Las Reformas de Salud en Latinoamerica

Las Reformas de Salud
Health Sector Reforms

Contexto y Tendencias
Context and tendencies
Eduardo Espinoza
Universidad de El Salvador
IPHU, Porto Alegre, Septiembre de 2008
La Reforma de Salud Health Sector Reform
como Política de Salud: as a Health Policy:
UNA ENCRUCIJADA A MORAL
MORAL CROSSROAD
¿Quién y qué Who and what

se decide? is decided?:
 Quién vive?  Who lives?
 Cómo se  How do they
vive? live?
 Quién muere  Who dies
primero? first?
11/09/08 2
IPHU-PHA2
Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2
Sistema
Segmentado/Fragmentado
PRIVADO/PRIVATE:
5-10 %
SEGURO SOCIAL/
SOCIAL SECURITY :
15-25%
PÚBLICO/PUBLIC:
70- 80%
11/09/08 3
IPHU-PHA2
OCDE:
Gasto Público/Privado en Salud
100%
10,3 14 15,3
90% 16 17,3 21,7 22,7
24,1 24,9 26,4
80% 38,8
51,3
70% 64,4
60%
50%
89,7 86 84,7 84
40% 82,7 78,3 77,4
75,9 75,1 73,6
30% 61,2
48,7
20% 35,6
10%
0%
Ale
Sue
UK
Irla
Fra
USA
Port
Esp
Hol
Sui
Fin
Din
Ital
11/09/08 4
IPHU-PHA2
Público Privado
GASTO PUBLICO/PRIVADO EN SALUD
PUBLIC-PRIVATE EXPENDITURE IN HEALTH
América Latina, OMS (2001)
100
80
60
40
20
Haiti
Chile
Peru
Colombia
Cuba
Panama
Bolivia
Brasil
Jamaica
Guatemala
Mexico
Rep. Dominic
Ecuador
Uruguay
El Salvador
Paraguay
Costa Rica
Nicaragua
Honduras
Argentina
Venezuela
11/09/08 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2 5

IPHU-PHA2
PUBLICO PRIVADO
A 25 años de Alma-Ata las inequidades crecen:
In the 25 years since Alma-Ata the inequities have grown:
ingreso 20% mas rico/20% mas pobre*
20% highest incomes/20% lowest*
140 130
120
100
80 74
60
60
40 30
20 10
0
1913 1960 1990 1997 1999
11/09/08 47 años 30 años 7 años 2 años 6

IPHU-PHA2
Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2 *IDH, PNUD 1999
La Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) como %
del PNB de los países de la OCDE
The Official Development Assistence (ODA) as
a % of the GDP of the OECD countries
0,7 0,7
0,6
0,5
0,4 0,34
0,3
0,22
0,2
0,11
0,1
0
OCDE 1992 2000 USA
11/09/08
1970 7
IPHU-PHA2
POVERTY IN LATIN AMERICA, 1970-95
Pobreza en America Latina, 1970-95

(Número de personas, en millones)
160 60
Porcentaje de la población
150 55
140 50
130 45
120 40
110 35
100 30
90 25
80 20
1970 1975 1980 1985 1990 1995
% de pobres Número de pobres
11/09/08 Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997). 8
IPHU-PHA2
INEQUITY IN LATIN AMERICA, 1970-95
Inequidad en America Latina, 1970-95

(Coeficiente de Gini)
57 24
56
22
55
54 20
53 18
52
16
51
50 14
1970 1975 1980 1985 1990 1995
Gini Proporcion de ingreso, quintiles

mas ricos/mas pobres
11/09/08 Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997). 9
IPHU-PHA2
Los determinantes de las
inequidades entre países*
350.000 340.000
300.000
Millones $USD
250.000
200.000
150.000
150.000
100.000 80.000
56.000
50.000
0
Déficit AOD de PD Pago de Cuota Serv.
Servicios Aranceles De. Ext.
Básicos PSD a PD PSD a PD
*Todos los datos
11/09/08 10
IPHU-PHA2
estimaciones anuales Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2
La Lógica Neoliberal del BM (para pagar la deuda)
WB Neo Liberal logic (to pay the debt)
 Reducir el Estado
 State Reduction
 Lo privado es  El sector público debe

