FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR ANTIPERTENSIVOS

Hipertensin arterial


Presin arterial elevada al menos luego de 3 lecturas en diferentes ocasiones, durante un periodo de varios meses o elevada en forma severa o asociada a sntomas, luego de 5 minutos de descanso en posicin supina o sentado y por lo menos 30 minutos luego de fumar o beber caf. Hipertensin primaria o esencial?

Hipertension secundaria
        

Medicamentos: estrogenos, esteroides, ciclosporina, AINES Enfermedad renal crnica Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular Sndrome de Cushing Feocromocitoma Coartacin de la aorta Enfermedad tiroidea Hipertensin asociada al embarazo

Clasificacin de la HTA
Categora Sistlica Diast lica Cambios en estilo de vida Sin enfermedad concomitante Con enfermedad concomitante

Normal PrePrehipertensin

<120

<80

Recomendable Ningn Tto de antihipertensivo enfermedad Tiazida, BB,IECA, CCB, Drogas para tto BAT de enfermedad y antihipertensivos Combinaciones (diurticos, BB, IECA, CCB, de 2 o mas BAT) segn el drogas caso

120120139

80-89 80-

Si

Hipertensin 140140Estadio I 159 Estadio II >160

90-99 90-

Si

>100

Si

Sptimo reporte de la Reunin Nacional del Comit de Prevencin, Deteccin y Tratamiento de la HTA. Adultos mayores de 18. Agosto 2004.

Antihipertensivos


Por que tratar la HTA?:



Alta morbimortalidad (dao rgano blanco):  Enfermedad Cardiovascular:

  

Hipertrofia Ventricular Izquierda angina o infarto IC

ACV o ataque isqumico transitorio  Nefropata  Enf. Arterial perifrica  Retinopata



Los riesgos atribuibles a la HTA son mayores para la PAS (mayores de 50)


Estratificacin de los factores de riesgo cardiovascular



Hipertensin *  Diabetes *: >=126 mg/dl. Normoglicemia: 110 mg/dl  Fumar  Sedentarismo  Obesidad* :ndice de masa corporal >30kg/m2 Obesidad*  Dislipidemias* Dislipidemias*  Microalbuminuria  Edad >55 hombre y 65 mujer  Sexo masculino y mujer posmenopusica  Historia familiar: mujer <65 aos y hombre <55 aos

** Sndrome Metablico

Control de la Presin Arterial

 

Medicin en la consulta Monitoreo ambulatorio de la PA:

HTA de bata blanca  Disminucin durante la noche (10-20%) (10 Control de tratamiento


 

Examen fsico completo Laboratorio: ECG, orina, sangre.

Antihipertensivos


Consideraciones generales: generales:  Mantener la PA normal  Cardioproteccin  Renoproteccin  Calidad de vida- costo vida No interferencia con enfermedades intercurrentes.  Seguimiento: mensual, semestral, anual.

Objetivos del tratamiento antihipertensivo



   

Reduccin de la morbi-mortalidad morbicardiovascular y renal:  ACV 35-40% 35 IM: 20-25% 20 ICC: 50% Disminucin fundamental de la PAS PAS/PAD < 140/90 mmHg En diabticos y nefropatas: <130/89mmHg Evitar hipotensin.

Modificaciones en el estilo de vida

      

Peder peso si hay sobrepeso (IMC 18,518,525Kg/m2 Limitar el alcohol (15-30ml de etanol)/da (15Aumentar el ejercicio aerbico Reducir el consumo de Na+ (6g de ClNa+) Aumentar la ingesta de K+ Adecuada ingesta de Ca++ y Mg++ Dejar de fumar y reducir las grasas saturadas y colesterol en la dieta

Antipertensivos. Clasificacin segn su sitio o mecanismo de accin



Diurticos:
  

Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida Diurticos de asa: furosemida, bumetamida Diurticos ahorradores de potasio: amilorida, triamtireno, espironolactona, eplerenona Centrales : metildopa, clonidina Perifricos: bloqueantes alfa, beta y mixtos. Arteriales: hidralizina, minoxidil, diazoxido, fenoldopam Arterial y venoso: nitroprusiato

