TOXOPLASMOSIS CONGENITA

Carolina Siufi

Introduccin
La toxoplasmosis es una de las zoonosis parasitarias ms difundidas en el mundo. Se estima que ms de un tercio de la poblacin mundial est infectada. Es una infeccin autolimitada, de muy bajo riesgo en las personas inmunocompetentes. En condiciones normales ocurre una vez en la vida y deja un estado de inmunidad humoral y celular permanente. La infeccin puede ser intrauterina o adquirida posnatal

La infeccin aguda en la embarazada, por lo general es asintomtica y slo puede ser detectada con pruebas serolgicas.

Introduccin
La transmisin del parsito de la madre al hijo nicamente puede ocurrir cuando la infeccin se adquiere por primera vez durante el embarazo y aumenta gradualmente con el progreso de la gestacin. Un tercio de las madres con infeccin aguda darn a luz un hijo con toxoplasmosis, en su mayora con un desarrollo normal; sin embargo, entre el 4% y el 10% tiene posibilidades de morir, tener un dao neurolgico permanente o compromiso visual desde los primeros aos de vida El control serolgico de la embarazada debe ser realizado de rutina con el fin de ofrecerle tratamiento oportuno y as con l, reducir la tasa de transmisin vertical o, si la infeccin ya se produjo, para reducir el dao del producto.

Programa de TAMIZAJE
La toxoplasmosis en la embarazada y el nio en el primer ao de vida es una enfermedad elegible para incluir en un programa nacional de tamizaje porque: La infeccin librada a su evolucin natural puede causar dao grave e irreversible El tratamiento efectuado a la embarazada tempranamente puede ser beneficioso para el hijo. Es posible la identificacin de las mujeres en edad frtil susceptibles.

La ecuacin costo-beneficio podra ser favorable. Es aceptable considerar que el tratamiento en la embarazada permite reducir la tasa de transmisin vertical.

Programa de TAMIZAJE
El programa de tamizaje contara con pruebas que son vlidas, econmicas, fciles de realizar y que no significan molestias al paciente. Las pruebas de tamizaje permiten identificar un grupo reducido que requerir un estudio especializado, que si bien consta de pruebas ms complejas, ofrece mayor seguridad en el diagnstico. El objetivo primario de un programa de tamizaje de toxoplasmosis en la embarazada y los nios nacidos con toxoplasmosis congnita es reducir la morbilidad y mortalidad a travs de la deteccin temprana y tratamiento oportuno. El tratamiento prenatal es ms sencillo para su cumplimiento que el postnatal.

Epidemiologa
Prevalencia de anticuerpos anti toxoplasma gondii en embarazadas en Argentina Ciudad de Buenos Aires Provincia de Buenos Aires Provincia de Santa Fe Resistencia Provincia de Chaco 47.3% 51.7% 42.2% 28.5% 23.8%

Durlach R, Kaufer F, Carral L, et al. Prevalencia de anticuerpos antiToxoplasma gondii en mujeres embarazadas en la Repblica Argentina. XI Congreso Panamericano de Infectologa. Crdoba, 2003, p74.

Epidemiologa
Estudio de prevalencia e incidencia de toxoplasmosis en embarazadas Hospital Alemn de Buenos Aires 6655 mujeres gestantes seropositivas 1399 (22%) 6 seroconversin 14 infeccin aguda

Kaufer F, Carral L, Durlach R, Hirt J. Estudio de prevalencia e incidencia de toxoplasmosis en embarazadas. IV Congreso Argentino de Zoonosis. Buenos Aires, 2004.

Epidemiologa
Prevalencia de anticuerpos anti-toxoplasma gondii en la poblacin general Anticuerpos en hemodonantes de ambos sexos 1967 67.4% (IC 55.8% a 79) 1992 42.5% (IC 33.5 a 51.6%) 1997 39.4% (IC 30.8 a 48%) 2002 35% (IC 24.3 a 45.5%)
Durlach R, Kaufer F, Carral L, Hirt J, Schmee E. Seroprevalencia 2002. XI Congreso Panamericano de Infectologa. Crdoba, 2003, p 38.

