Giovanni Oscar Martinez Salazar

TUMORES DEL HIGADO

CLA SIFICA NDELO PR IPA TUM RES H TICO CIO S INC LES O EPA S PRIM RIO A S Benignos M alignos

A denom a

Carcinom hepatocelular a Hepatoblastom a A ngiosarcom a

Hem angiom Colangiocarcinom a a

SECUN RIO DA S

M etstasis Infiltracin por contigidad (ej.: vescula bilar)

El tumor ms frecuente del hgado es la metstasis, especialmente de carcinomas de origen gastrointestinal, mamario y pulmonar.

TUMORES BENIGNOS DE HIGADO

Generalmente hallazgo casual por estudios radiolgicos de hgado (ECO,TAC) y La mayora son tumores benignos y Antecedentes importantes: Hepatitis ,neoplasias colnicas, alcoholismo,cirrosis,antecedentes hereditarios (enfermedad poliqustica o neurofibromatosis), exposicin a hepatotxicos como aflatoxina,arsnico, antecedente de ingesta de hormonas (anticonceptivas),relacionados con adenomas, linfoma primario heptico. y

PRESENTACION CLINICA La mayora son asintomticos: dolor hipocondrio derecho con irradiacin dorsal, hepatomegalia insuficiencia cardiaca congestiva en los angiomatosos de la infancia. Las rupturas del tumor puede producir hemorragia grave (adenomas). -Estudios de laboratorio: Funcin heptica habitualmente dentro de lo normal,aumento de fosfatasa alcalina, la 5 nucleotidasa y la gammaglutamiltranspectidasa se puede ver en tumores de gran tamao; y cuando comprime la va biliar puede aumentar la bilirrubina.

-La ecografa es de alto grado de confiabilidad y de bajo costo en lesiones de ms de 2 cm. de dimetro con sensibilidad mayor de 80%. -TAC y ultimamente la angiografa con tomografa computada y la resonancia nuclear magntica pueden definir lesiones pequeas. -El centellograma con radionucletidos (tecnecio 99) es menos sensitivo y especfico. -Anticuerpos monoclonales radiomarcados para antgenos especficos de distintos tumores. Antialfafetoproteinas y anticuerpos para carcinoma colorrectal.

HEMANGIOMA.y y El ms frecuente , predomina mas en la mujer que en el hombre. Los hemangiomas cavernosos son mayores de 4 cm. y los de menos tamao son los capilares En los nios dan lugar a los hemangioendoteliomas De estas mismas clulas se puede desarrollar el angiosarcoma que es muy raro. El 15% de las lesiones son multiples entre la tercera y cuarta dcada de la vida,histolgicamente estan compuestos por espacios qusticos llenos de sangre,tapizados con clulas epiteliales y el aumento de tamao ha sido relacionado con la ingesta de estrgenos o con embarazos mltiples.

HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL.El enorme tamao que puedan adquirir a la presencia de fstulas arteriovenosas, hacen que se acompaen de insuficiencia cardiaca. Tambin suelen asociarse a coagulopatas por consumo, trombocitopenia y anemia. El tratamiento por administracin de esterodes y radioterapia no suelen ser efectivos, tambin queda la ligadura y embolizacin de la arteria heptica y la ciruga cuando afecta un solo lbulo.

ADENOMA HEPATOCELULAR.y Relacionado con ingesta de anticonceptivos, en mujeres de 20 a 40 aos, y en hombres el 25% de los tumores se relacionan con la ingesta de anablicos. y Dolor abdominal crnico, con frecuencia el tamao puede llegar hasta 20 cm. y La biopsia con aguja fina no est indicada por peligro de hemorragia ; se aconseja una comprobacin histolgica mediante laparoscopa y puncin bajo visin directa. y Los adenomas hepticos consisten en cordones de hepatocitos que han perdido su eje portal, macroscpicamente son bin circunscritos y aveces se hallan encapsulados. La degeneracin central y la hemorragia son razgos caracteristicos. y La ciruga es la indicada.

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL.Aunque tambin afecta a mujeres jvenes, se puede observar en hombres y nios y a diferencia de los adenomas suelen ser asintomticos, generalmente son solitarios de menos de 5 cm. de dimetro,superficiales y con cicatrices y vasos sanguneos superficiales. Histolgicamente presentan bandas fibrosas con abundantes vas biliares.

TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DEL HIGADO

y El ms frecuente es el carcinoma hepatocelular y se relacionan con la alta proporcin de portadores de virus B y C de la hepatitis y carcingenos hepticos. La multicentricidad y la agresividad la convierten en una neoplasia con alta mortalidad. Se emplean multiples modalidades terapeticas; Los quirrgicos o las combinaciones con esta son los de mayor beneficio en la sobrevida.

