DEMENCIA

Dra. Rosa M Lpez Lozano

Introduccin


Importancia:
Proceso patolgico que puede tratarse y evitarse al menos en parte. El envejecimiento de la sociedad hace que muchas mas personas estn expuestas al desarrollo de demencia.

Definicin


Sndrome progresivo de deterioro global de las funciones intelectuales, memoria y de al menos otra como lenguaje, gnosias, praxias o funcin ejecutiva, adquiridas previamente, con preservacin del nivel de vigilancia que interfiere con el rendimiento laboral o social del individuo y le hace perder su autonoma personal.

Deterioro cognitivo leve

Alteracin leve de la memoria y otras alteraciones cognitivas, conservando la capacidad para realizar actividades de vida diaria.  Zona de penumbra entre el estado normal y la demencia.  Puede ser una fase prodromica de la demencia.


Deterioro cognitivo leve

Quejas subjetivas de memoria y pruebas neuropsicolgicas positivas  Probabilidad de evolucin a demencia
5-10%

Quejas subjetivas de memoria y fallos en pruebas neuropsicolgicas, riesgo elevado de demencia.  Quejas subjetivas de memoria observada por la familia y objetivada en test neurofisiolgicos, riesgo de demencia 80% a los 6 aos y 100% a 9 aos.


Deterioro cognitivo leve



Aumenta el riesgo de demencia:

HTA RMN atrofia hipocampo SPET hipoperfusion .temporoparietal ApoE4

Epidemiologa de la demencia


Incidencia y prevalencia se incrementan con la edad:

Entre 65 y 69 aos: 5% demencia Entre 85 y 89 aos: 22% demencia Entre 95 y 99 aos: 35% demencia

Etiologa de la demencia


Todas las agresiones del cerebro sean de causa degenerativa toxica metablica traumtica infecciosa tumoral o vascular. En trminos generales:
60% Enfermedad de Alzheimer 10%Demencia por cuerpos de Lewy 10%Demencia fronto-temporal 10%Demencia vascular 10%Lesiones mixtas

Gentica


Especial importancia el componente gentico de las demencias ,sobre todo las degenerativas.

Clnica


Combinacin de sntomas y signos propios del deterioro cognitivo:

Memoria, funciones simblicas, alteraciones afectivas, conductuales, sueo, movimientos anormales, signos piramidales o extrapiramidales, ataxia, crisis epilptica, mioclonias

Clnica
Rasgos depresivos: tristeza, llanto, angustia, deseos de muerte ,suicidio  Rasgos psicticos  La mayora de la clnica depende de la preferencia topogrfica de cada proceso lesional


Clnica


1 etapa:
Deterioro cognitivo Cambios en personalidad y conducta Mantienen su autonoma personal Requieren poca supervisin familiar

Clnica


2 etapa:
Pierde progresivamente la capacidad de llevar a cabo las tareas instrumentales en la vida diaria y su autonoma personal. Requiere supervisin familiar y ayuda progresiva hasta ser constante.

Clnica


3 etapa:
Completamente dependiente para ABVD, como comida e higiene Dificultades motoras para comer y tragar, deambular ,utiliza silla de ruedas, para quedar confinado a la cama.

Diagnostico
 

Historia clnica. Anamnesis, exploracin general, exploracin neurolgica, exploracin neuropsicolgica bsica (MMSE, escalas de depresin, de ABVD ) Analtica: hemograma, bioqumica, TSH, acido flico, vitamina B12, serologa Luetica, HIV, LCR, TAC, Rx torax, EEG, RMN, SPET, puncion lumbar,

Principales causas de demencia tratables

         

Meningiomas y otros tumores Hematoma subdural Carencia de B12 ,folato, piridoxina, niacina Intoxicacin farmacolgica Hipo-Hiperparatiroidismo Panhipopituitarismo Hidrocefalia Meningoencefalitis subagudas Vasculitis Depresin

La Demencia.
Alois Alzheimer (1864-1915), mdico alemn que describi la enfermedad en 1906, posiblemente no pens que tal padecimiento, no muy frecuente en su poca (la expectativa de vida no superaba los 50 aos) se convertira en uno de los mayores azotes de la humanidad, cuando la expectativa de vida ha subido ms all de los 70 aos.