Simpticolticos:
 

Vasodilatadores directos:
 

Antipertensivos. Clasificacin segn su sitio o mecanismo de accin

 

Bloqueadores de canales de calcio:



verapamil, diltiazem, amlodipina, etc.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: angiotensina:



captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, etc. losartan, valsartan, irbesartan, etc. Inhibidores de la endopeptidasa: Omapaprilat
Antagonistas de la Endotelina-1: Bosentan Endotelina-

 

Antagonistas de los receptores de angiotensina II:



Futuros:



Agentes de accin central

Clonidina Rilmenidina Metildopa

  

Clonidina


Agonista alfa 2 central: disminucin del flujo simptico. Agonista de receptores imidazolinicos tipo 1. Dosis alta EV: estimulacin alfa 2 en vasos sanguneos. Disminuye la PA, FC, secrecin de renina, relaja vasos de capacitancia, retencin de Na y agua. Reduccin del colesterol total, HDL y triglicridos. Cintica: Oral/EV. Transdermica. Metabolismo Cintica: heptico de primer paso (50%). Eliminacin renalrenalbiliar (60-20%). T1/2 de 12-16 h. (6012-

Clonidina


Efectos adversos: sedacin y boca seca (50%), adversos: impotencia, nauseas, mareos, trastornos del sueo, depresin. Bradicardia sinusal y paro sinusal en disfuncin del nodo SA y AV. Sndrome de retirada y crisis hipertensiva al suprimirlo bruscamente. No sustituir por beta bloqueante Usos: HTA leve-moderada. Crisis HTA EV con levediazxido, migraa, abstinencia a opiceos. Calorones menopusicos. Dosis: 0,1mg inicial c/12h. Mantenimiento:0,2Mantenimiento:0,20,6mg/dia

Metildopa


Prodroga, se metaboliza a alfa metildopaminap metildopaminap alfa metilnorepinefrina (falso neurotransmisor) con actividad agonista alfa 2 a nivel central. p Disminucion del flujo simpatico  Reduccin de la RVP, la FC en ancianos. Puede haber retencin de Na+ y agua Cintica: oral. Efecto mximo 6-8h. Transporte 6activo al SNC. T1/2 de 2 h. Excrecin renal como metabolitos. Duracin de accin de 24h.

Metildopa


Efectos Adversos: sedacin, astenia mental, Adversos: depresin, boca seca, disminucin de la libido, hiperprolactinemia (ginecomastia y galactorrea), bradicardia severa (en disfuncion SA), colestasis y hepatotoxicidad (incluso hepatitis necrosante fatal), desarrollo de Ab contra GR(coombs+) en un 20% de los pacientes, anemia hemoltica (1-5%), (1leucopenia, trombocitopenia, sind. Tipo lupus, erupciones de piel, edema, fiebre con eosinofilia miocarditis, pancreatitis, parestesias, diarrea, mal absorcin. Usos: Usos: HTA leve a moderada. HTA en embarazo. 250 mg-500 mg c/8-12 h. mgc/8-

Rilmenidina


Bloquea receptores imidazolnicos tipo 1 del bulbo raqudeo (centro vasomotor en el ncleo reticular lateral) y del tbulo contorneado proximal del rin, donde disminuyen la reabsorcin de Na+ y agua. Receptores tipo2: membrana mitocondrial de tejidos cerebral, adiposo, plaquetario. Participan en la regulacin energtica. Disminuye el tono simptico y RVP. No retiene agua ni Na+. Tambin tiene afinidad por receptores alfa 2 adrenrgicos (tipo clonidina)

Rilmenidina


 

Cintica: Cintica: buena absorcin oral. Escaso metabolismo. Excrecin renal. T1/2 de 7-8h. 7Modificar la dosis en IR. Efectos adversos: escasos. Sequedad de boca adversos: y sedacin en 5-10%. 5Usos: Usos: HTA leve-moderada leveDosis: 1Dosis: 1-2mg/dia

