ENTEROCOLITES

Ddo. Yoshitaka Terasawa

ENTEROCOLITES

Inflamao do intestino delgado e do clon Sintomas: clicas, diarria, vmitos, mal-estar e febre As mais comuns e de maior interesse prtico so as que determinam diarria aguda

ENTEROCOLITES AGUDAS
Vrus (Rotavrus, Calicivrus, Adenovrus entricos e Astrovrus) Parasitas: (G.lamblia) Bactrias: Infeces do intestino delgado ou do clon devidas a bactrias entero-invasivas, bactrias toxinognicas no invasivas e a exotoxinas bacterianas produzidas nos alimentos Associao de agentes: 20 a 30%

OUTRAS ENTEROCOLITES

Enterocolite necrosante: necrose causada por isquemia intestinal que favorece a proliferao bacteriana
y

Enterocolite do recm-nascido
Escherichia coli ECEP Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Clostridium butyricum

Enterocolite do adulto

Clostridium perfringens

OUTRAS ENTEROCOLITES

Enterocolite pseudo-membranosa
y

Infeces desencadeadas por uma antibioterapia prolongada Clostridium difficile Infeces pouco dolorosas com evoluo lenta, com crises febris levando a uma m absoro e perda de peso, devidas principalmente ao Criptosporidium parvus, Mycobacterium tuberculosis, infeces fngicas

Enterocolites crnicas
y

FISIOPATOLOGIA

Flora comensal
Bactrias anaerbias estritas, aero-anaerbias facultativas e leveduras que se encontram em quantidade abundante e de um modo constante y Esto em equilbrio ecolgico, protegem o hospedeiro impedindo, por inibio competitiva, que uma bactria potencialmente patognica se fixe aos receptores especficos da mucosa
y

Mecanismos de ordem imunolgica

y

A mucosa intestinal, rica em plasmcitos que secretam IgA, IgG e IgM, constitui tambm um obstculo implantao de bactrias potencialmente patognicas

FISIOPATOLOGIA

Dose infectante de bactria

y

Cada bactria possui uma dose infectante Protenas especficas para aderir superfcie celular da borda em escova da mucosa intestinal Enterotoxinas, Citotoxinas, Neurotoxinas, Toxinas mistas (Shigella) Bactrias invadem a mucosa intestinal Aumento da peristalse diminui flora comensal

Aderncia Bacteriana
y

Produo de Toxinas
y

Invaso Bacteriana
y

Motilidade intestinal
y

DIARRIA
Diarria: eliminao de fezes amolecidas, de consitncia lquida. Geralmente vem acompanhado de aumento do nmero de evacuaes dirias e aumento da massa fecal diria Diarria Aguda: at 2 semanas Diarria Persistente: Inicia como diarria aguda, tem durao superior a 2 semanas Diarria crnica: durao > 4 semanas, sem incio bem definido Diarria alta: Mais volumoso, menor frequncia Diarria baixa: Menos volumoso, maior frequncia

DIARRIA: MECANISMOS FISIOPATOLGICOS

1.
y y y

Diarria Osmtica:
Aumento das foras osmticas exercidas por solutos intraluminais Diferena osmtica entre as fezes e o plasma Cessa com o jejum

2.
y y

Diarria secretria no invasiva

Algum fator, geralmente toxina, droga ou substncia neuro-hormonal est estimlando secreo ou inibindo a absoro pelo epitlio intestinal Persiste no jejum

3.
y y y y

Diarria invasiva (ou inflamatria)

Decorrente da liberao de citocinas e mediadores inflamatrias na mucosa intestinal Inflamo tem efeito secretor e estimulante da motilidade Infecciosa ou no infecciosa Muco + sangue (Disenteria)

4.
y

Sndrome desabsortiva
Diarria + esteatorria

5.
y

Diarria funcional
Hipermotilidade intestinal

MODALIDADES DA INFECO

Processo invasivo
Bactrias com caractersticas invasivas, capazes de destruir a mucosa, aderem s clulas epiteliais, penetram e multiplicam-se y Fezes mltiplas com sangue e pus
y