CLASIFICACION:
 Epiteliales: Carcinoma hepatocelular Variante fibrolamelar del carcinoma hepatocelular Hepatoblastoma Colangiocarcinoma Cistoadenocarcinoma biliar Carcinode Carcinomas mixtos u otros.  Mesodermicos: Hemangiosarcoma Hemangioendotelioma epiteliode Sarcoma Rabdomiosarcoma Leomiosarcoma Linfoma Otros sarcomas

SINTOMAS Y SIGNOS AL MOMENTO DE LA HOSPITALIZACION EN EL CANCER EPITELIAL PRIMARIO EN ADULTOS: Masa Dolor Prdida de peso Malestar epigstrico Hemorragia intraperitoneal Hepatomegalia Fiebre Hallazgo incidental en la laparotoma por otra enfermedad Diarrea Anorexia Nusea y vmito Debilidad, malestar Diagnstico errneo de colecistitis Sntomas endocrinos Prurito Ictericia Calcificacin en las radiografas Biopsia por puncin para enfermedad benigna Pruebas de funcionamiento heptico anormales Gammagrafa anormal

CARCINOMA HEPATOCELULAR. Nacido de clulas parenquimatosas hepticas que guarda similitudes histolgicas con el hepatocito.  Puede ser ms comn de mortalidad por malignidad en el mundo,frecuente en el Africa. La relacin masculino femenino vara de 4:1 a 8:1  La transformacin maligna en portadores de virus de la hepatitis B y C suelen llevar muchos aos.  Estudios histolgicos de hgados por autpsias de pacientes alcohlicos, revelaron nidos de clulas neoplsicas en un 55%.

La aflatoxina, es el carcingeno ms potente conocido, producido por el aspergillus flavus, anticonceptivos y esterodes anablicos

SINTOMATOLOGIA.Malestar general, dolor abdominal, sensacin de plenitud abdominal, anorexia, perdida de peso, ascitis, tumor palpable, ictericia, fiebre, naseas, vmitos, hematemesis, melena, diarrea y anemia. HEPATOGRAMA.Elevacin de la TGP, fosfatasa alcalina lacticodeshidrogenasa, sugieren la presencia de masa ocupante heptica. La alfafetoproteina es el marcador ms sensible para detectar el carcinoma hepatocelular. RX simple de torax y abdomen Centellograma heptico Tomografa computada Ecografa Resonancia magntica Angiografa Biopsia heptica.

Cncer hepatocelular, TC

TC de la parte superior del abdomen que muestra un carcinoma diseminado del hgado (carcinoma hepatocelular). El hgado es el rgano grande al lado izquierdo de la imagen y presenta una apariencia de haber sido "devorado por polillas".

CARCINOMA HEPATOCELULAR MULTINODULAR

CARCINOMA HEPATOCELULAR UNINODULAR. Lbulo heptico derecho con un tumor redondeado de aspecto parenquimatoso con reas fibrosas y microndulos perifricos.

CARCINOMA HEPATOCELULAR MASIVO. Ocupa todo el lbulo izquierdo; tambin hay ndulos tumorales en el lbulo derecho. Ntese en la parte media inferior la invasin tumoral de la vena porta.

CARCINOMA HEPATOCELULAR DIFUSO. Hgado cirrtico con algunos ndulos amarillentos: los mayores con signos de necrosis; resulta difcil discernir macroscpicamente cules ndulos son de la cirrosis y cules son tumorales ("carcinoma hepatocelular mimetizado en la cirrosis").

CARCINOMA HEPATOCELULAR DIFUSO. Acercamiento.

CARCINOMA HEPATOCELULAR BIEN DIFERENCIADO. Tumor de disposicin trabecular similar a la del hgado normal; las trabculas tienen hasta 4 capas de clulas. La relacin ncleo/citoplasmtica de los hepatocitos neoplsicos est aumentada. Entre las trabculas hay sinusoides vacos. En el borde de algunas trabculas se observan clulas endoteliales.

CARCINOMA HEPATOCELULAR. Corte histolgico a mediano aumento. HEPATOCELULAR. En el centro aparece cortada transversalmente una trabcula redondeada constituida por varias capas de clulas neoplsicas similares a los hepatocitos normales, con citoplasma granuloso y nuclolos prominentes. Las trabculas delimitadas de los sinusoides por clulas endoteliales.

CARCINOMA HEPATOCELULAR. Corte histolgico a gran aumento. HEPATOCELULAR. En este carcinoma se observan canalculos con pigmento biliar entre los hepatocitos neoplsicos.

