa enceflica
HIPOGLICEMIA GLUTAMATO

EECC

LESIN NEURONAL

Errores innatos del metabolismo

Galactosemia Glucogenosis

2. PRODUCCIN INSUFICIENTE
DISMINUCIN DE DEPSITOS DE GLUCGENO DISMINUCIN DE PRODUCCIN DE GLUCOSA ENDGENA
 Prematuridad  RCIU  SDR  PEG  Hijos de madre diabtica

Grupos de riesgo de hipoglucemia


GRUPO DE RIESGO
- Pretrmino (< 37 s) - Retraso crecimiento intrauterino

MECANISMOS
- Bajos depsitos glucgeno - Restriccin de lquidos / energa - Inmadurez de resp. hormonal y enzim. - Dificultades en la alimentacin

ACTITUD CLNICA
- Alimentacin precoz, frecuente y adecuada - Glucosa IV si necesaria - Glucagn IM/IV - Alimentacin precoz, frecuente y adecuada. - Adecuado aporte de energa - Glucosa IV si necesaria - Diazxido - Diazxido - Somastostina - Pancreatectomia - Reseccin adenoma - Adecuado aporte de energa - Alimentacin precoz, frecuente y adecuada - Adecuado aporte de energa - Hidrocortisona - Hormona crecimiento - Adecuado aporte de energa - Investigar etiologa

- Hijo de madre diabtica - S. Beckwith-Wiedemann - Enfermedad hemoltica RH - Sndrome desregulacin islotes pancreticos - Adenoma islotes pancreticos - Estrs perinatal: asfixia perinatal, sepsis, policitemia, hipotermia - Drogas maternas: propa nol, agentes orales hipoglucemiantes - Insuficiencia adrenal - Deficiencia hipotalmica y/o hipopituitaria - Errores congnitos metabolismo

- Hiperinsulinismo transitorio

- Hiperinsulinismo

- Bajo depsitos de glucgeno Hiperinsul. - Dificultades alimenticias - Restriccin de lquidos / energa - Alteracin de la respuesta de catecolaminas - Deficiencia en hormonas con trareguladoras - Defectos enzimas, glicogenolisis, gluconeogenesis y oxidacin de ac. gr.

CLASIFICACIN


TRANSITORIA: Duracin < de 7 das:


ASINTOMATICA: Hallazgo por laboratorio. SINTOMTICA: Presenta signos clnicos.

Duracin > de 7 das. Causada por hiperinsulinismo persistente de la infancia (por hiperplasia adenomatosa focal o difusa, Hipopituitarismo, Insuficiencia adrenal, defectos congnitos del metabolismo, Sindrome de Beckwith Widermann)

PERSISTENTE:

CAUSAS DE HIPOGLICEMIA NEONATAL RECURRENTE O PERSISTENTE

CLINICA
Trada de Whipple: 1) Valor confiable de glucosa baja en sangre. 2) Signos y sntomas compatibles con hipoglucemia. 3) Resolucin de los signos y sntomas despus de restaurar la glucosa en sangre a valores normales.

MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS DEL SNC
Apnea, taquipnea Cianosis, quejido Convulsiones Irritabilidad, temblor Taquicardia Dif. alimentacion, succion pobre Estupor, letargia

SINTOMAS DEL SNA


Diaforesis Inestabilidad H-D Bradicardia Aumento de las sec. Bronq. Ileo paralitico Hipotermia Alteracion del tono muscular

Tomado y modificado de: Alkalay Al, Klein AH, Nagel RA. Sola A. Neonatal nonpersistent hypoglycemia. Neonat intensive Care 2001;14:25-34. Comit de Estudios Fetoneonatales, Subcomit de Recomendaciones. Hipoglucemia en el recin nacido de riesgo. Arch argent pediatr 2002;100(5):153-5.

TRATAMIENTO
ESTRATEGIAS TERAPETICAS
1.

SINTOMTICA ASINTOMTICA

 Infusin de glucosa parenteral

2.

Alimentacin precoz

3.