Shigella Salmonella Campylobacter jejuni Yersinea enterocolitica Escherichia coli ECEI

MODALIDADES DA INFECO

Processo txico
Bactrias produtoras de exotoxinas ou enterotoxinas fixam-se superfcie da mucosa, mas no penetram no epitlio, e produzem uma exotoxina, responsvel por uma vaso dilatao capilar e perturbaes do metabolismo celular y Diarria secretria no invasiva
y

Vibrio cholerae Escherichia coli (ECET, ECEH, ECEP) Clostridium perfringens Clostridium difficile Bacillus cereus enterotoxina termolbil Campylobacter jejuni

MODALIDADES DA INFECO

Intoxicaes alimentares
y

A toxina produzida no alimento, a bactria no , por si s, a principal interveniente na infeco, mas sim a toxina
Staphylococcus aureus enterotoxina termoestvel Clostridium perfringens Clostridium botulinum Bacillus cereus enterotoxina termoestvel

MODALIDADES DA INFECO

Dismicrobismo
Desequilbrio da flora intestinal, aps uma antibioterapia prolongada, pode levar a um estado infeccioso no qual a estirpe y Clostridium difficile a principal responsvel, levando a Entrocolite pseudo-menbranosa y Ocorre principalmente aps o uso de Tetraciclinas e Clindamicina.
y

DIAGNSTICO

Histria clnica
Exposio recente a alimentos suspeitos y Freqncia, volume, aspecto e durao do episdio diarrico
y

Exames
HMG y Bioqumica y Exame de fezes a fresco
y

Indispensvel para a pesquisa de parasitas Pesquisa de leuccitos e de hemcias/ Dosagem de lactoferrina fecal (produto dos neutrfilos

Coprocultura y Bipsia jejunal y Exames de imagem

y

ABORDAGEM CLNICO-TERAPUTICA
Vale a pena investigar todos os casos de diarria aguda, se a maioria auto-limitada, durando de 24-72 horas? Investigar se tiver pelo menos 1 dos seguintes itens:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Idade > 70 anos Imunodeprimidos Sinais de desidratao Febre > 38,5C Presena de muco ou sangue nas fezes > 6 evacuaes drias Diarria > 72 horas Dor abdominal intensa + idade > 50 anos

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLGICOS

ESCHERICHIA COLI
Normalmente no causa doena Contato com novas cepas pode causar doena

Escherichia coli enterotoxinognica (ECET)

Produzem dois tipos de enterotoxinas: termo-lbil (LT) ou termo-estvel (ST) y Diarria do viajante y Diarria secretria
y

Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI)

Invadem e destroem o entercito, ocasionando uma diarreia aguda com sangue e pus y Diarria invasiva (muco + sangue)
y

Escherichia coli enteropatognica (ECEP)

Caracteriza-se por ter um mecanismo invasivo diferente do ECEI y Aderem ao entercito promovendo a fuso das vilosidades o que leva formao de filamentos de actina polimerizada, provocando a destruio do entercito, causando diarria com sangue y Associadas diarreia do recm-nascido
y

Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)

Produz uma endotoxina vulgarmente conhecida como verotoxina que provoca a morte do entercito dando origem a diarrias com sangue y Diarria invasiva
y

SALMONELOSE

Salmonella enteritidis
y

Sorotipo mais comum, pode causar doena autolimitada a grave Fecal-Oral, gua contaminada, alimentos preparados a base de ovos, carnes

Transmisso
y

Principal causa de diarria aguda bacteriana em pases desenvolvidos Pode causar diarria invasiva ou secretria

FEBRE TIFIDE

Salmonella Tiphy Transmisso: via digestiva Doena sistmica que cursa com:
Febre alta Fraqueza nas pernas Mialgia difusa Cefalia intensa que no cedem com analgsicos Dor abdominal Constipao intestinal no incio do quadro, aps 3 semana apresenta Diarria Baixa e pode ocorrer perfurao intestinal (placas de Payer) e choque y Hepatoesplenomegalia y Rash cutneo
y y y y y y

