Neumona Comunitaria y Nosocomial.

Aspectos relevantes
Fecha de publicacin: 23/04/07 Dra Mildrey Hernndez Piard Esp de 1er grado en Medicina Interna Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias Mdicas Servicio de Cuidados Intermedios Polivalentes Hospital Universirario Faustino Prez Matanzas. Cuba

Criterios de ingreso hospitalario. Neumona de la Comunidad

1. Score de severidad

CURB-65

Edad>65 aos

Confusin

Uremia>7 mmos/l

FR> 30 X min

TAS< 90, D< 60mmhg

CURB 0-1 TTO extrahospitalario CURB 2 _ Ingreso hospitalario CURB>=3 Ingreso en UCI  Ms reciente modificacin de los criterios de la BTS, de un anlisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad: Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, , 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente
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Criterios de ingreso hospitalario. Neumona de la Comunidad

2. Modelo pronstico

PSI( Pneumonia Severity Index )

- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes -Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en estudios subsecuentes -Clase I y II- TTO extrahospitalario -Clase III- Ingreso en una unidad de observacin o corto ingreso hospitalario -Clase IV-V Ingreso hospitalario -Clase V- Ingreso en UCI  Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired
pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Bsqueda en Google)

-El uso del CURB 65 el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia
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Criterios de Severidad de la Neumona Adquirida en la Comunidad

Criterios menores a) FR > 30 x min b) Pao2/FiO2 < 250 b) Infiltrados multilobares Confusin/Desorientacin Uremia(BUN>= 20mg/dl ) Leucopenia (< 4000 cel/mm3) Trombocitopenia(<100.000/mm3) Hipotermia ( temp< 36 C ) Hipotensin que requiera reanimacin agresiva con lquidos Criterios mayores Ventilacin mecnica invasiva Shock Sptico con necesidad de vasopresores
a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metablica inexplicable, lactato srico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Criterios de ingreso en UCI. Neumona Comunitaria

1. Ptes con Shock Sptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilacin mecnica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad) 2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia) Lo que deber ser validado prospectivamente

Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

Mnimos de tcnicas diagnsticas. Continuacin

Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

1. Ampliar la teraputica emprica inicial para patgenos menos comunes: Por ejemplo: S Aureus o Gramnegativos

Dos beneficios del GRAM del ESPUTO

2. Servir de validacin para el resultado posterior del cultivo

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Etiologa ms frecuente. Neumona Comunitaria

Tipo de paciente Extrahospitalario Etiologa Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiracin Virus respiratorios* S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae

Ingresado(No UCI)

Paciente en UCI

* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza

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Neumona adquirida en la comunidad por grmenes atpicos: tratamiento y evolucin

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Canarias. Espaa.

Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433

Resultados: El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumona causada por grmenes atpicos (39 en el grupo A y 50 en el B). Las variables estudiadas no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos

Conclusiones: En esta serie de neumonas extrahospitalarias la cobertura antibitica frente a grmenes atpicos no mejor la evolucin clnica y radiolgica de los pacientes

Del estudio espaol Neumona adquirida en la comunidad por grmenes atpicos: tratamiento y evolucin
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Canarias. Espaa . .Arch BNM 2006

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RESISTENCIA ANTIBITICA
1. Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado en los ltimos 5 aos, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas, sin embargo contina incrementndose para Macrlidos, y Quinolonas como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto - Factor de riesgo ms importante: Tto Ab previo con BLM, Macrlidos o Quinolonas - Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto 2. SAMR como causa de NAC ( CA MRSA): Reciente incremento de su incidencia, con 2 patrones tpicos: el similar a la NNosocomial por SAMR y otro epidemiolgica, fenotpica, y genotpicamente diferente. - Este ltimo con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV de SCC mec gen y el gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) que se asocia con Neumona NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y Fallo Respiratorio - Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE ! IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Recomendacin emprica de Ab I. Neumona Comunitaria

Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos: Macrlidos( Nivel I de evidencia) Doxiciclina(Nivel II de evidencia) 2.Comorbilidades como cardiopata, neumopata, enfermedad heptica o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresin o uso de Ab 3 mese previos: FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia Un Betalactmico + Macrlido ( Nivel I de evidencia) 3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrlidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendacin)

Pacientes ingresados fuera de UCI

FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) Un Betalactmico + Macrlido ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Recomendacin emprica de Ab II. Neumona Comunitaria

Pacientes en UCI

Un Betalactmico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicilln/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alrgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

Consideraciones especiales
1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactmico antineumocccico y antipseudomnico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino Betalactmico + Aminoglucsido + Azitromicina

Betalactmico + Aminoglucsido + FQ antineumocccica( Para alrgicos a Penicilina, sustituir Betalactmico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) 2. Si sospecha de Neumona Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid

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Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina

Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h Gemifloxacino 320 mg VO c/24h Levofloxacino 750 mg c/24h Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h

Gua Sanford de tto antimicrobiano 2006

Antibiticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticilln Resistente ( SAMR ) -No aprobados por la FDA -Quinu/Dalfopristina -Cloranfenicol -Minocyclina -Rifampicina -TMP-SMX -Algunas FQ -Fosfomicina -Clindamicina -Dalbavancina - Aprobados por la FDA -Vancomicina -Linezolid -Daptomycina -Tigecyclina

Vancomicina 15 mg/kg/da, EV C/12 h c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumona ) Tigecyclina 100 mg de inicio, despus 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina) Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por va central Clindamicina 150 450 mg c/6h VO, 600 900 mg EV c/8h Dalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ da
Gua Sanford de tto antimicrobiano 2006