ALFA BLOQUEANTES
 

Efectos Alfa:

1.-Receptores E 1: Contraccin del msculo liso 1.arterial y venoso.  2.- Receptores E 2: Supresin de la emisin de impulsos simpticos, aumento del tono vagal, facilitacin de la agregacin plaquetaria, regulacin (supresin ) de la descarga de insulina e inhibicin de la liplisis y contraccin de algunas arterias y venas

ANTAGONISTAS ADRENERGICOS


Consecuencias del bloqueo 1  Cardiovascular: vasodilatacin arterial y venosa. o de la Frecuencia cardiaca  Tracto genitourinario masculino Relajacin del msculo liso en el trgono, esfnter de la vejiga urinaria y la prstata.  Bloqueo de la sudoracin simptica  Mucosa nasal: Congestin Consecuencias del bloqueo 2:  Liberacin de NA y serotonina  >Vasculatura perifrica  Aumento de la secrecin de insulina.

Clasificacin: Clasificacin:


Selectivos o no selectivos segn su afinidad por los receptores E 1 y E 2 Reversibles e irreversibles , segn la fuerza del enlace que forman con el receptor.

Fenoxibenzamina


   

Agente alquilante que bloquea los receptores E 1 y E 2, formando enlaces covalentes (bloqueo irreversible). El bloqueo alfa 2 aumenta la liberacin de NA Tambin puede bloquear los receptores 5HT, histamnicos y colinrgicos. Efectos farmacolgicos: Cardiovasculares: q de la farmacolgicos: PA y o de la FC Cintica Cintica: inicio de accin es lento, 1 hora . Duracin de accin prolongada ( 24 horas). Atraviesa la BHE

Usos Clnicos: Clnicos:  Feocromocitoma no operable o manejo preoperatorio del tratamiento quirrgico, en combinacin con propranolol.  Sndrome de Raynaud y/o acrocianosis Efectos adversos: adversos:  Hipotensin postural es el mas importante.  Taquicardia.  Constipacin nasal.  Inhibicin de la eyaculacin  Por su paso al SNC puede provocar fatiga, sedacin y nauseas.

Fentolamina
Imidazolina antagonista competitivo E 1 y E 2.  Bloquea receptores 5HT.  Agonista de receptores H1 y H2 ( aumenta la secrecin gstrica) y muscarnicos (estimulacin del msculo liso intestinal).  No se conocen bien sus propiedades farmacocinticas, se absorbe mal por va oral y atraviesa mal la BHE. Efectos Farmacolgicos:  Cardiovasculares: q de la PA y o de la FC (reflejo y mayor liberacin de NA)  Gastrointestinales (GI): Estimulacin y liberacin de HCL y pepsina


Usos clnicos:  Por periodos cortos en paciente con Feocromocitoma o con seudo obstruccin intestinal por la misma causa.  Crisis hipertensiva por supresin brusca de clonidina  Tratamiento de la necrosis drmica luego de la extravasacin de una agonista E adrenrgico y en la enfermedad de Raynaud.  Disfuncin sexual???? Efectos adversos: adversos:  Estimulacin cardiaca, con taquicardia y arritmias, incluso infarto del miocardio.  La estimulacin GI puede producir dolor abdominal, nuseas , diarrea y exacerbacin de la lcera pptica.

Prazosin y compuestos relacionados

    

Antagonista E 1 adrenrgico potente y selectivo. Menor incidencia de taquicardia refleja Produce relajacin arteriolar y venosa. q postcarga y precarga. En el SNC q la emisin de impulsos simpticos. Otros efectos : Inhibicin de la contraccin del trgono y del esfnter vesical, inhibicin de la eyaculacin, q de la sudacin simptica y congestin nasal. Mejora el perfil lipdico (o HDL y q LDL y TG) y (o el metabolismo de la glucosa.

Prazosin
Cintica: se absorbe bien va oral (VO), Cintica: biodisponibilidad del 50 al 70%. Metabolismo heptico, excrecin renal. t1/2: 2-3 horas. 2Duracin de accin 7-10 horas. 7 Efecto de la 1era dosis Usos clnicos: HTA leve a moderada, Fenmeno clnicos: de Raynaud. ICC. Efectos adversos: la hipotensin postural es el adversos: mas importante, cefalea, mareos o nauseas son poco frecuentes.