más eficiente regular
 Private is  Public sector has to
regulate
more efficient
 El sector privado debe
proveer servicios
 Private sector supply
11/09/08 11
IPHU-PHA2
services
Propuestas del BM para salud:
WB Health Proposals:
• Focalizar la atención en • Focus health care on the
salud en los pobres poor (state subsidies and of
(subsidio estatal y de la the population)
población) • Improve efficiency
• Mejorar la eficiencia • Cost containment in
• Contener los costos en los services
servicios • Transfer responsibilities to
• Transferir responsabilidades civil society (demand
a la sociedad civil (subsidio subsidies, support NGOs,
a la demanda, apoyo a ONG privatize)
´s, privatización) • Create service
• Crear las Administradoras de administration
servicios • Health plans according to
• Planes de Salud según payment capacities and
capacidad de pago y “competition”
“competencia”
11/09/08 12
IPHU-PHA2
El nuevo orden en salud y su incidencia
en la equidad y gobernabilidad
• El gasto de bolsillo de los hogares se

incrementó, especialmente en los hogares
pobres (gasto catastrófico en salud)
• El gasto total en salud es 60% privado, 50% de
éste en automedicación.
• Salud como causa de bancarrota: Un Tx.
Antibiótico mas de un salario mínimo, Un parto
USD $30
• Los Sistemas de Salud no son mas un
mecanismo de redistribución de la riqueza, ni
generadores de salud, sino de ganancias y de
reproducción del capital …..
11/09/08 13
IPHU-PHA2
…y adicionalmente generadores de conflictos
En 2003 hubo 37 huelgas de salud en 12 países, 10,8% fueron

específicamente contra reforma de salud, el resto por la asignación
de recursos (67,5%) y por los salarios y prestaciones
11/09/08 14
IPHU-PHA2
¿Qué es privatización?
“No se está procediendo a “Health services are not
la privatización de los being privatized
servicios de salud porque because hospitals,
no se están vendiendo ni clinics and other
los hospitales, ni las
clínicas ni demás bienes establishments are not
inmuebles o, selling them, or the
concretamente, la institutional
infraestructura de la infrastructure”
institución”
Lic. Francisco Flores, Presidente de la República
Lic. Jorge Nieto, Ministro de Trabajo
Dr. José Francisco López Beltrán, Ministro de Salud
Lic. Mauricio Ramos Falla, Director General del ISSS
11/09/08 15
IPHU-PHA2
Estas declaraciones evidencian que estos personajes
no consideran privatización, elementos tales como:
– Concesiones
– Contrataciones y subcontrataciones
– Sistemas de recuperación de costos
– Participación de la banca privada en el aseguramiento de
sectores de alta rentabilidad (maestros, militares, etc.)
– Otros, que detallamos mas adelante
These statements show that these individuals do not consider

privatization as the:
– Concessions
– Contract & Subcontract
– Cost recovery systems
– Private bank participation in securing high profitability sectors
(teachers, army, etc)
– Others, about I talk ahead
11/09/08 16
IPHU-PHA2
Privatización en Salud
Health Privatization
• Es el cambio en la • Change in the
lógica del sistema: de la systems logic: from
producción de salud, a health production, to
la lógica de la ganancia the logic of profit and
y la acumulación de accumulation
capital
• Legitimization of the
• Es la legitimación de la transfer of health care
transferencia de la to the private sector
atención de la salud al
campo de lo privado
11/09/08 17
IPHU-PHA2
3 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud
3 Basic Principles on Health Privatization
I. Privatización es la I. Privatization is the

comercialización
de los servicios: commercialization
– cuotas de of services:
usuarios, • User fees
– concesiones, • Concessions
– contrataciones • Contracting private
de proveedores sector with or without
privados con o profit purposes
sin fines de
lucro,
11/09/08 18
IPHU-PHA2
3 Basic Principals on Health Privatization
II. Privatización es el II. Privatization is the

manejo privado de private management
fondos públicos (quizás of public funds
la forma mas codiciada y (maybe the most
lucrativa) greedy & lucrative)
– Es un negocio mas – It is more profitable
rentable que la than the
comercialización de commercialization of
los servicios services
– Conduce a una – It produces an increase
creciente incursión of financial capital
del capital financiero – Generates the
– Genera la proliferation of
proliferación de insurance companies
aseguradoras en el in health sector
sector salud
11/09/08 19
IPHU-PHA2
I. La Privatización I. Privatization
requiere de la invalidates the
invalidación del concept of Health as
concepto de salud a basic Human Right
como un derecho as well as the social
humano básico, junto mechanisms to
a los medios sociales guarantee it
y equitativos para – Takes off
garantizarlo responsability
– Desresponsabiliza al from the state
estado – Transfers this
– Transfiere esta
responsabilidad al
responsibility to
individuo, a la familia y the individual, the
a la comunidad family and the
– La concibe como un community
“servicio” liberalizable – Healt as a
11/09/08
IPHU-PHA2
commodity 20
Esto es imprescindible para This is indispensable to

abrir el camino a: create the path to:
– Los paquetes básicos de – Essential packages for
servicios para los pobres the poor
– El seguro general – Compulsory general
obligatorio con opciones insurance with private
privadas de seguros options by companies
– Estratificación de los – Service stratification
servicios según la according to payment
capacidad de pago capacity
– Creciente exclusión de la – Increasing exclusion of
atención hospitalaria y hospital and specialized
especializada services
– Selección adversa y – Adverse selection and
prácticas similares por las similar practices by the
aseguradoras insurers
11/09/08 21
IPHU-PHA2
Años en que países de ALC promulgaron
normas legales reconociendo la salud como
derecho universal
País Año Ley / Resolución / Norma
Argentina 1989 Ley Nº 23.661
Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265
Brasil 1988/90 Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142
Colombia 1993 Ley Nº 100
C. Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395
Chile 1985 Ley Nº 18.469
Cuba 1976 Carta Constitucional
Rp.Dom 2001 Ley Nº 87
Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670
El Salv. 1983 Carta Constitucional
Guat. 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42
Guyana 1980 Carta Constitucional
Haití 1987 Carta Constitucional
Honduras 1982 Carta Constitucional
México 2003 Ley General de Salud
Nic. 2002 Ley General de Salud Nº 423
Panamá 1972 Carta Constitucional
Paraguay 1980 Ley Nº 836
Perú 2002 Ley Nº 27.812
Venez 1999 Carta Constitucional 22
Estudio de caso /Case study
¿Qué está sucediendo en El
Salvador en relación con los
planteado en estas premisas
básicas?
What is happening in El
Salvador in relation to these
basic principles?
11/09/08 23
IPHU-PHA2
I.Comercialización de los Servicios
I. Commercialisation of Services
• Consulta de especialidades • Specialized Consultancy (ISSS)
(ISSS) • Childbirth care (ISSS)
• Atención de partos (ISSS) • Private clinics (ISSS)
• Clínicas Empresariales (ISSS) • Public service users pay
• Cuotas “voluntarias” de los “voluntary” installments
usuarios (Servicios Públicos) • Laboratory tests (public
• Exámenes de Gabinete y services)
Laboratorio (Serv. públicos) • Hospitalization, Major Surgery
• Hospitalización, Cirugías Mayores and specialties (Public Services)
y especializadas (Servicios • SIBASI Network (concentrated
Públicos) on services) and
• Red de SIBASI (centrados en los “Decentralization” with ability to
servicios) y “Descentralización” subcontract private suppliers or
con capacidad para subcontratar delegate services
proveedores privados o • Medicine´s prices and
concesionar servicios accessibility
• Precio y accesibilidad de los
medicamentos
ISSS = Instituto Salvadoreño del Seguro Social
SIBASI = Sistemas Básicos de Salud Integral
11/09/08 24
IPHU-PHA2
Privatización de Salud en El Salvador
II. Manejo privado de fondos públicos
II. Private management of public funds
• Privatización de los • Privatization of pension

fondos de pensiones funds (1999)
(1999) • 1999: Financing of
• 1999: Financiamiento de essential packages for
una canasta básica a los the poor through
pobres mediante seguro compulsory general
general obligatorio con insurance with private
prestación privada assistance (reversed)
(revertida) • Conversion of
• conversión de Bienestar Magisterial Wellbeing
Magisterial en un sistema into a system based on
basado en la sub- the subcontracting of
contratación de private service suppliers
proveedores privados de
servicios (Desde 1999) • National Health
Fund(?)
• Fondo Nacional de
Salud(?)
11/09/08 25
IPHU-PHA2
III. Invalidación del Derecho a la Salud
III. Invalidation of the Right to Health
• La relación y responsabilidad • The state-citizen
estado-ciudadano es relationship and
sustituida por la contratación responsibility is replaced
gobierno-proveedores by the contracting of
private government-
privados (Bienestar suppliers (Magisterial
Magisterial, ISSS), los Wellbeing, ISSS), the
ciudadanos se convierten en citizens are converted into
meros consumidores. mere consumers
• Negación de la • Refusal to consider inter-
intersectorialidad y sectoriality, social
participación social o participation in favor of
adopción de formas adopting of superficial
forms
cosméticas de la misma
• The privilege of efficient
• El privilegio de la eficiencia over equity and universal
sobre la equidad y la cover
cobertura universal
11/09/08 26
IPHU-PHA2
• Implantación de criterios de • Establishment of the criteria for cost-
costo-efectividad en effectiveness in policy decisions:
decisiones de políticas:
– Firing of promoters, health
– Despido de promotores,
Inspectores sanitarios y otros inspectors, etc
– cierre de las Unidades de – Closure of Health Education, Health
Educación para la Salud, Promotion, Mental Health, Nursing
Promoción de la Salud, Salud school Units (Privatization)
Mental, Escuela de Enfermería
(Privatización), – Closure of spaces for better public
– cierre de espacios para la education, in order to private
educación superior pública companies
para vender a los privados,
– Cost-Caesarian policy
– Política de Cesáreas para
bajar costos • Health stratification: one for the poor
• Estratificación de la salud: una and another (others) for those who can
para los pobres y otra(s) para pay:
quien tiene capacidad de pago: – Essential packages and NGOs in
– Los paquetes básicos y las rural areas
ONG´s en zonas rurales
– El techo de cotización en el – A maximum ISSS fee (Salary
ISSS (Salario de USD $ 700) USD$700)
11/09/08 – Sector informal al ISSS – Informal sector to ISSS 27
IPHU-PHA2
• Lucha frontal contra la • Head-on fight against union
organización sindical organization
• Desregulación • Deregulation
– Práctica profesional • Professional practice
– Disponibilidad, precio y
Control de Calidad de los • Medicine prices and
Medicamentos disponibility and Quality
(“autoregulación”, no a los control of medicine (“self-
medicamentos genéricos) regulation”, not generic drugs)
– Calidad del agua • Water quality
– Control de deshechos • Control of dilapidated
hospitalarios hospitals
– Sustancias contaminantes • Polluting substances
(plaguicidas, alcohol metílico,
(pesticides, methyl alcohol,
seguridad y condiciones
laborales) security and labor conditions)
• Tratados de Libre • Free Trade Agreements
11/09/08 28
IPHU-PHA2
Comercio Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2
La provisión privada de servicios médicos con cargo al sector
público es…
The private provision of medical services paid by the public
sector is…
• Caótica, elitista, corrupta, • Chaotic, elitist, corrupt,
irracional e incontrolable irrational and uncontrollable
• Hay irregularidades en el • There are irregularities in 90%
90% de las facturas: of bills:
– Pacientes falsos, Dx falsos, – False patients, false
diagnostics
– doble facturación,
– Double invoicing
– Hospitalizaciones – Unnecessary hospitalizations
innecesarias y servicios no and services not supplied
proporcionados (UCI, SdeO) – Invoicing for unnecessary
– Facturación de medicines or medicines never
medicamentos innecesarios supplied
o no administrados
• Empeora la calidad: • They make the quality worse:
– En los Servicios de recién – In newborn and post-natal
nacidos services
– Muertes evitables (materna, – Avoidable deaths (maternal,
infant)
infantil)
– Increase of intra-hospital
11/09/08 – Aumento de Infecciones infections
IPHU-PHA2
intra-hospitalarias 2929
Entonces porqué insisten los
bancos en privatizar?
• La respuesta está en los beneficiarios:

– Corporaciones trasnacionales:
• Aseguradoras
• Transnacionales de medicamentos,
• Empresas de alta tecnología
• MHO’s
– Firmas consultoras
– Staff del BM
• Y en los programas que no producen ganancias:
– Políticas de Recursos Humanos
– Saneamiento Básico, Agua, alcantarillado
– Violencia/Educación/ promoción
• O que las reducen:
– Seguridad industrial y agrícola
– Reducción de accidentes en carreteras
– Reducción del tabaquismo
– Medicamentos Genéricos y Esenciales
11/09/08 30
IPHU-PHA2
La Descentralización…
Decentralization…
• Persigue transferir • Transfer of central

responsabilidades government fiscal
fiscales del gob. central responsibilities to the
a las provincias a fin de provinces so that the
que el gobierno central central government
acumule fondos para accumulates funds to
pagar la deuda pay the debt
• Se transfiere • Responsibility
responsabilidad pero no transferred but not
recursos resources
11/09/08 31
IPHU-PHA2
La argumentación es astuta, pero las expectativas no
se cumplen
It’s a shrewd argument, but the expectations are not
fulfilled
• Los tomadores locales de • The local decision

decisiones conocen y makers know and
responden mejor a las respond better to the
necesidades de la community needs and
comunidad y evitan avoid costly decisions
costosas decisiones made far away by
tomadas a distancia por los bureaucrats who don’t
burócratas que no conocen know the local health
las condiciones locales de conditions
salud • Community
• El involucramiento involvement increases
comunitario incrementa la participation and
participación y por tanto la therefore democracy
democracia • Local control increases
• El control local aumenta la efficiency of resources
eficiencia de los recursos e and increases
incrementa la satisfacción satisfaction
11/09/08
IPHU-PHA2 32
Realmente, la participación
se limita a
• Comités de salud, que en su mayoría no
funcionan
• Campañas de salud pública y
vacunación,
• Pagos de cuotas… “voluntarias”
• Y por supuesto no se invita a que los
trabajadores de salud y los “clientes”
participen en la gestión y supervisión del
sector privado
33
11/09/08
IPHU-PHA2
Una contradicción que
subsume a las demás:
Mercancía vrs Derecho
humano
¿Es la
salud un
bien
público o
una
mercancía?
11/09/08 34
IPHU-PHA2
Se Confrontan Dos Modelos
Distintos De Salud:
•La Salud es un derecho •La Salud es una
humano y una meta mercancía
social, •La responsabilidad
• Componente fundamental es del
fundamental y resultado individuo y la familia
del desarrollo •El estado actúa
•Su garantía es complementariamen
responsabilidad te brindando
pública/estatal Asistencia Social
11/09/08 EDUARDO A. ESPINOZA:

35
IPHU-PHA2 Maestría en Salud Pública, Políticas de Salud.
El Resultado Real Del
“Mundo Feliz” Neoliberal
El SECTOR El SECTOR
PUBLICO atiende PRIVADO cobra
a la Mayoría las cuotas de los
pobre, los mas jóvenes con pocos
problemas de
viejos y enfermos salud y
CON MENOS
ACUMULA
RECURSOS que RECURSOS Y
hoy GANANCIAS
11/09/08 36
EDUARDO A. ESPINOZA:
IPHU-PHA2
Maestría en Salud Pública, Políticas de Salud.
Desde el Desde las
Neoliberalismo Comunidades
Distributivas, Redistributivas, para
Erradicar la pobreza,
Políticas para aliviar la cambiando la
pobreza estructura de poder
Acceso A los servicios A la salud
Selectiva, de Integral, salud como

APS canastas básicas derecho universal
11/09/08 37
IPHU-PHA2
Una Trampa a evitar
• La Reforma de Salud que
• Debemos combatir la reforma
combatimos es una
Reforma centrada en los neoliberal porque privatiza los
servicios y en su servicios y la carga de
privatización enfermedad de nuestros
pueblos necesita de la
• Esto es porque el negocio atención a la enfermedad
es la enfermedad, no la
• LO QUE NO NOS PODEMOS
salud; y la enfermedad se
atiende en los PERMITIR ES QUE
establecimientos de NUESTRA PROPUESTA DE
nuestros sistemas de salud REFORMA SE LIMITE A LOS
SERVICIOS; esto, a la larga,
• La salud es un proceso es hacerle el juego a las
social que se construye en trasnacionales
la comunidad, no en los
establecimientos
11/09/08 38
IPHU-PHA2
Equidad
Equidad en el acceso Equidad en el acceso

a la salud ≠ a los servicios de salud
Imperativo moral y ético

Del Sistema de Salud
11/09/08 39
IPHU-PHA2
Nuestra propuesta debe ser:
• CON UN ABORDAJE DE
DERECHOS Y DE
DETERMINANTES,
• DE SALUD, NO DE
ENFERMEDAD
• DE REVITALIZACIÓN DE
LA APS
11/09/08 40
IPHU-PHA2
Existe otro camino para las
Reformas de Salud?
Les invitamos a ver hoy por la noche

el video sobre el Sistema Comunitario
de Salud de Guarjila, Chalatenango,
como fuera presentado en los
testimonios previos a la plenaria
sobre revitalización de la APS en la
2ª Asamblea Mundial para la Salud de
los Pueblos en Cuenca, Junio de 2005
11/09/08
41
IPHU-PHA2
“Saber no es suficiente,
tenemos que aplicar;
querer no es suficiente,
tenemos que actuar”
“To know how is not enough,

we have to apply;
To want is not enough,
We have to act”
Johann Wolfgang von Goethe

11/09/08 42
IPHU-PHA2

Las Reformas de Salud en Latinoamerica

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Las Reformas de Salud

Health Sector Reforms

¿Quién y qué Who and what

11/09/08 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2 5

11/09/08 47 años 30 años 7 años 2 años 6

Pobreza en America Latina, 1970-95

% de pobres Número de pobres

Inequidad en America Latina, 1970-95

Gini Proporcion de ingreso, quintiles

 Lo privado es  El sector público debe

• El gasto de bolsillo de los hogares se

En 2003 hubo 37 huelgas de salud en 12 países, 10,8% fueron

These statements show that these individuals do not consider

I. Privatización es la I. Privatization is the

II. Privatización es el II. Privatization is the

Esto es imprescindible para This is indispensable to

• Privatización de los • Privatization of pension

• La respuesta está en los beneficiarios:

• Persigue transferir • Transfer of central

• Los tomadores locales de • The local decision

11/09/08 EDUARDO A. ESPINOZA:

Acceso A los servicios A la salud

Selectiva, de Integral, salud como

Equidad en el acceso Equidad en el acceso

Imperativo moral y ético

Les invitamos a ver hoy por la noche

“To know how is not enough,

Johann Wolfgang von Goethe

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