CARCINOMA HEPATOCELULAR. Corte histolgico a bajo aumento HEPATOCELULAR. de hgado vecino a un hepatocarcinoma. En los espacios porta se observan las ramas de la vena porta invadidas por el tumor.

TRATAMIENTO.El carcinoma hepatocelular contina siendo uno de los cnceres ms letales,en la mayora de los casos es incurable. La excresis quirrgica es actualmente la mejor terapetica disponible. Tambien se habla del transplante heptico,la criohablacin,la quimioterapia sistmica,la quimioterapia intraarterial, embolizacin y de la radioterapia.

La biopsia de hgado no es un procedimiento de rutina; sin embargo, se realiza cuando se requiere determinar la presencia de una enfermedad heptica y para detectar cncer, quistes, parsitos u otras patologas. El procedimiento en s es ligeramente molesto. La mayor incomodidad radica en que el paciente debe permanecer inmvil varias horas despus del procedimiento para evitar el sangrado en el sitio donde se practic la biopsia.

TC de metstasis heptica

TC de la parte superior del abdomen de un paciente con carcinoma del intestino grueso que muestra metstasis mltiple hacia el hgado. Observar las reas oscuras en el hgado (lado izquierdo y al centro de la imagen).

HIDATIDOSIS HEPATICA
El tipo de Hidatidosis estudiado es la ECHINOCOCCOSIS, que es una ciclozoonosis de distribucin mundial relacionada con la ganadera, asociada generalmente a bajos niveles socioeconmicos y a la ausencia de educacin sanitaria, donde el hombre es un hospedador intermediario accidental que adquiere la enfermedad por contacto directo con perros infectados o indirecto por consumo de aguas, vegetales y otros objetos contaminados con heces de perros o cnidos silvestres parasitados, considerados estos ltimos los hospedadores definitivos.

Los quistes Hidatdicos estn constituidos por tres membranas: interna o germinal, intermedia laminada es pluriestratificada procede de la germinal, protege al quiste de la reaccin inmunolgica del hospedador, y externa es la membrana adventicia de naturaleza fibrosa constituida por tres capas. En su interior tiene lugar a un proceso asexual de gemacin que se repite y da lugar a la formacin de miles de protoesclex. Los quistes que no contienen protoesclex reciben el nombre de acefaloquistes o estriles, mientras que los frtiles y viables tienen protoescolx vivos en o sobre la membrana prolgera y tambin en el lquido hidatdico denominados arenilla hidatdica.

Cuadro Clnico :
La fase larvaria da lugar a una respuesta humoral y reaccin celular. La membrana germinativa regula estimulacin antihiginica; las sustancias liberadas del interior del quiste pueden sensibilizar al organismo ocasionando prurito, urticaria, edema pulmonar, etc. La sintomatologa depender de la localizacin y tamao del quiste el cual puede alcanzar 10, 15 20 cm. Cuando se complica se manifiesta por un sndrome tumoral, produciendo hepatomegalia o dando presencia de tumoracin palpable en la zona. El dolor que condiciona es de tipo gravativo, sordo, en el H.D. algunas veces existe rash alrgico o urticaria.

La localizacin pulmonar presenta dolor torcico, tos, hemoptisis, disminucin del murmullo vesicular, y matidz. Adems de haber dificultad respiratoria y presencia de vmica simula sndrome de condensacin afebril. No suele auscultarse rudos agregados. Clnicamente es vlido considerar la falta de compromiso del estado general y la no presencia de Ictericia. REACCIONES BIOLOGICAS La ms especfica es el arco 5 en la prueba de inmunoelectroforesis. La prueba de aglutinacin indirecta es positiva en casi 85% de casos y la cutanea de Casoni en cerca del 90% de los enfermos. La prueba de fijacin del complemento es mucho menos sensible

Complicacines del Quiste Hidatdico:

Absceso perivesicular Absceso hidatdico Ruptura del quiste hacia los conductos biliares

Los quistes en el hgado pueden abrirse hacia la cavidad pleural, previa oradacin del diafragma; pocas veces se comunica hacia los bronquios dando lugar a la vmica hidatdica; otras veces el vaciamiento hacia la cavidad peritoneal condiciona un shock de naturaleza anafilctica que puede ser fatal.

Estudio ultrasonogrfico que muestra lesin qustica con mltiples ecos en su interior, esta imagen se localiz en bazo.

Ulotrasonido abdominal muestra va biliar de calibre normal con rea hipoecoica en lbulo heptico izquierdo.

Quiste hidatdico heptico. La membrana germinal del parsito se observa como una imagen hiperecognica.

Quiste hidatdico heptico en corte de TAC. Las imgenes cavitarias son hidtides.