Terazosina  .- Menos potente, selectivo por E 1 .Mas soluble con alta biodisponibilidad (90%),  .- t1/2 de 9 a 12 horas. Metabolismo heptico. Monodosis diaria.  .- Usos clnicos: HTA leve a moderada. Hiperplasia Prosttica benigna. Doxazosina  Altamente selectivo por E 1.t1/2 de 10 a 20 horas. Biosdisponibilidad y metabolismo son semejantes a prazosin.  Usos clnicos: HTA leve a moderada .Hiperplasia Prosttica benigna.

Betabloqueantes
  

Todos son de origen sinttico Propranolol: droga prototipo. Se clasifican segn sus propiedades:
  

Afinidad relativa por los receptores F1 o F2. Actividad simptico mimtica intrnseca (ISA+) Bloqueo E Antagonizan de forma competitiva, reversible y especifica los receptores F (corazn y rin). Algunos rin). receptores 1 Efecto estabilizador de membrana. Actividad simptico mimtica intrnseca o efecto F agonista parcial

Mecanismo de accin: accin:



 

Betabloqueantes
Propiedades farmacolgicas:  Especificidad: Especificidad:


Inotrpicos y cronotrpicos sobre el corazn y en todos tejidos que tienen receptores F. Labetalol y carvedilol tienen efecto bloqueante. bloqueante. Independiente de la accin F bloqueante. bloqueante. Inhiben la conductancia al sodio. Depresin sodio. directa de las fibras cardiacas. cardiacas. Efecto anestsico local. local.

Actividad estabilizadora de membrana: membrana:

 

Betabloqueantes


Actividad agonista parcial: parcial:

 

Acebutolol, pindolol. Modifican menos el metabolismo glucdico y lipdico?. Usos en Asma, ICC, Enf. Vascular perifrica?

 

Bloqueo F1 selectivo: Atenolol, metoprolol, selectivo: acebutolol, esmolol, bisoprolol. Ventajas:

  

Menos alteracin del tono bronquial, vascular o uterino. Menos alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono y mantener Mejor efecto antihipertensivo al no bloquear la accin vasodilatadora F 2

Betabloqueantes


Bloqueantes F1 selectivos con actividad agonista: agonista:  Celiprolol, produce bloqueo F1 y efecto agonista en F2, con reduccin del gasto cardiaco y vasodilatacin perifrica.Util en broncopata o enfermedad vasoespstica o vasooclusiva.

Betabloqueantes
Farmacocintica:  Buena absorcin VO. concentraciones mximas en 1 a 3 horas  Metabolismo de primer paso variable.  Buena distribucin  Propranolol es el mas liposoluble y atraviesa bien la BHE.  Vidas medias entre 2 y 5 horas, no reflejan bien sus efectos teraputicos.  Pueden administrarse 1 o 2 veces al da.  Propranolol y metoprolol son metabolizados por hgado, celiprolol, pindolol y atenolol se metabolizan menos y nadolol es excretado por orina sin cambios. Su t1/2 puede prolongarse en casos de IR.

Compuesto

ISA

Biodisp

Solub lipidica

Estabiliz membrana

T1/2 hrs

No selectivos
PROPRANOLOL NADOLOL PINDOLOL LABETALOL* TIMOLOL CARVEDILOL*, ** 0 0 + 0 0 0 25 35 75 20 50 25-35 25+++ 0 +/+/+/+/0 ND ++ 0 +/+/+/+/0 0 3-5 10-20 103-4 4-6 3-5 7-10

* Bloqueo alfa 1, ** antioxidante

Selectivos
METOPROLOL ACEBUTOLOL ATENOLOL CELIPROLOL NEBIVOLOL ESMOLOL BISOPROLOL 0 + 0 +B2 + 0 0 40 10 50 30-70 3012-96 1280 ++ +/+/0 0/+ +++ + + +/+/+ 0 0 0 0 +/+/3-4 2-4 5-8 4-8 8-27 0,15 9-12

