TUTOR: Dr. Carlos Godinez PONENTE: Dra.

Gloria Espaa de Castro CIRTUGIA GENERAL HOSPITAL ROSALES Junio/2010

CONTENIDO
Fisiologa Respiratoria Fundamentos bsicos de Ventilacin Mecnica Tipos de Ventilacin Mecnica

FISIOLOGIA RESPIRATORIA

Anatoma Elemental
Funcionalmente se divide en:
Va area de conduccin Unidades de intercambio gaseoso

Va area de conduccin: conduce, purifica, humidifica y calienta Cartlago cridoides--------lmite Bronquios, bronquiolos y bronquiolo terminal (16) 2cc /kg o 150ml

Acino o unidad respiratoria pulmonar: zona que depende de un bronquiolo terminal Bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y sacos alveolares (23) Cada saco alveolar termina en 10 a 16 alveolos 2500 a 3000 ml

Etapas de la Respiracin
Integra cinco procesos: 1. Ventilacin. Transporte hacia el pulmn. 2. Perfusin. Flujo de sangre desoxigenada y oxigenada. 3. Intercambio gaseoso. Transferencia por difusin. 4. Transporte de gases. Unido a la Hb o disuelto. 5. Regulacin de la respiracin. Adapta el patrn respiratorio a la demanda.

Puntos clave en ventilacin

DURANTE TODO EL CICLO RESPIRATORIO LA PRESION INTRATORACICA ES NEGATIVA (SUBATMOSFERICA) Y LA PRESION ALVEOLAR NEGATIVA EN LA INSPIRACION Y POSITIVA EN LA ESPIRACION
PRESIONES REPOSO INSPIRACION 760 750 757 ESPIRACION 760 755 763 ATMOSFERICA 760 PLEURAL ALVEOLAR 755 760

VOLUMEN RESIDUAL: gas que permanece al final de una espiracin mxima. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL: gas que se encuentra en el pulmn despus de una inspiracin mxima. VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL: gas inspirado o espirado durante un ciclo respiratorio normal.

CAPACIDAD VITAL: volumen mximo de gas que puede expulsarse de los pulmones despus de una inspiracin mxima.

Puntos clave en perfusin

La gravedad influye en la perfusin pulmonar: es mayor en la base que en el vrtice. La presin en la arteria pulmonar aumentada es capaz de abrir vasos previamente cerrados .(reclutamiento). En los vasos alveolares si la presin alveolar es mayor que la capilar pulmonar, los capilares se colapsan. La hipoxia produce vasoconstriccin pulmonar

Una PaCO alta implica siempre una hipoventilacin alveolar y viceversa. Diferencia alveolo-arterial de oxgeno es un gradiente de presiones entre alveolo y sangre arterial: D(A-a). Normal es menor de 15mmHg, y su valor se correlaciona bien con la gravedad de la IRA.

Puntos clave en transporte de gases

97% del oxgeno se transporta en la hemoglobina, resto disuelto Cada gramo de Hb se combina con 1,34 ml de O

Puntos clave en la Regulacin de la respiracin

CENTRO RESPIRATORIO.
Quimiorreceptores centrales Centros de la Protuberancia

CONTROL CORTICAL: estmulos inespecficos de la vigilia. CONTROL QUIMICO: respuesta al aumento de la PCO y disminucin del pH (centrales) y a la hipoxemia (perifricoscayado artico transmitido por el IX y X)

FUNDAMENTOS BASICOS DE VENTILACIN MECNICA

INDICACIONES:
Taquipnea (>35/min) Uso de musculatura accesoria a la respiracin asincrona toracoabdominal Estado mental alterado Agotamiento general del paciente Hipoxemia (PaO menor de 60mmHg o SaO menor de 90% con aporte de O Hipercapnia progresiva (PaCO mayor de 50mmHg o acidosis pH menor de 7.25 Capacidad vital baja, menor de 10cc/kg

Sus objetivos fundamentales:

Mantenimiento del intercambio gaseoso Reduccin del trabajo respiratorio

Un respirador es un generador de presin positiva en la va area durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio.