RECURRENTE

Infusin de glucosa parenteral + Intervencin farmacolgica

PAUTAS DE MANEJO PARA RN ASINTOMATICOS CON NIVELES DE GLUCOSA 45 mg/dL


 

Confirmar los niveles de glucosa en el laboratorio NIVELES DE GLUCOSA: < 30 mg/dL (1.7mmol/litro) Dar minibolo E.V. de glucosa 200 mg/KG (2ml/Kg Dx10%) Iniciar infusin continua de glucosa a 6-8 mg/Kg/min NIVELES DE GLUCOSA: 30-45 mg/dL (1.7-2.5 mmol/litro) Iniciar alimentacin oral a intervalos apropiados Evaluar niveles de glucosa a los 45 despus del alimento y antes del siguiente, para confirmar normoglicemia Persistencia de niveles < 45 mg/dL iniciar infusin E.V.

INFUSIN INTRAVENOSA DE GLUCOSA




Administrar 6-8 mg/kg/min (3.6-4.8 ml/kg/hr D10%)  Objetivo: mantener niveles 40-45 mg/dl  Monitorear niveles de glucosa c/1-2  Incrementar en 1-2 mg/kg/min c/3-4 En infantes sintomticos puede administrarse un minibolo I.V. de 200 mg/kg (2ml/kg D10%) Despus de 2 das de niveles estables ~ 50-70 mg/dl iniciar reduccin gradual (1.0 mg/kg/min) c/4-6

Terapia Corticoesteroides

Efecto

Dosis

Baja utilizacin Hidrocortisona 5 a 15 perifrica de glucosa. mg/kg/dosis til cuando se requiere Prednisona 2 mg/kg/d glucosa arriba de 15 mg/kg/da Estimula glucogenolisis, Respuesta rpida con reservas de glucgeno, no RNP Inhibe secrecin de insulina Inhibe liberacin de insulina y hormona crecimiento Disminuye secrecin de insulina 30 mcg/kg con insulina normal 300 mcg/kg si insulina aumenta 15 mg/kg/d 5-10 mcg/kg cada 6 a 8hrs Recurrencias 33%

Glucagon

Diazoxido Somatostatina

Pancreatectomia subtotal

HIJO DE MADRE DIABETICA


 

Anomalas congnitas: K 4 8% Macrosomia: 15 45%  Hipoglicemia: Es secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de los islotes de Langerhans del pncreas fetal, en respuesta al elevado aporte de glucosa durante el embarazo. Hipocalcemia Hiperbilirubinemia, policitemia Trauma Retraso crecimiento intrauterino Cardiomiopata hipertrfica Enfermedad de membrana hialina: Surfactante
  

  

HIPOGLICEMIA NEONATAL EN EL HIJO DE MADRE DIABETICA


Hiperglicemia Materna
Glucgeno

Hiperinsulinismo Cese Suministro Glucosa Materna Glucosa Sangunea Respuesta Hormonal Hipo glicemia

Hiperglicemia Fetal Depsitos Glucgeno Hipertrofia Hiperplasia de clulas F Hiperinsulinismo

Glucogenolisis

Asintomtica

Sintomtica

(I) DURANTE LA GESTACIN

(II) DESPUS DEL NACIMIENTO

Horarios de screening
Sintomatologa
RN en riesgo RN sepsis, asfixia, shock en fase activa enfermedad MBPN estables NPT MBPN en crecimiento RN asintomticos 20-40 Asintomticos < 20 Asintomticos < 40 an antes* Sintomticos: con signos HG

Horario
1, 3, 6, 12. 24. 48, 72 h 6, 8 h. (individualizar) 1 v/da despus iniciar hasta 72 h. (individualizar) 1 vez c/semana Despus de 1 h. VO/fortif.* Despus c/6 h hasta 48 h. (>50) Bolo, Lquidos EV: desp 1 h, c/hora o de
aumentar VIG: 2 mg/kg/min si glicemia < 50.

Una vez glicemia > 50, c/6 h (48 h)


En cualquier momento que necesite ser vigilado

Aproximacin epidemiolgica los valores desviados de la media no necesariamente tienen correlacin clnica y ms bien se asocian a la alimentacin Aproximacin clnica inicialmente se usaron valores a los cuales haban sntomas pero haban casos en que esos valores no los daban (hipoglicemia asintomtica) Aproximacin metablico endocrina Sera el nivel que genere una respuesta contra regulatoria. Pero esto no se da en los prematuros Aproximacin neurofisiolgica Se ha intentado medir los efectos de valores bajos sobre funcionamiento del SNC pero esta investigacin no es posible . Aproximacin al Neuro desarrollo Exploraron por Bayley el efecto de glicemia bajas y slo llegaron a resultados de umbrales operacionales: