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ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI


EFF2008

INTRODUO
Doena do sculo  Trauma - 3 causa de bito EUA - 60 milhes/ano ( 145.000 mortes/ano) - custo: U$ 400 bilhes/ano
ATLS 2004

 Brasil:

- 2 causa de morte - 130000 mortes/ano


EFF2008

; 15 mortes/hora
SIMES et al., 2001

INTRODUO
 So Paulo: - 6000 homicdios; 1% Graja: 184 homicdios - Hospital Graja 903 casos/ 3 meses 70% masculino 29% acidente trnsito 27,57% agresso 11,73% atropelamento 2,87% bito FMUNISA 2003

EFF2008

INTRODUO
- 130639 politraumatizados/ano
7314 internaes
PUC-RS 2006

- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)


PUC-PR 2006

EFF2008

HISTRICO
Bblia (Juzes 2;3:22) Sc. XIII - Saliceto Sc. XX - automveis e violncia 1965 - LPD - Root 1971 - USG Kristensen (Alemanha) 1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale) 1978 ATLS Dcada 80 TC abdome
(Boulanger et al.,1999)

EFF2008

ATLS
1976 - Nebraska 1978 - ATLS 1979 - ACS (American College of Surgeons) 1980 - curso em nvel nacional nos EUA 1986 Amrica Latina Atualmente 13000 mdicos/ano; 750 cursos; 15 pases
ATLS 2004

EFF2008

ATLS
 Distribuio trimodal de bitos:
1 pico segundos a minutos do trauma.(ex: leso aorta, corao, gdes vasos). 2 pico minutos a vrias horas do trauma. (ex: ruptura de bao, fgado, fraturas plvicas).

3 pico trauma.
ATLS 2004

dias a semanas do

EFF2008

ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos
ATLS 2004

EFF2008

ATLS
 282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS  MDICOS (58,54%)  ACADMICOS (76,76%)
PUC-PR 2003
EFF2008

PREPARAO
 Fase intra-hospitalar -planejamento antecipado da equipe mdica -equipamentos organizados e testados -cristalides aquecidos(RL) -laboratrio e radiologia -equipe mdica protegida
ATLS 2004
EFF2008

ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos
ATLS 2003
EFF2008

TRIAGEM
 Classificao de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponveis  Escolha do hospital a ser transportado( centro de trauma)  Pacientes e gravidade das leses no excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados  Pacientes e gravidade das leses excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
ATLS 2004
EFF2008

ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos
ATLS 2003
EFF2008

EXAME PRIMRIO
A  B  C D E
Vias areas com proteo da coluna cervical Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio
ATLS 2004

EFF2008

A Vias areas com controle da


coluna cervical
 Assegurar a permeabilidade CE, fraturas faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas  Tcnicas de manuteno das VAS: - chin lift: elevao do queixo - aspirador rgido - jaw thrust: anteriorizao da mandbula
subluxaes de at 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ).

-cnula orofarngea
EFF2008

A Vias areas com controle da


coluna cervical
 Considerar inicialmente leso de coluna cervical
em todo politrauma  Retirar o colar -conscientes

-aps palpao -dvida: Rx Coluna cervical

EFF2008

VIA AREA DEFINITIVA


Indicaes:
Apnia Impossibilidade de manter uma via adequada por outros mtodos Proteo das vias areas contra aspiraes comprometimento iminente ou potencial das vias areas TCE necessitando de hiperventilao TRM Necessidade de via area adequada antes de afastar leso cervical ACS 2004
EFF2008

INTUBAO OROTRAQUEAL
Mtodo mais rpido ( 64 segundos ) Estabilizao cervical No exacerba leses cervicais quando bem realizada. Uso de drogas:
Midazolan Propofol Ketamina Succinilcolina
SAWIN - 1996
EFF2008

INTUBAO OROTRAQUEAL
Colocao correta - rudos respiratrios em ambos pulmes - ausncia de borborigmos epigstricos -insuflao do cuff e fixao da sonda CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral Todo paciente que chegar ao hospital com intubao traqueal prvia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada EFF2008 ATLS 2003

INTUBAO NASOTRAQUEAL
Indicaes -fratura de coluna cervical

-impossibilidade de Rx coluna cervical CI : fraturas de base de crnio e mdio faciais; apnia 276 segundos x 64 segundos - IOT
SAWIN - 1996
EFF2008

VIA AREA CIRRGICA


Indicaes
Impossibilidade na intubao orotraqueal
edema de glote fratura de laringe hemorragia copiosa leses faciais extensas

Tipos - Cricotireoidosmia por puno - Cricotiroidostomia cirrgica - Traqueostomia


EFF2008

ATLS 2004

CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNO


Cnula plstica calibrosa Conector em Y - 1 / 4 segundos 30 a 45 minutos 15 l/min O2

ATLS 2004
EFF2008

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRRGICA
BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880 GROW - 1976 Tcnica: abertura da membrana cricotireodea + cnula traqueostomia (5- 7mm) Acima dos 12 anos/ cartilagem cricide
SAWIN 1996

EFF2008

TRAQUEOSTOMIA
Crianas abaixo dos 12 anos Trauma larngeo Lacerao traqueal extensa percutnea
ATLS 2003

EFF2008

EXAME PRIMRIO
A  B  C D E
Vias areas com controle da coluna cervical Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio

EFF2008

RESPIRAO E VENTILAO
 Expor o trax do paciente
 Inspeo, palpao, ausculta, percusso  Leses: -Pneumotrax - trauma contuso de trax / pulmo - vlvula unidirecional Hipertensivo - diagnstico clnico; nunca radiolgico - QC: dispnia, hipotenso, desvio traquia contralateral, ausncia MV, distenso veias pescoo, timpanismo percusso - Tto: descompresso imediata( agulha 2EIC linha hemiclavicular; drenagem 5 EIC)
EFF2008

ATLS 2004

PNEUMOTRAX ABERTO
 Soluo de continuidade meio interno/externo  P. intratorcica = P. atmosfrica hipxia  Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de vlvula)

-drenagem torcica ( longe do ferimento)


ATLS 2004
EFF2008

HEMOTRAX
    Sg cavidade torcica causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso Tto: drenagem torcica 5 EIC linha axilar mdia Toracotomia - > 1500 ml Sg aps drenagem - 200 ml/h 4 hs - PCR com ferimento torcico - ferimento rea de Ziedler
EFF2008

ATLS 2004

TAMPONAMENTO CARDACO
 Trade de Beck
-elevao PVC (estase jugular) -hipotenso arterial -abafamento de bulhas cardacas

 causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso  diagnstico: puno Marfan; janela pericrdica, FAST  tto:pericardiocentese,janela pericrdica, pericardiotomia via toracotomia
ATLS 2004
EFF2008

EXAME PRIMRIO
A  B  C D E
Vias areas com controle da coluna cervical Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio

EFF2008

CIRCULAO
 Hemorragia: principal causa de bito no trauma

 Avaliao -nvel de conscincia(menor perfuso cerebral) -cor da pele (cianose perda 30% volemia) - PA (diminuio perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC
ATLS 2004
EFF2008

CIRCULAO
 tto - identificar e controlar hemorragia (presso direta) -acesso venoso adequado -2 catteres curtos e calibrosos -disseco veia brao ou perna (safena) -cas < 6 anos puno intra-ssea -reposio volmica -RL 2L(cristalides) 39 C - Sg (choque grau III e IV)
ATLS 2004
EFF2008

CIRCULAO
Os estudos em grandes animais sugerem que o cogulo destamponado quando se atinge a presso de 80 mm de Hg(pulso palpvel). Na ausncia de pulso radial (ou pulso central nas leses penetrantes do torso) recomenda-se a administrao de lquidos em bolus de 250 ml no mximo.

