Sie sind auf Seite 1von 7

16 juli 2022

Rawatan interne TN S 62th


DX : Susp KAD
CAD + CHF

KU : Sesak nafas sejak lebih kurang 7 hari SMRS

RPS : sesak nafas sejak lebih kurang 7 hari SMRS

Kondisi di perberat sejak 2 hari SMRS, sesak di rasakan saat beraktifitas, ataupun istrirahat, pasien
nyaman berbaring dengan 4 bantal, nyeri uluhati (+) Riwayat sulit BAB, BAB terakhir 4 hari yang
lalu, BAK (-) selama 2 hari demam (-) Mual/muntah (-).

RPD : DM (+) Sejak 2 tahun Stroke (-) jantung (-)

RPO : metformin 2x 500 glimepiride 1x1 tab


Rawatan interne TN S 62th
DX : Susp KAD Paru :
Kepala : Normocephali
I : Dinding dada simetris (+)
CAD + CHF Mata : isokor(2mm/2mm ) Pa : fraktur (-), tumor (-), nyerti tekan
PEMERIKSAAN FISIK : konjungtiva Anemis (-/-), Ikterik (-/-) (-),
Tanda-tanda vital
Mulut : Sianosis sentral (-) mukosa fremitus simetris (+)
GCS E4 M6 V5 : 15
bibir basah, Leher : (-) pembesaran Pe : sonor
Kesadaran : cm
KGB (-) Au : rh (-/-), wh (-/-), vesikuler (+/+)
TD : 92/70 mmhg
Thorax : Tampak dada simetris, Abdomen :
HR : 56/menit
deformitas (-). I : Cembung (-)
RR : 28 x/i
Jantung : Pa : soepel (+),nyeri tekan epigastrik
T : 36.1C
I : Ictus cordis tak tampak (-),
Spo2 : 77-80 % ( tanpa 02)
Pa : Ictus cordis teraba di ICS V Pe : timpani (+)
linea mid clavicula sin Au : Bu (+)
Pe : Batas jantung normal Alat gerak : Akral hangat. CRT < 2 detik,
Au : Bunyi jantung I-II normal, oedem tungkai (-/-)
murmur(-), gallop (-) Anus dan genitalia : dbn
Rawatan interne TN S 62th
DX : Susp KAD
CAD + CHF

Pemeriksaan penunjang :

Kesan : hiperglikemi
Rawatan interne TN S 62th
DX : Susp KAD
CAD + CHF
Rawatan interne TN S 62th
DX : Susp KAD
CAD + CHF

IVFD RL kolf /8 jam

O2 5L/mm via nasa canul

Inj. Furosemid 1x1 ampl

Inj. Clopidogrel 1x75mg PO

Sliding scale/4mg

Das könnte Ihnen auch gefallen