 Cundo administrar la 1era dosis de Antibitico ? Deber ser administrada en el Departamento de Emergencia Qu tiempo debe durar el tto Ab ? Deben ser tratados por un mnimo de 5 das, estando 48 72 horas sin fiebre, y no ms de 1 signo de inestabilidad clnica
Estabilidad clnica (Temperatura< 37.8C, FC<100X, FR< 24 X , TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

.. OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TTO:

Administrar Drotrecogn alfa activado en las 1eras 24 horas de ingreso, a todos los ptes con NAC y Shock Sptico a pesar de la adecuada resucitacin con lquidos ( Nivel II de evidencia) Si persiste Hipotensin a pesar de adecuada resucitacin con lquidos, investigar IS Relativa, para iniciar terapia corticoide Ptes con HIPOXEMIA o SDRA que no requieran intubacin inmediata ( PO2/FIO2 < 150, Infiltrados alveolares bilaterales) deben iniciar Ventilacin no invasiva De ser necesaria Ventilacin invasiva, uso de bajos volmenes tidales (6 ml/kg de peso), demostr una reduccin absoluta del riesgo de morir en un 11% ( Nivel II de evidencia)

Neumona Intrahospitalaria Grave ( NIG )

El retraso en el inicio del tto ANTIBITICO adecuado, se acompaa de PEOR PRONSTICO, mayor ESTANCIA HOSPITALARIA, e incremento de los COSTOS

La eleccin adecuada del tto ANTIBITICO EMPRICO, es uno de los pocos factores pronsticos de MORTALIDAD que puede ser MODIFICADO

El uso indiscriminado de antibiticos, y la excesiva DURACIN del tto, se acompaan de FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE, con repercusin en la poltica antibitica hospitalaria

El espectro de los MP est condicionado por: la gravedad de la NIH, factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa al inicio de la Neumona

A partir del 5to da de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora OROFARNGEA de los ptes, colonizndose por flora HOSPITALARIA

CLASIFICACIN DE LA NIG
1. Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS) 2. Microorganismos anaerobios 3. Haemophilus influenzae 4. Streptococcus pneumoniae 5. Flora mixta ( anaerobios ms alguno de los restantes MO ) Si coma mdico o traumtico mayor riesgo de S.A, si aspiracin de MO anaerobios y si EPOC H. influenzae

GRUPO I. Ptes sin FR y con hospitalizacin previa menor de 5 das: Microorganismos potenciales:

1. Bacilos gramnegativos entricos ( BGN ) Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Serratia marcescens 2. MO potencialmente multirresistentes: Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia S aureus resistente a meticilina ( SAMR) Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados Legiopnella spp, MO multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa ltimos 15 das MO multirresistentes, aspiracin anaerobios

GRUPO II. Ptes con hospitalizacin previa = > de 5 das con FR: MO potenciales: Los MO del grupo I +:

Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33

MO GRUPO I

Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp

Bacilos gramnegativos entricos ( BGN )

MO potencialmente infectantes, en cualquier grupo

Se les define como MO principales

core

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Datafstd.akc

Indicaciones de ingreso en UCI

1. Insuficiencia respiratoria grave, definida como cualquiera de los sgtes: a) FR > de 30 x min b) Imposibilidad de mantener Sat O2 > del 90% con mascarilla y FiO 2 >35%* (excepto ptes con hipoxemia crnica ) a) Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo 2. Presencia de sepsis grave con hipotensin o DMO, cualquiera de las sgtes: a) Shock ( sepsis con hipotensin a pesar de un adecuado aporte de volumen unido a hipoperfusin perifrica: acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado mental) b) Necesidad de admon de vasopresores or ms de 4 horas c) Diuresis < de 0.5 ml/ kg/hora, IRA que requiera tto dialtico una vez descartadas otras causas * 5 L/min de O2 = FiO2 del 40%
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La afeccin radiolgica grave:

Afeccin multilobar y progresin de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas, es un criterio para algunos autores y signo de mal pronstico si se asocia a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI

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TTO EMPRICO DE LA NEUMONA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I

TTO EMPRICO Monoterapia Amoxicilln/c clavulnico Cefalosporina de 2da/ 3era no antiseudomonal

TTO ALTERNATIVO Glucopptido + Aztreonam* * 1-2g EV c/ 6-8 h Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino)

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TTO EMPRICO DE LA NEUMONA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II

Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenmicos

+
Aminoglucsido (Tobra o Amika segn sensibilidada del hospital) Considerar Glucopptidos o Linezolid si hay SAMR. Sustituir Aminoglucsidos por Cipro si IRA Usar de inicio Carbapenmicos si Acinetobacter spp multirresistente
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Habitualmente: 0.5

1g c/6

8h

Otra opcin teraputica: Imipenem + Rifampicina + Colistina Ticarcilina 3g EV c/ 4 6 h Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base En aereosol: 16 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6h Sistmica: 2.5 a 5 mg/kg/da en 3 subdosis
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ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL TTO DE LA NIG

Criterios gravedad:

IRG, Sepsis Grave

NIG

NIG precoz (Grupo I)

Revaluar a las 72 horas

NIG tarda( Grupo II)

Microbiologa + Respuesta clnica Correcta: Mantener tto o Desescalonamientos Incorrecta: -Descartar causa no infecciosa - Modificar tto segn antibiograma -Buscar patgenos no habituales PCIP >= 6

Microbiologa PCIP<6 -Suspender tto -Buscar causa no infecciosa

Respuesta clnica
Correcta: - Mantener tto

Incorrecta: -Obtener muestra pulmonar invasiva -Aumentar espectro Ab