MATTOX
EFF2008

Se, nesse grupo, elevarmos a PA a nveis iguais aos pr-trauma- hiperhidratao cclica -antes do controle cirrgico das leses, ocorrer: Re-sangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulao em cada episdio de sangramento. - Ativao de citocinas e coagulopatia dilucional. -Alterao do TP, TTPA, plaquetas e tromboelastograma.
EFF2008

MATTOX

EFF2008

CIRCULAO
 282 Pacientes/ 2 meses  cobertor (37,94%)  cristalide aquecido (20,88%)  tipagem sangunea (19,78%)
PUC-PR 2003
EFF2008

EXAME PRIMRIO
A  B  C D E
Vias areas com controle da coluna cervical Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio

EFF2008

AVALIAO NEUROLGICA
 nvel de conscincia
-Glasgow (< 8 intubao) - A (Alerta) - V ( resposta ao estmulo Verbal ) - D ( s responde a Dor ) - I ( Inconsciente )  pupilas tamanho e reao (nl:isocricas fotorreagentes)  rebaixamento diminuio oxigenao leso cerebral ou choque hipovolmico  diagnstico de excluso lcool e/ou outras drogas
ATLS 2004
EFF2008

AVALIAO NEUROLGICA
 exames complementares - Rx crnio: pouca utilidade

- TC crnio: exame de escolha


 fraturas de base de crnio - otorria - rinorria - sinal de Battle(equimose reg. mastidea) - sinal de guaxinim (equimose periorbitria)
EFF2008

ATLS 2004

AVALIAO NEUROLGICA

EFF2008

EXAME PRIMRIO
A  B  C D E
Vias areas com controle da coluna cervical Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio

EFF2008

EXPOSIO
 despir totalmente o paciente  cobrir o paciente prevenir hipotermia  cobertores aquecidos  fluidos aquecidos  ambiente aquecido
ATLS 2004
EFF2008

ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos

EFF2008

REANIMAO
 Vias areas
 Respirao/ Ventilao/ Oxigenao  Circulao  Sondas Urinrias e Gstricas (reduz distenso, riscos de aspirao)  Monitorizao (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorizao eletrocardiogrfica)  Transferncia (leses especficas)
ATLS 2004
EFF2008

REANIMAO
 Radiografias
- trax (AP) - bacia panormica - leses especficas

ATLS 2004
EFF2008

ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos

EFF2008

EXAME SECUNDRIO
 Exame da cabea aos ps
 avaliao de todas as regies do corpo  lavado peritoneal  exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sangunea, teste de gravidez, toxolgico)  tubos e drenos em todos os orifcios

ATLS 2004
EFF2008

EXAME SECUNDRIO
 Histria - A (Alergia) - M (Medicao) - P (Passado mdico) - L (Lquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
ATLS 2004
EFF2008

ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos

EFF2008

REAVALIAO
 Deve haver reavaliaes constantes do paciente  Controle hematimtrico (Hb, Ht)  PA, pulso, gasometria arterial, dbito urinrio
ATLS 2004
EFF2008

ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos

EFF2008

CUIDADOS DEFINITIVOS
 Paciente evolui estvel  Paciente instvel
alta cirurgia

 Leses que excedem a capacidade da instituio transferncia


ATLS 2004
EFF2008

ESTABILIZAO E TRANSPORTE
 no causar dano adicional  transferir o paciente para o hospital mais prximo que possua recursos necessrios e de preferncia com centro de trauma  prognstico diretamente proporcional ao tempo  interveno cirrgica antes da transferncia uma deciso do cirurgio
ATLS 2004
EFF2008

ESTABILIZAO E TRANSPORTE
 tentar estabilizar o paciente
 mdico que encaminha -escolha do transporte -nvel de cuidado (UTI,simples) -passar caso para o mdico -garantir nvel e qualidade tto  mdico que recebe -consultado previamente -certificar da capacidade da instituio -auxiliar o mdico encaminha sobre tto durante ATLS 2004 o transporte
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OBRIGADO!!!!!!!

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