Exames Laboratoriais
HMG: Leucopenia com neutropenia e aumento de bastes (desvio a E) tpico de Gram negativo y Transaminases Elevadas y Hemocultura Fecha Diagnstico y Reao de Widal com ttulos > que 1/80 Fecha Diagnstico
y

Tratamento
y y

Quinolona (1 Escolha) Norfloxa e Ciprofloxacin Cefalosporina (2 Escolha)

Fazer DD principalmente com Leptospirose

SHIGELLOSE
Shigella flexnerii Transmisso

y

Ingesta de alimentos e agua contaminadas

Quadro clnico
Febre no incio da doena y Dor abdominal em clicas y Diarria aquosa com sangue y Diarria Baixa (aumento da freq. de evac)
y

Exames
HMG infeccioso y Coprocultura com crescimento da bactria
y

Em geral auto-limitada

VIBRIO CHOLERAE
Processo txico Enterotoxina (Enterotoxina cholera toxin)que aumenta o AMPc dentro das clulas, alterando a sua permeabilidade, levando a perda de eletrlitos e gua (diarria secretria) Diarreia profusa aquosa de aspecto amarelado ou claro Pode chegar a perdas > 1L gua por hora, causando choque hipovolmico Tratamento com hidratao vigorosa

CAMPYLOBACTER
Bactrias que colonizam a mucosa intestinal dos animais mamferos e aves No homem as espcies C. jejuni e C. coli so os principais responsveis por enterocolites por um processo txico e/ou invasivo Adquirida geralmente de frangos mal cozidos Pode simular uma apendicite pois produz inflamao no intestino grosso e linfoadenopatia ileocecal

Diarria Baixa y Fezes sanguinolentas y Dor abdominal

y

Pode precipitar Sd. de Guillain-Barr

GIARDASE AGUDA

Giardia intestinalis ou giardia lamblia Transmisso

y y

gua contaminada Interpessoal Diarria aquosa + esteatorria (70% dos casos) Fezes mal cheirosas Distenso e dor abdominal Flatulncia Perda ponderal Febre Nusea e vmitos Diarria costuma durar mais de 7 dias Identificao dos cistos ou trofozotos nas fezes Metronidazol Tinidazol

Quadro clnico
y y y y y y y y y

Diagnstico Tratamento
y y

ROTAVIROSE
Infeco auto-limitada Acomete basicamente lactentes Ocorrem surtos nos meses de frio Quadro clnico

Diarria aquosa y Nusea e vmito y Febre moderada

y

TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA

Reposio hidro-eletroltica
Soluo de reidratao oral: 1L de gua potvel + 3,5g NaCl + 20g glicose + 1,5g KCl + 3g NaHCO3 y Desidratao grave: hidratao venosa
y y y y

Alimentao

Dieta contendo carboidratos, cozidos Cereais cozinhados aga e sal Dieta lquida, evitando laticnios (def. secundria de lactase) no adulto Podem ser utilizados apenas nas diarria no invasivas contra-indicado nas diarrias invasivas Drogas

Antidiarricos
y y y

Loperamida Difenoxilato Subsalicilato de bismuto Prbiticos

ANTIBITICO EMPRICO

Em casos de:
y y y y y

Febre Fezes com sangue > 8 evacuaes dirias Desidratao Diarria por mais de 7 dias

Drogas (quinolonas) por 5 dias

Norfloxacina 400mg 12/12h y Ofloxacina 400mg 12/12h y Ciprofloxacina 500mg 12/12h
y

PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS

Sempre investigar Agentes oportunistas

y y y y y y y y y y y y y

Cryptosporidium Microsporidium Isospora belli Mycobacterium avium-intracellulare Girdia lamblia Vrus Epstein-Barr Herpes simplex Mycobacterium tuberculosis Enterocytozoon bieneusi Strongyloides stercoralis Septata intestinalis Entamoeba histolytica Citomegalovrus

FIM
Obrigado!