Hospital General San Juan De Dios Departamento de ginecologa y Obstetricia

Luis Alberto Marroqun N. RIII

HUA: HUA: Hemorragia uterina que ocurre fuera de un ciclo menstrual normal (frecuencia, duracin o volumen) por causas sistmicas, embarazo, cncer u otros. otros. HUD: HUD: Patrones menstruales anormales que ocurren en mujeres anovulatorias sin patologas plvicas o enfermedad sistmica. sistmica.

    

El ciclo menstrual normal Frecuencia 28 +/- 7 das, Duracin de 4 +/- 2 das. Cantidad 60 +/- 20 ml; El endometrio secretor posee actividad fibrinoltica que produce licuefaccin de la menstruacin, fenmeno que no ocurre con las dems patologas por lo cual la hemorragia se presenta con cogulos.

Polimenorrea: Menstruaciones con intervalos menores de 21 das. Oligomenorrea: Menstruaciones con intervalos mayores de 35 y menores de 90 das. Amenorrea: Ausencia de 3 perodos menstruales; o ausencia menstrual de 90 das o ms. Metrorragia: Sangrado irregular en cantidad y duracin variable, sin relacin con el ciclo menstrual Atraso Menstrual: En pacientes normo regladas, ocurrencia de retraso menstrual menor de 90 das Genitorragia: Sangrado que se origina en cualquier segmento del tracto genital. Sangrado de Posmenospausia: Sangrado luego de 1 ao de ausencia del mismo.

  

Menorragia: Menstruacin de duracin mayor de 8 das. Cclicas. Dolicomenorrea: Menstruacin de duracin mayor. Cclicas. Hpermenorea: Menstruacin de cantidad abundante - mayor de 80 cc/ciclo, regulares. Menometrorragia: Menstruacin abundante en cantidad y duracin. Hiperdolicomenorrea: Menstruacin abundante en cantidad y duracin Pintas intermenstruales (spotting): sangrado escaso dentro de ciclo menstrual normal. Hipomenorrea: Menstruacin escasa. Cclicas.

EPIDEMIOLOGIA


Debe tenerse siempre presente que la frecuencia de las distintas causas de HUA, vara segn la edad de la paciente. En trminos generales se considera que: Un 25% de las HUA corresponden a causas Orgnicas. Un 75% a HUD. El 50% de las HUA se presentan en mujeres mayores de 45 aos, y el otro 50% as:
  

Un 30% entre los 20 a 44 aos; Un 19% en adolescentes y Un 1% en premenrquicas.

Mecanismo actual
... Autodigestin enzimtica de la capa funcional del endometrio con su plexo capilar y que posiblemente se extiende al sistema arteriolar espiral de la capa basal.
El fin de la menstruacin era causado por la vasoconstriccin combinado con mecanismos de coagulacin activados por stasis vacular y colapso endometrial ayudado por rpida reepitelizacin mediada por estrgenos.

CLASIFICACIN de la HUA


Orgnicas y Funcionales Las Orgnicas, generalmente son cclicas y ovulatorias, su etiologa es originada por una patologa anatmica ubicada en algn nivel del tracto genital femenino, o bien pueden ser secundarias a patologas orgnicas Sistmicas, extragenitales. Las Funcionales, denominadas usualmente Disfuncionales (HUD), no se acompaan de patologas inflamatorias, tumorales o del embarazo, suelen ser acclicas y anovulatorias, como consecuencia de una disfuncin a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrico, denominadas HUD Primarias (90%), para diferenciarlas de las originadas por otros trastornos endocrinos (tiroides, suprarrenales) que afectan indirectamente a este eje y se denominan HUD Secundarias (10%). Dada esta prevalencia en la prctica la obtencin de un endometrio secretor suele descartar un origen Disfuncional.

  

  

Volumen menstrual (toallas sanitarias) Duracin de la menstruacin Duracin del ciclo menstrual Episodios de hemorragia intermenstrual Edad de menarquia Edad de menopausia Cambios en el estado general del paciente

Asociacin temporal (postcoito, postparto, al momento de ACOS, etc.) Sntomas asociados ( dismenorrea, dispareunia, galactorrea, hirsutismo) Enfermedad sistmica (renal, heptica, hematolgica, tiroidea) Medicamentos (hormonas, anticoagulantes, antipsicticos)

  

 

Lesiones vaginales o cervicales Tamao uterino Contorno uterino (suaves, simtricos o irregulares) Consistencia uterina (firme o suave) Dolor uterino

Mayor utilidad en lesiones intraepiteliales asintomticas de cervix Presencia de clulas endometriales en paciente postmenopusica es anormal

 

Realizado en oficina Toma de muestra para diferenciar de hiperplasia y cncer La hiperplasia endometrial y el cncer son detectados en mujeres adultas, aunque es ms importante la estimulacin con estrgenos Mujeres premenopusicas con ciclos irregulares: 14% histologa anormal; ciclos regulares solo el 1%

 

Evala la cavidad endometrial til para d/c plipos, fibromas submucosos y otras anormalidades Excede en sensibilidad y especificidad al USG TV y es similar a la histeroscopa. Histerosonograma + biopsia: alta sensibilidad y alto valor negativo para deteccin de patologa uterina y endometrial

Cmara endoscpica (flexible o rgido), (TX y dx o slo dx) Es el mtodo definitivo para el dx y TX de patologa intrauterina sintomtica

   

Estndar de oro para el dx de HUA. Anestesia local o general Ambulatorio El curetaje del endocervix se debe de realizar antes de entrar a la cavidad endometrial

     

Hematologa Tiempos hCG TSH Pruebas hepaticas y renales Progesterona (fase ltea).
Un valor de 3ng/ml evidencia ovulacin

 