Ciclo ventilatorio del respirador:

Insuflacin Meseta Deflacin--- pasivo por retraccin elstica

Cada ciclo de la ventilacin mecnica puede dividirse en dos fases: inspiracin y espiracin INSPIRACION: gas nuevo entra al trax bajo presin desde el ventilador ESPIRACION: comienza cuando se detiene el flujo de gas y se abre el circuito de exhalacin para permitir la salida de aire de los pulmones CICLADO: cambio de inspiracin a espiracin ACTIVACION: cambio de espiracin a inspiracin

Se necesita una seal para iniciar la inspiracin

Existen dos tipos de respiracin:

Con control completo (controlada) Con control parcial (Asistida)

Programa bsico
Volumen corriente o tidal: 6 a 10cc/kg FR : 8 a 15 rpm FiO : se inicia al 100%, luego se modifica con GSA a los 30 minutos

TIPOS DE VENTILACIN MECNICA

Ventilacin Controlada
El respirador entrega una cantidad de gas programada a una frecuencia determinada, independiente del esfuerzo del paciente. El paciente no puede iniciar respiraciones adicionales a las prefijadas

Indicaciones de la ventilacin mecnica controlada:

Disminucin del impulso ventilatorio
Paro respiratorio Coma Intoxicacin por drogas depresoras del SNC Muerte cerebral

Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio

Anestesia general Paciente que no se adapta

Ventilacin Obligatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respiraciones cicladas por volumen Cuando los esfuerzos inspiratorios del paciente superan la frecuencia preestablecida; los esfuerzos adicionales acceden a nuevo gas La sincronizacin permite una mejor interaccin pacienteventilador

Ventilacin con soporte de presin

Proporciona una cantidad prefijada de presin inspiratoria con cada respiracin espontnea El paciente controla la frecuencia respiratoria Volumen corriente 6 a 10cc/kg

Ventilacin Asistida
El respirador es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente Si el esfuerzo no es detectado en un periodo programado (60 seg) el respirador inicia el ciclo automticamente. (Asistida-Controlada) TRIGGER mecanismo que se activa para iniciar el gas inspiratorio

El grado de sensibilidad del trigger puede ser manipulado por el operador, el paciente tendr mayor o menor esfuerzo. Ajustar el flujo de gas a la necesidad del paciente y corregir los factores que aumentan la insensibilidad del trigger

Ventajas
Seguridad de la ventilacin controlada con la posibilidad de sincronizar con el ritmo del paciente Asegura un soporte ventilatorio en cada respiracin Reduce la necesidad de sedacin Previene la atrofia de msculos respiratorios, facilita el destete

Inconvenientes
Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y la sensibilidad no es adecuada En pacientes despiertos no coincide la duracin de los ciclos respiratorios con el ventilador Puede empeorar el atrapamiento areo y aumentar la PEEP intrnseca

PEEP: presin positiva al final de la espiracin, considerando la atmosfrica como cero. Dos tipos:
Externa-generada fuera del paciente por el ventilador Intrnseca- originada por el sistema respiratorio del paciente (la insuflacin comienza antes de terminar la exhalacin y hay atrapamiento areo.

Beneficiosos:
Reclutamiento de alveolos no ventilados Disminucin de la perfusin en alveolos no ventilados Disminucin del trabajo inspiratorio

Perjudiciales:
Disminucin del ndice cardiaco por aumento de presin intratorcica Barotrauma Descenso de la presin de perfusin cerebral. (por disminucin de la PAM por retorno venoso)

VENTILACION NO INVASIVA CON PRESION POSITIVA

Proporciona asistencia respiratoria sin una va area artificial invasiva. Menor trabajo respiratorio Mayor oxigenacin Mejor intercambio gaseoso

VENTAJAS
Menor necesidad de sedacin Preservacin de los reflejos protectores de la va area Sin traumatismos de la va area superior Menor incidencia de sinusitis y neumona intrahospitalaria Mayor comodidad para el paciente Mayor supervivencia

DESVENTAJAS
Lesiones faciales/nasales por presin Desproteccin de la va area Incapacidad para realizar aspiraciones en va area Distensin gstrica Retraso de intubacin

Utiliza dos niveles de presin positiva de la vi area

PSV (ventilacin con soporte de presin) CPAP (presin positiva continua de la va area)

La CPAP sola no proporciona apoyo de la ventilacin, ya que no da presin inspiratoria; es funcionalmente equivalente al PEEP

Util para el paciente que esta despierto y coopera, y que se espera su cuadro mejore en 48 a 72 horas No se recomienda en pacientes inestables hemodinmicamente

Modalidad: espontnea Trigger: sensibilidad mxima FiO : 100% PEP: 4-5cm H O PIP: 10 -15 cm H O Frecuencia de respaldo: 6/min