Betabloqueantes
Efectos Farmacolgicos: Aparato Cardiovascular: Cardiovascular:  Disminuyen la PA por efectos en corazn y vasos, sistema renina-angiotensina (disminuyen renina reninaplasmtica) y SNC.  Efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos y q FC incluso en reposo ( excepto los ISA +),  q conduccin auricoventricular y o intervalo PR.  Reducen las necesidades de oxigeno.  o el flujo coronario al disminuir la FC y aumentar el tiempo diastlico para la perfusin coronaria.  Efecto antiagregante plaquetario por accin inespecfica de membrana.

Betabloqueantes
.- Efectos metabolicos y endocrinos: endocrinos:  Inhiben la liplisis y la glucogenolisis heptica.  Potencian el efecto hipoglicemiante de la insulina y las sulfonilueras y enmascaran los sntomas de la hipoglicemia.  o las VLDL y q HDL, modificando poco las LDL (menos los ISA+). oTrigliceridos.  Carvedilol mejora dicho perfil, posiblemente debido su efecto E bloqueante y antioxidante  Los ISA+ pudieran ser mas tiles en pacientes con bradicardia sintomtica y en pacientes con trastornos de los lpidos

Betabloqueantes
Aparato respiratorio: respiratorio:  .- o en la resistencia de las vas respiratorias, en pacientes susceptibles, incluso los F1 selectivos. Ojos: Ojos: reducen la presin intraocular, por disminucin de la produccin del humor acuoso Efectos varios: varios:  Por sus efectos sobre el msculo estriado, hacen desaparecer el temblor.  Sus efectos sobre el SNC dependen de la solubilidad lipdica, pero muchos de ellos producen depresin.

Betabloqueantes
Usos teraputicos:  HTA: eficaces y bien tolerados, solos o combinados HTA: con un diurtico o un vasodilatador, especialmente en blancos y jvenes.  Cardiopatia isqumica: reducen las crisis y mejoran isqumica: la tolerancia al ejercicio en la anginao sobrevida del anginao paciente con IM y limitan el tamao del infarto (metoprolol,atenolol, propranolol).  Arritmias: supraventriculares y ventriculares. q la Arritmias: respuesta ventricular en casos de flutter y fibrilacin. q latidos ectopicos ventriculares si son precipitadas por catecolaminas (sotalol y propranolol)  Otras afecciones cardiovaculares: o volumen cardiovaculares: sistlico en cardiomiopatia obstructiva. Utiles en la diseccin del aneurisma artico (propranolol) .

Betabloqueantes


IC leve a moderada( grados I y II de la Clasificacin NYHA) .(carvedilol, .(carvedilol, metoprolol y bisoprolol) Glaucoma de ngulo abierto por va sistmica o tpica. El timolol es el mas usado por ser antagonista puro y no tener propiedades anestsicas locales Hipertiroidismo: por bloqueo de los Hipertiroidismo: adrenoreceptores y por inhibicin de la conversin perifrica de T4 a T3. El propranolol es especialmente eficaz

Betabloqueantes
Enfermedades neurolgicas: neurolgicas:  Propranolol q la frecuencia e intensidad de los episodios de migraa. (bloqueo noradrenrgico, antagonismo 5HT1, efecto antiplaquetario). Otros: metoprolol y timolol)  Temblor muscular espontneo y supresin alcohlica (propranolol).  q las manifestaciones somticas de la ansiedad  Otro usos: q la presin de la vena porta en usos: pacientes con cirrosis. Propranolol y Nadolol q la incidencia del primer episodio de varices esofgicas y la mortalidad asociada con hemorragias en los pacientes cirrticos.