Riesgo de trasmisin vertical

La enfermedad congnita ocurre cuando la mujer susceptible adquiere la infeccin durante el embarazo, infecta la placenta y se la transmite al producto de la concepcin. La placenta es una estacin entre la parasitemia de la madre y la infeccin del hijo. De tal manera que el protozoario se multiplica en ella y algunos taquizotos alcanzan la circulacin fetal. La enfermedad en el hijo se manifiesta en la vida intrauterina o despus del nacimiento. El compromiso de quienes presentan la infeccin vara de acuerdo al grado de lesin: - coriorretinitis - ceguera - hidrocefalia - calcificaciones intracerebrales - epilepsia - retraso mental o psicomotor

Riesgo de trasmisin vertical

La transmisin placentaria ocurre en relacin lineal con el tiempo de gestacin: es baja la frecuencia en el primer trimestre aumenta hacia el final del embarazo La probabilidad de adquirir una infeccin prenatal es: Primer trimestre 15% Segundo trimestre 44% Tercer trimestre 71% El riesgo global de transmisin vertical del parsito en la infeccin materna es alrededor de 40%, pero se reduce significativamente con la administracin de espiramicina. El riesgo de generar lesiones es mayor en las primeras semanas y muy raro despus de las 26 semanas. La infeccin es causa de aborto, restriccin del crecimiento intratero y prematurez.

Clnica
La adquisicin de una toxoplasmosis en el paciente inmunocompetente suele ser asintomtica, un nmero muy bajo de los nios y adultos tienen manifestaciones clnicas con la infeccin aguda. La forma de presentacin clnica ms frecuente de la toxoplasmosis aguda adquirida, en el individuo inmunocompetente, es la linfadenitis. Se presenta con fiebre, astenia y adenopatas. La ausencia de linfomonocitosis hiperbasfila en el hemograma permite establecer el diagnstico diferencial con la mononucleosis infecciosa. Habitualmente la infeccin se confunde con cuadros de influenza, astenia o fiebre de origen desconocido.Es infrecuente observar este cuadro clnico en la embarazada.

Diagnstico
La infeccin genera en el individuo la respuesta de la inmunidad humoral y celular. Los anticuerpos presentes se ponen en evidencia con tcnicas de laboratorio especficas. Las pruebas disponibles de primera lnea, utilizadas en una primera instancia o de tamizaje, detectan anticuerpos especficos antiToxoplasma gondii, tipo IgG e IgM. Estas tcnicas deben estar accesibles en los laboratorios generales. Existen pruebas ms complejas, que en conjunto ofrecen ms seguridad para el diagnstico, que estn reservadas a los laboratorios de referencia. La cintica de los anticuerpos en la infeccin aguda sigue una curva de ascenso muy rpida y los ttulos mximos se detectan en 6 a 12 semanas, segn la tcnica empleada.

Diagnstico
Las pruebas de tamizaje permiten agrupar a las mujeres embarazadas en tres categoras: a) Susceptibles de infeccin con serologa negativa b) Con sospecha de infeccin reciente c) Con inmunidad previa

Cul es el momento ideal para realizar el estudio serolgico en la mujer?

CONSULTA PRECONCEPCIONAL Control prenatal: 1er trimestre

Diagnstico
Para la determinacin de IgG debe elegirse una tcnica sensible y temprana. Estas caractersticas las cumplen las pruebas de inmunofluorescencia indirecta anti-IgG, el enzimoinmunoensayo, la aglutinacin directa y la tcnica de Sabin-Feldman. Las mujeres con pruebas serolgicas negativas previas al embarazo, deben ser advertidas de las probables fuentes de infeccin y reevaluadas serolgicamente en el transcurso de la gestacin para pesquisar posibles seroconversiones asintomticas. La deteccin de una seroconversin es prueba inequvoca de primoinfeccin. La primera determinacin serolgica debe realizarse lo ms cercano a la concepcin, dentro de las primeras 12 semanas de gestacin ya que ello facilita mucho la interpretacin de los resultados. Los controles sern trimestrales y el ltimo un mes antes de la fecha probable de parto. Las pacientes deben ser instruidas sobre las medidas higinico-dietticas de prevencin.