Identifica causas anatmicas Grosor endometrial menor de 5 mm, la bx de endometrio no es necesaria 5-12 mm, indicada cuando hay hx de uso de estrgenos sin progesterona Mayor de 12 mm, realizarla siempre

Deben usarse cuando:

Ciclos regulares, con incremento de la duracin y volumen Ciclos regulares complicados con hemorragia intermenstrual en ausencia de lesin cervical o vaginal Hemorragia anormal an con evidencia de ovulacin (progesterona o bx) Manejo mdico emprico fallido

Hemorragia uterina Disfuncional



Hemorragia por deprivacin de estrgenos Hemorragia por estimulacin continua de estrgenos Hemorragia por deprivacin de progesterona Hemorragia por estimulacin continua de progesterona

Es la que frecuentemente se observa con oforectoma bilateral durante la fase folicular del ciclo. Otros ejemplos:
Terapia con estrgenos Hemorragia a mitad del ciclo que coincide por con la cada abrupta y transitoria de los estrgenos antes de la ovulacin

 

Observada en pacientes anovulatorias Exposicin crnica de niveles relativamente bajos de estrgenos Manchado intermitente, generalmente escaso en volumen pero puede ser prolongado En caso de altos niveles sostenidos, se observan largos periodos de amenorrea alternados con picos de hemorragias abundantes que pueden ser perjudiciales

Descontinuar tratamiento de progesterona sinttica Duracin y cantidad se correlacionan con el tiempo de exposicin de estrgenos

Ocurre cuando la razn de P:E es mayor Hemorragia intermitente de duracin variable Ej: mini pldora, Depo-provera. Depo-

Puede ser por deprivacin de estrgenos

Regresin de la cohorte folicular

Estimulacin continua de estrgenos

Sobrecrecimiento de endometrio frgil.

 

o Razn de PGE2 : PGF2E Mayor hemorragia en

Sx de Ovarios poliqusticos, obesas, adolescentes postmenrquicas, y perimenopausia

  

Patrn hormonal desorganizado Fase folicular y fase proliferativa Falta de progesterona torna el endometrio frgil reas focales de sangrado por aumento en el nmero de vasos con estructura anormal que provoca ruptura y liberacin de enzimas y migracin de leucocitos y macrfagos.

Objetivos
Restaurar o inducir los mecanismos de control natural que no se encuentran funcionando adecuadamente Progestgenos son la piedra angular del tratamiento de la HUA anovulatoria

Terapia cclica con progesterona reestablecen la secuencia normal de la estimulacin hormonal esteroidea Suprime la transcripcin de oncogenes mediados por estrgenos Medroxiprogesterona 5-10 mg/da por 14 5das al mes Iniciar conforme al calendario o a los 151516 das de iniciada la menstruacin.

 

Episodios prolongados de hemorragia anovulatoria abundante Monofsicos de dosis bajas (1 c/12h por 557 das) Hemorragia cesa en 24-48 horas 24Si estrgenos contraindicados:: medroxiprogesterona 20 mg/da por 14 das o noretindrona 5 mg/da por 14 das

Seguimiento con 1 tab./da de E/P hasta acabar un blister, luego dejarlo igual por 3-6 meses 3DepoDepo-provera 150 mg IM cada 3m, es otra opcin para mantenimiento, sin embargo no tiene lugar en el manejo agudo del la HUA

Terapia IV:
Estrgenos conjugados 25 mg c/4h hasta el cese de la hemorragia o por 24 horas


Mec. Axn: estimula la formacin de cogulos a nivel capilar

Hemorragia abundante pero no comprometedora

1.25 mg estrgenos conjugados o 2.0 mg de estradiol micronizado cada 4-6 4horas por 24 horas, traslapado luego a 1 dosis/da por 7-10 das 7-

Hemorragia intermitente o ligera

1.25 mg de estrgenos conjugados o 2.0 mg de estradiol micronizado/da por 7-10 das. Mejores resultados: uso de progestgenos o E/P para estabilizar el crecimiento endometrial.

Hemorragia por progesterona continua

En pacientes con Depo-provera o E/P de Depodosis bajas

Inhiben la sntesis de PG y disminuyen la prdida sangunea 20-40% 20Alteran el balance entre el tromboxano A2 y PGI2 Ejemplos:
Naproxeno, cido mefenmico

TX de primera lnea en HUA ovulatoria sin otra patologa (3-7 das de uso) (3-

      

52 mg de LNG liberados lentamente Duracin: 10 aos Reduce entre 75-95% la hemorragia 75Efecto de decidualizacin del endometrio Ms efectivo que el uso de noretindrona Superior a AINES Recomendado en HUA ovulatoria abundante o paciente con enfermedad crnica (renal).

 

Alivio a corto plazo la hemorragia Utilizado como adyuvante preoperatorio en casos de qx conservadora tiles en el tratamiento de HUA luego de transplantes

Danazol:
200 mg da. Ms efectivo que AINES, progestgenos o ACOS para el TX de hemorragias severas Efectos andrognicos a largo plazo Poco aceptado y tolerado por pacientes

cido Tanexamico
2-6 g/da. Agente antifibrinoltico. Europa. TX para menorragia Ms efectiva que AINES

Indicada cuando el TX mdico es rechazado, no exitoso o pobremente tolerado y la histerectoma no es la ms apropiada Mtodos
Fotovaporizacin (histeroscopa) Electroquirrgicas (asa o roller ball)

Mtodos
Hidrotermal
 

Baln a 90 grados Destruccin termal con electrodos de radiofrecuencia

Ventajas

Menor tiempo, ms baratas, anestesia local, resultados similares, menores complicaciones, postoperatorio ms corto

Desventajas
No es permanente, puede recurrir No recomendada en pacientes con alto riesgo de cncer endometrial!!