Tratamiento Mdico
Se hace con el fin de detener el crecimiento larvario, desvitalizndolo y en el mejor de los casos, erradicarlo. Los frmacos a utilizarse son: Mebendazol, Albendazol y praziquantel. Siendo la de eleccin el albendazol que es indicado en: . Pacientes no quirrgicos, como ocurre en la hidatidosis peritoneal. . En el preoperatorio de quistes con ubicaciones difciles de acceder. . En el postoperatorio de operaciones difciles, ruptura del quiste o fisuracin, ubicaciones mltilples.

Un rgimen posolgico tpico incluye 10 mg/kg de peso diariamente en fracciones, durante 28 das consecutivos y se repite tres a cuatro veces a intervalos de dos semanas, entre uno y otro ciclo.

Tratamiento Quirrgico:
Este tipo de tratamiento se realiza por lo siguiente: . . . Con el fin de evitar las complicaciones. No es posible predeterminar el futuro del quiste. La mortalidad es mayor en los quistes complicados

Quiste hidatdico heptico

lquido turbio producto de la puncin del quiste.

Es importante:
Evitar la diseminacin durante el acto quirrgico. Extirpar los componentes del parsito. Tratar correctamente la cavidad, extirpando cualquier componente de riesgo. Suprimir el reflujo biliar, teniendo en cuenta que las gradientes de presin favorecen el drenaje biliar hacia la cavidad qustica residual. Control estricto de hemorragia intra-operatoria. Acortar los tiempos del postoperatorio.

La Tcnica Quirrgica exige variantes condicionadas por factores como: la ubicacin, direccin del crecimiento, tipo de complicacin, compromiso de rganos vecinos, etc. Se tiende al menor sacrificio del parnquima heptico o pulmonar sano. La mayora de las tcnicas se combinan con el uso de escolisidas o sustancias desbitalizadoras del contenido qustico, como:

.Solucin Hipertnica al 33% de Cloruro de Sodio. Ampliamente utilizado, pero se duda de su real eficacia. Como efectos secundarios indeseables se han descrito deshidratacin hipertnica y coma hiperosmolar. Se debe evitar su pasaje a las vas biliares y a los bronquios. .Etanol. Inyectado en cavidades especialmente en el mtodo P.A.I.R. aspiracin, inyeccin, respiracin). .Agua Oxigenada. cavidades abiertas. cerradas (Puncin,

Usada para el lavado de

.Povidona Yodada. Preferida por algunos cirujanos. Tiene los riesgos del yodo y su accin desbitalizadora es puesta en duda.

TECNICAS QUIRURGICAS HEPATICA.-:

EN HIDATIDOSIS

QUISTOSTOMIA .- El objetivo es drenar el quiste, recuperar al paciente y dar tiempo para una operacin definitiva. QUISTECTOMIA.- Cuando el quiste se encuentra bien localizado y sn otras complicaciones. debe realizarse un tratamiento cuidadoso de la adventicia. No debe quedar residuos que mantengan una cavidad residual.

HEPATECTOMIA LOBULAR Y SEGMENTARIA.Indicacin formal cuando los quistes son de gran tamao y comprometen seriamente las estructuras vasculares y biliares. MARSUPIALIZACION.- El abocamiento periqusticocutnea creemos que debera ser una tcnica de excepcin. EPIPOPLASTIA.- Constituye muy buena terminacin del tratamiento de la cavidad residual. Deben tenerse en cuenta dos condiciones: .El epipln debe llegar con mucha facilidad al lecho de la cavidad; .No debe fijarse con puntos al parnquima.

OPERACIN BIPOLAR.Constituido por el tratamiento del quiste y tcnicas realizadas sobre la papila esfnter de Oddi. Son variantes: la apertura del coldoco, la realizacin de una coldoco-duodeno anastomosis , la coledocotoma con tubo de Kehr, la colecistectoma en presencia de un quiste roto abierto en la va biliar. La ubicacin del quiste hidatdico marca una tendencia estadstica del tipo de complicacin: )Quistes perifricos en general se fisuran. )Quistes de ubicacin intermedia condicionan fstulas mltiples. )Quistes centrales producen fstulas amplias.

PAPILOTOMIA.- Puede realizarse : ) En el preoperatorio, para descomprimir la va biliar y tratar la colangitis durante el acto operatorio. ) En el postoperatorio, cuando la hipertensin biliar residual lo exija o han quedado restos hidatdicos en el coldoco. Una variante puede ser la papilotoma endoscpica, previa colangiografa retrgrada endoscpica. CIRUGIA LAPAROSCOPICA.Permite el tratamiento adecuado de la adventicia de quistes perifricos con el uso del electrobistur armnico. Deben evaluarse, las residivas locales, los secundarismos peritoneales y a distancia.

Quiste Hidatdico esplnico.