Diagnstico
La deteccin de anticuerpos IgG, independientemente del ttulo obtenido, confirma el estado inmune de la paciente. Los ttulos elevados son expresin de infeccin reciente; debe tenerse presente que los ttulos elevados pueden persistir ms all del ao. En las infecciones antiguas predominan los ttulos bajos. Sin embargo, un ttulo bajo puede ser tambin el primer estadio en la curva ascendente de la IgG en una infeccin reciente. El hallazgo de ascenso significativo de ttulos de IgG en muestras pareadas, obtenidas con 14 a 21 das de diferencia, es indicio de infeccin aguda. Este ascenso es improbable de detectar ya que es rpido y en general los ttulos ya estn elevados en la primera muestra. Las IgM estn habitualmente presentes en la infeccin aguda y ausentes en la crnica, aunque se puede persistir reactiva durante meses o aos. Una IgM positiva no alcanza para realizar el diagnstico de infeccin aguda y su ausencia no la descarta.

Diagnstico
Una IgM negativa con una tcnica de inmunocaptura (ISAGA o DS-ELISA) asociada a la presencia de IgG en baja concentracin, prcticamente excluye la infeccin aguda durante el primero y segundo trimestre permitiendo considerar a estas embarazadas como previamente inmunes. Una determinacin de IgM negativa en el tercer trimestre no descarta la posibilidad de una primoinfeccin en los primeros meses del embarazo Una reaccin de IgM positiva, si bien es indicio de infeccin aguda, requiere solicitar otras tcnicas diagnsticas para su confirmacin. Algunos pacientes pueden tener IgM detectable ms all de los 12 meses de producida la infeccin, es decir, que una mujer puede tener una IgM positiva y corresponder a una infeccin previa a la concepcin.

Algoritmo de pruebas de tamizaje y diagnstico de la toxoplasmosis congnita

Diagnstico
Ig G - Ig M Ausencia de infeccin Medidas de prevencin primaria Repetir Ig G cada 3 meses

Prevencin primaria
Recomendaciones - Lavado de manos antes de ingerir alimentos. - Ingestin de carnes rojas bien cocidas, ahumadas o en salmuera. - Lavado minucioso de las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. - Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que tuvieron contacto con carne cruda. - No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados. - Si realiza trabajos de jardinera, debe usar guantes y luego lavarse las manos. - Evitar contacto con excretas de gato. En el caso de poseer mascota felina se recomienda remover las excretas diariamente, con guantes y lavado de manos posterior, ya que los ooquistes son infectantes a partir de las 36 horas de su eliminacin y sobreviven a temperaturas entre 4o y 37 oC.

Diagnstico
Ig G + Ig M Infeccin pasada Educacin sobre el estado serolgico de la embarazada en relacin con futuros embarazos

Diagnstico
Ig G + Ig M +
Probable infeccin aguda Solicitar test de avidez Test de avidez de los anticuerpos Se basa en la baja avidez que presentan los anticuerpos IgG por los antgenos parasitarios en los primeros 4 a 6 meses de la infeccin. Con la maduracin de la respuesta inmune los anticuerpos adquieren mayor avidez. Resultados Test de avidez FUERTE: infeccin pasada Test de avidez DEBIL: infeccin reciente

Diagnstico de infeccin fetal

El diagnstico de infeccin fetal se puede realizar investigando el lquido amnitico mediante la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), o el aislamiento del parsito por inoculacin al ratn. Su indicacin no es mandatoria. La tcnica de PCR no est estandarizada y tiene resultados falsos positivos y negativos. La realizacin de estudios de lquido amnitico se reserva a situaciones muy especiales, en pacientes con infeccin aguda confirmada y luego de transcurridas como mnimo 6 semanas de la misma. No se recomienda realizar en caso de dudas diagnsticas. Ante el diagnstico de infeccin aguda materna, la evolucin fetal se controla con ecografa.

Ecografa obsttrica
La ecografa uterina es esencial en el caso de una seroconversin durante la gestacin. Su inters es doble: diagnstico para detectar embrio/fetopatas y pronstico. Los signos que se pueden detectar son: dilatacin simtrica de los ventrculos presencia de zonas hiperecoicas en el parnquima cerebral y calcificaciones. engrosamiento de la placenta hepatoesplenomegalia ascitis.