Betabloqueantes
Reacciones adversas:  El bloqueo F2 emperorar el asma o enfermedad broncoobstructiva.  Crisis de insuficiencia vascular en enfermedad vascular perifrica.  En IC o con IM deben utilizarse con precaucin  Interacciones con verapamil: hipotensin grave, ICC, bradicardia y anormalidades de la conduccin.  Efectos en SNC: sedacin, trastornos del sueo y depresin, raramente reacciones psicticas (compuestos mas liposolubles). Se preferirn los menos liposolubles ( atenolol o nadolol) .  Modificacin de los lpidos plasmticos y aumento de la glicemia.

Betabloqueantes
   

Raros: exantema, fiebre y manifestaciones alrgicas y trastornos en la funcin heptica. Disfuncin sexual y alteraciones gastrointestinales. No se recomienda en pacientes diabticos insulino dependientes NUNCA deben suspenderse de manera sbita luego del uso crnico, pueden producirse ataques de angina e incluso IM en pacientes con cardiopatia isqumica.


regulacin en alza del nmero de receptores, por lo que si es necesario, debe hacerse una disminucin gradual de la dosis

Betabloqueantes
Precauciones y contraindicaciones:
 Pacientes con asma bronquial o enfermedades
     

broncoespsticas IC descompensada Enfermedad heptica severa Bloqueo auriculoventricular de II y III grado Enfermedad del nodo sinusal Shock cardiognico Bradicardia severa

Betabloqueantes
 

Pacientes con trastornos de los lpidos plasmticos Pacientes diabticos o con hipertiroidismo ( por enmascarar los sntomas de la hipoglicemia y del hipertiroidismo Pacientes con enfermedad vascular perifrica: pueden precipitar o agravar los sntomas de la insuficiencia arterial, provocando claudicacin vascular, calambres y sensacin de frio o cansancio en las extremidades. Pacientes con sntomas de SNC: depresin, pesadillas, confusin, fatiga.

Vasodilatadores directos
   

Hidralazina Minoxidil Diazxido Nitroprusiato de sodio

Hidralazina


Derivado ftalazinico. Activa Guanilciclasa p oGMPc. qCa++ citosolico desde el reticulo sarcoplsmico, por IP3. Vasodilatacin arterial exclusivamente Activacin de mecanismos compensatorios: Taquicardia, retencin hidrosalina. Uso combinado con un beta bloqueante y un diurtico Cintica: oral. Metabolismo por acetilacin heptica Cintica: (diferencias genticas). T1/2 2-4h, efecto por 8 h. 2Usos: Usos: HTA en combinacin. HTA en embarazo Efectos adversos: Cefalea, nauseas, vmitos, taquicardia, adversos: hipotensin, edema. Angina en pacientes susceptibles (CARDIOPATIA ISQUEMICA). Sndrome tipo lupus (dosis altas). Anemia hemolitica, agranulocitosis, hepatitis.

 

Minoxidil


Prodroga: se metaboliza a sulfato de minoxidil en higado (forma activa) Mecanismo de accin: apertura de canales de K+, accin: hiperpolarizacin de membrana e inhibicin de la entrada de Ca++. Vasodilatacin arterial exclusivamente muy potente (mas que hidralazina y diazoxido). Efectos compensatorios intensos. Cintica: oral BID, T1/2 4h, efecto por 24-48 h (se acumula en Cintica: 24la pared vascular). Metabolismo heptico (conjugacin), excrecin renal. Usos: Usos: HTA severa y resistente a otros tratamientos, siempre combinada. Efectos adversos: cefalea, enrojecimiento, taquicardia, edema, adversos: hipertricosis (reversible al suspender), derrame pericardico.

Diazoxido


Mecanismo de accin: apertura de canales de K+, accin: hiperpolarizacion de membrana e inhibicin de la entrada de Ca++. Vasodilatacion arterial exclusivamente. Tambin inhibe la liberacin de insulina. Efectos compensatorios intensos. Cintica: exclusivo EV. Unin a pp 90% (uso en bolo). T1/2 de 4-20h. Metabolismo heptico, excrecin renal. 4Efectos adversos: taquicardia, edema, trastornos GI (nauseas, vmitos), hiperglicemia, hiperuricemia (inhibe la excrecin tubular), relajacin de msculo uterino. Usos: Emergencias hipertensivas, siempre combinada.