Enfermedad de Alzheimer


Enfermedad de Alzheimer Familiar:

Comienzo precoz: Transmisin autosmico dominante. Comienzo tardo , con base genetica incierta.

Enfermedad de Alzheimer Espordica:

Intervienen factores genticos y ambientales.

Enfermedad de Alzheimer Espordica



Factores predisponentes:
Edad: mujer mayor de 75 aos Historia familiar de EA (incidencia en parientes de primer grado:25-78%),anomalas de la funcin mitocondrial predisponen al estrs oxidativo, el gen codificador de la apolipoproteinaE (ApoE) Nivel educativo y socioeconmico bajo TCE Factores predisponentes a aterosclerosis

Patogenia
Deposito de Beta-amiloide  Deposito de proteina Tau hiperfosforilada.  Degeneracin neurofibrilar  Desestructuracin neuronal


Patogenia del Alzheimer

   

 

Activacin de la cascada patognica: Combinacin de factores ambientales desconocidos con edad sexo y una determinada predisposicin gentica. Aumento de la protena precursora de amiloide (APP) Formacin de polmeros AB42 > fibrillas amiloides >placas neurticas > estrs oxidativo, apoptosis > muerte neuronal > enf. Alzheimer AB40 > disfuncin tau > degeneracin neurofibrilar > muerte neuronal > Alzheimer AB56 > disfuncin sinptica > Alzheimer

Anatoma patolgica
Atrofia macroscpica de las circunvoluciones cerebrales y reduccin de peso del encfalo  Lesiones elementales: placas amiloides, y la degeneracin neurofibrilar intracelular


Clnica Alzheimer


    

Inicio insidioso de perdida de memoria reciente dificultad para incorporar nueva informacin. Fase de varios aos Alteraciones de la personalidad y conducta, estado afectivo y sueo Perdida de la palabra (anomia) Desorientacin espacial Trastornos prxicos (apraxia del vestir) Trastornos del reconocimiento visual.

Clnica Alzheimer
Evolucin natural 5-10 aos hasta el estado vegetativo  10%crisis convulsivas  Muerte por enfermedades intercurrentes


Diagnostico de Alzheimer
Es solo de probabilidad a partir de historia clnica, exploracin neurolgica y neuropsicolgica e imagen ,y gentico  Certeza : autopsia


Pronostico
        

Peor pronostico: Comienzo presenil Genero femenino Nivel cultural bajo Evolucin preclnica rpida Mayor afectacin cognitiva al inicio Afasia, parkinsonismo Factores genticos Falta de respuesta al tratamiento

Enfermedad de Alzheimer.
Tratamiento:
Ach

R-Ach

Enfermedad de Alzheimer.
Tratamiento:

AcetilColinesterasa

Tratamiento farmacolgico
Anticolinesterasicos:  Donepezilo  Rivastigmina  Galantamina  Antiglutamato: Memantina


Enfermedad de Alzheimer.
Rehabilitacin:
Los objetivos que se persiguen con el tratamiento de rehabilitacin son: Mantener la atencin. Mantener la movilidad e independencia. Mantener la comunicacin. Crear automatismos. Integracin en el medio.

REHABILITACION
 

Fase inicial: duracin 3-4 aos

Fallos de memoria y reiteracin

Fase intermedia: duracin 2-3 aos

Alteracin de memoria, apraxia, desorientacin temporo-espacial parcial (DTE), agnosia, trastornos lenguaje No requiere ayuda para aseo y comida

Fase terminal: duracin 2-3

Dependiente total, incontinencia de esfnteres, DTE total, alteracin en la marcha

Enfermedad de Alzheimer.
Rehabilitacin:
1.- Fases Iniciales: La rehabilitacin se basa en la revitalizacin. Mejorar la capacidad respiratoria y cardaca, mantener la funcin del aparato locomotor, evitar las alteraciones estticas y estimular la funcin del sistema nervioso. 2.- Fases Intermedias: Nos centraremos bsicamente en la actividad fsica general, terapia ocupacional y logoterapia. 3.- Fases Terminales:Utilizaremos la estimulacin familiar y comunitaria, la actividad fsica general. En todas las fases es importate que nos basemos en el Principio de Conservacin.