Algoritmo diagnstico de un nio nacido de madre con toxoplasmosis adquirida durante el embarazo

Tratamiento
Se recomienda tratamiento especfico en todos los casos de infeccin toxoplsmica aguda adquirida durante el embarazo y en todos los nios dentro del ao de nacimiento con toxoplasmosis congnita. El tratamiento a la embarazada con infeccin reciente tiene como objeto: - disminuir la tasa de transmisin materno- fetal - evitar o reducir el dao intratero. Al nio infectado, se le indica tratamiento en el primer ao de vida para prevenir la progresin o recurrencia de la enfermedad

Recomendaciones para el tratamiento

1. Infeccin aguda confirmada Primer trimestre: Iniciar tratamiento con espiramicina Se desaconseja la utilizacin de pirimetamina en el primer trimestre. A partir de la semana 14 se rotar a pirimetamina + sulfadiazina + cido folnico. Segundo y tercer trimestre: Iniciar tratamiento antiparasitario con la asociacin de pirimetamina ms sulfadiazina hasta el final del embarazo. A partir de la semana 36 de la gestacin se puede optar por espiramicina, hasta el parto. El cido folnico est indicado cada vez que se prescriba pirimetamina. Algunos autores recomiendan que este esquema de tratamiento se alterne cada 3 semanas cada mes con espiramicina, para disminuir la toxicidad. En el caso de intolerancia al tratamiento, especialmente a la sulfadiazina, la droga alternativa es la clindamicina. El tratamiento con pirimetamina debe estar controlado de rutina con hemogramas semanales, durante el tiempo de su ingestin.

Recomendaciones para el tratamiento

2. Infeccin no evaluable (pacientes fuera de algoritmo diagnstico recomendado) En pacientes en que se detectaran IgG e IgM en una primera determinacin posterior a la semana 18 de gestacin, y en las cuales no se pueda determinar por pruebas serolgicas el momento de la primoinfeccin, adquirirn valor el resto de mtodos complementarios de evaluacin (Ej. ecografa obsttrica). Ante la evidencia de dao fetal el esquema de eleccin ser pirimetamina + sulfadiazina + cido folnico. En caso de ecografa normal se debera realizar la consulta con el especialista, quien determinar la necesidad de tratamiento. Es posible que se obtenga mayor beneficio con el tratamiento temprano. Por ello es de suma importancia, tratar de llegar al mismo de la manera ms certera y rpida posible. En los casos de alta sospecha diagnstica sugerimos, hasta la confirmacin serlogica, iniciar tratamiento con espiramicina.

Recomendaciones para el tratamiento

3. Recin nacido sintomtico. El fundamento del tratamiento es controlar la progresin de la enfermedad hasta que el propio sistema inmune del nio madure y controle la infeccin. La duracin del tratamiento es hasta el ao de vida. Se indicar pirimetamina + sulfadiazina + cido folnico. Ante la evidencia de compromiso del sistema nervioso central se evaluar la necesidad de indicar corticoides

Recomendaciones para el tratamiento

4. Recin nacido asintomtico.
Se categorizar el estado de infeccin de acuerdo a la evaluacin serolgica y estudios complementarios: fondo de ojo y ecografa cerebral. Si se confirma infeccin en el recin nacido se debe iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + cido folnico hasta el ao de edad. La persistencia de IgG ms all de los 11 meses de vida, o la deteccin de IgM, IgA o IgE en el transcurso del seguimiento, se interpreta como infeccin aguda y requiere tratamiento, con el objeto de prevenir en lo posible las secuelas tardas conocidas.

La infeccin congnita se descarta, recin cuando se negativiza la IgG.

Drogas para el tratamiento de la toxoplasmosis

Conclusiones
La infeccin aguda por Toxoplasma gondii en la embarazada es subclnica, por lo tanto es necesario un programa de tamizaje serolgico para su diagnstico. Esto permitir identificar a la mujer susceptible para aconsejarla sobre las medidas higinico- dietticas que disminuirn el riesgo de infeccin, y realizar los controles peridicos, nica forma de diagnosticar una seroconversin asintomtica. Identificada aquella mujer con ttulos de anticuerpos altos, puede requerir una segunda serie de anlisis para su confirmacin.

Conclusiones
El diagnstico adecuado y el tratamiento oportuno en manos de un mdico entrenado, ofrecen la mejor oportunidad para prevenir y reducir la transmisin vertical, la morbimortalidad y las secuelas de la toxoplasmosis congnita. Un programa activo y efectivo de control serolgico en el consultorio obsttrico permitir un diagnstico temprano y un tratamiento adecuado.

MUCHAS GRACIAS!!!!