Nitroprusiato de sodio


 

Nitroferricianuro sdico. Vasodilatador arterial y venoso. Acta como donador de ONpGMPc (estimulacin de la ONp guanilciclasa) p q Ca++ intracelular. Disminuye pre y post carga, poca taquicardia Cintica: Uso exclusivo EV, muy potente, fugaz, T1/2 2Cintica: 230min (bomba de infusin). Sensible a la luz. Captado por eritrocitos con formacin de Cianuro p en higado se metaboliza con tiosulfato y produce tiocianato, eliminado por rin (t1/2 de 3 das). Usos: De eleccin en emergencias HTA: ICC, encefalopata HTA, isquemia o hemorragia cerebral, aneurisma de aorta. Toxicidad: hipotensin, nauseas, cefalea, mareos, sudoracion, palpitaciones. Luego de 24 h de uso, intoxicacin por CN y tiocianato: fatiga, anorexia, erupcion cutanea, alucinaciones, psicosis. Se remueve con hemodialisis

Estructura de la Angiotensina

Prorenina

endopeptidasa

Angiotensina 1-7

Angiotensina III

Angiotensina IV

Suprarrenal, Rin, SNC, SNP, Arterias, Corazn

Rin, Arterias, Corazn

NATRIURESIS

CRECIMIENTO Y DESARROLLO EMBRIONARIO

ANGIOTENSINA II AT 1

Suprarenal Aldosterona

Rin

SNC

SNP

Arterias

Corazn

Descarga simptica
Vasopresina Constriccion Agua y Na+ Sed Apetito por sal

Frecuencia Contractilidad Remodelado

Agua y Na+

o volumen circulante

o RP

oGC

ANGIOTENSINA II
RESISTENCIA PERIFERICA ALTERADA FUNCION RENAL ALTERADA

Efectos mediados por AT1

ESTRUCTURA CARDIOVASCULAR ALTERADA

.-vasoconstriccin directa.directa.> neurotransmisicin noradrenrgica:> liberacin de NA< Recaptacin de NA> capacidad de respuesta vascular.- > vascular.descarga simptica en SNC.SNC.- Libercin de catecolaminas en medula suprarrenal Resultado: Respuesta presora rpida

.- Aumenta reabsorcin de Na.Na.- Liberacin de Aldosterona.Aldosterona.Hemodinamia renal alterada:Vasoconstriccin renal> neurotransmisin adrenrgica> tono simptico renal.renal.-

Efectos no hemodinamicos:> Expresin de oncogenes> produccin de factores de crecimiento> sintesis de proteinas de matriz extracelular.- Efectos extracelular.hemodinmicos:> postcarga> tensin de la pared Resultado:Hipertrofia y remodelamiento vascular y cardiaco

Resultado: Respuesta presora lenta

Sistema Calicrenas - Cininas

Pre-Calicrenas Calicrenas Plasmticas

HMW

ECA Bradicinina Calidina Pptidos inactivos

Ciningeno
LMW

Calicrenas Glandular o Tisular

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

 

Historia: Historia: Ferrerio y col. 1960 Pptidos o derivados. Inhiben sitio de accin de la Angiotensina II: q AGN II y aldosterona y o AGN I y renina y bradicininas. Clasificacin:  Frmacos con grupo sulfidrilo: Captopril  Frmacos con grupo dicarboxilo: enalapril, lisinopril, benazepril, quinapril, etc.  Frmacos con fosforo: fosinopril.