Enfermedad de Alzheimer.
Programa de Rehabilitacin:
1.- Actividad Fsica General: Con este apartado se
intenta estimular la atencin, los reflejos y la coordinacin. El programa general de actividad fsica incluye:
Ejercicios para la cabeza y cuello. Ejercicios para los hombros. Ejercicios faciales. Ejercicios respiratorios. Ejercicios para los pies.

Enfermedad de Alzheimer.
Programa de Rehabilitacin:
Ejercicios para las manos. Ejercicios para las piernas. Ejercicios para mejorar la coordinacin y el equilibrio. Levantarse y sentarse de una silla. Cambiar de posicin en la cama. Marcha. Correccin de la postura.

Enfermedad de Alzheimer.
Programa de Rehabilitacin:
2.- Entrenamiento en Actividades de la Vida Diaria Bsicas: La finalidad que se persigue con el
entrenamiento en las AVD es ayudarle a que el paciente desempee dichas actividades con mayor eficacia y soltura. Se busca la independencia para comer, aseo personal, vestirse, deambulacin, subir y bajar escaleras,... En definitiva, debemos evitar la dependencia de una persona que le ayude en las tareas ms indispensables para su vida ntima.

Enfermedad de Alzheimer.
Programa de Rehabilitacin:
3.- Terapia Ocupacional.
Este tipo de tratamiento es til para enlentecer la evolucin de la enfermedad. Se pretende ocupar el tiempo libre del paciente mediante la prcticas de diferentes actividades. Las actividades no deben ser impuestas, se debe dejar la libre eleccin al paciente. Debemos tener en cuenta siempre el grado de deterioro del paciente.

Enfermedad de Alzheimer.
Programa de Rehabilitacin:
3.- Terapia Ocupacional.
Al planificar la ocupacin del tiempo libre debemos favorecer: La forma de comunicacin del paciente. El desarrollo de las funciones corporales. La diferencia entre lo racional y lo irracional. Es importante que el paciente se implique en la planificacin de su tiempo libre.

Enfermedad de Alzheimer.
Programa de Rehabilitacin:
4.-Estimulacin del Lenguaje.
Dirigido a frenar el desgaste de la voz y su destruccin, mediante ejercicios ortofonticos:
Mecnica correcta del fuelle respiratorio. Mantener buen tono de la musculatura larngea.

En fases avanzadas se buscar una constante estimulacin para evitar que la alteracin del lenguaje evolucione con mayor rapidez.

Enfermedad de Alzheimer.
Programa de Rehabilitacin:
5.-Musicoterapia.
La msica mejora la conducta y los problemas del sueo, al incrementarse los niveles de melatonina. Es importante que esta tcnica teraputica est sistematizada (sesiones de 30-40 min. durante 5 das a la semana).

6.-Terapia Familiar Continuada.

Mantener al paciente dentro del seno familiar es fundamental en el programa de rehabilitacin. Horario estricto donde se le dan pautas de trabajo al paciente y a su familia, que pondrn en prctica en su domicilio.

Enfermedad de Alzheimer.
Programa de Rehabilitacin:
6.-Terapia Familiar Continuada.
Instruir a los familiares en el cuidado del enfermo crnico en el domicilio. Evitar que el paciente cambie frecuentemente de domicilio. La ayuda que se le preste para las AVD debe ser mnima y slo la imprescindible, estimulndole a que realice por s mismo la mayor cantidad de AVD.

CONCLUSION


Creacin de unidades de demencia donde se trata al paciente de forma integral y multidisciplinar con atencin continuada a pacientes y familiares y fomentando la investigacin .