Inhibidores de la ECA Estructura qumica

Angiotensina I
Endopeptidasa

IECA ECA

Productos inactivos

Angiotensina 1-7

Angiotensina II

Cininas

Oxido Factor Nitrico Prostaciclinas Hiperpolarizante

derivado de endotelio

SNS

Factores de crecimiento

Endotelina1 TXA2

Oxido Prostaciclina Nitrico

Factor Hiperpolarizante derivado de endotelio

Relajacin qCrecimiento

Contraccin Crecimiento

Relajacin qCrecimiento

Inhibidores de la ECA. Cintica

Droga Captopril Enalapril Enalaprilat Fosinopril Cintica Usos Activo. Oral BID Prodroga. Oral OD. Activo,uso endovenoso OD. Oral. Excrecin hepticaheptica-renal Activo. Oral. OD Prodroga. Oral OD Droga Cintica Usos Prodroga Oral. OD Prodroga Oral. OD Prodroga Oral. OD Prodroga Oral. OD prodroga Oral. OD Comentarios VD elevado, las prodrogas se activan en hgado por hidroxilacin. Excrecin renal: captopril, enalaprilat, lisinopril, benazepril, imdaprilat. Exc. Renal y heptica: fosinopril y moexipril. Los alimentos disminuyen las concentraciones plasmticas de Captopril. Efecto acentuado en paciente con renina alta (ICC y dieta hiposdica). Captopril, enalapril, lisinopril y quinapril aprobados para ICC. Moexipril

Perindopril Benazepril Trandopril

Lisinopril

Quinapril

Ramipril

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina. Usos

Mas efectivos en jvenes y blancos. Menos efectivos en negros, ancianos y HTA sistlica aislada La monoterapia es efectiva en el 40-50% de casos Combinados con diurticos o CCB, 90%. De eleccin en : Diabticos tipo I con proteinuria o disfuncin renal Preservacin de la funcin renal Diabticos tipo II con microalbuminuria ICC, combinados con diurticos y betabloqueante disminucin de la progresin y el coste Cardiopata isqumica: Remodelado cardiaco post-infarto Prevencin de eventos coronarios Regresin de la HVI

Inhibidores de la ECA. Efectos en Nefropatia diabtica y no diabtica

La Angiotensina II interviene en la fisiopatologia de la Nefropata : o la Presin Capilar Glomerular, o proliferacin del mesangio y matriz. La diabetes + HTA: nefropatia diabetica Efectos de los IECA q la resistencia arterial eferente glomerular y la presin intraglomerular p evitan la glomeruloesclerosis Captopril reduce la proteinuria, puntos terminales de dilisis, transplante y muerte. No se recomiendan si la creatinina es mayor de 2,5/3mg/dL Vigilar hiperkalemia

Inhibidores de la ECA. Efectos en ICC

ICC: hay aumento del eje RAA.pRetencin de Na+ y agua Accin endo-para y autocrina de la Angiotensina phipertrofia patolgica, remodelado geomtrico Efectos de los IECA: Los IECA disminuyen la mortalidad y evitan la progresin al mejorar la hemodinamia: q Sistema simptico. FC q q postcarga y o tensin sistlicap o GC.  o FSR p Natriuresis p qaldosterona.  q Precarga por venodilatacin Revierten el remodelado ventricular por cambios en pre-postcarga y la fibrosis cardiaca inducida por aldosterona Indicados incluso en pacientes asintomticos

Inhibidores de la ECA. Efectos en IM

Cardiopata isqumica: Mejoran la hemodinamia. Prevencin del reinfarto Se atena el remodeladoq la mortalidad Mejora la funcin endotelial. Estabiliza la rotura de la placa ateroesclertica Efecto antitrombtico: aumenta el APT ( va bradicininas)

Inhibidores de la ECA. Efectos Adversos

Hipotensin , en casos de o de ARP Tos-Edema angioneurtico Mareos Hiperkalemia: vigilar en IRC, diurticos ahorradores de K+ o suplementos, ancianos. IRA: pacientes con estenosis bilateral de la arterial renal o estenosis de rin nico.  ICC grave Fetopticos: hipotensin fetal, anuria, IR, malformaciones, muerte fetal. Exantemas cutneos Proteinuria Disgeusia Neutropenia Glucosuria Hepatotoxicidad

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

Receptores AT1:  Ubicados en Miocardio, msculo liso vascular, unidad fetoplacentaria, rin, cerebro, zona glomerulosa suprarrenal, miometrio  Responsable de los efectos de la Angiotensina II  Frmacos: Losartan y Valsartan Receptores AT2:  Mdula adrenal, SNC y tejido fetal

Acciones de Angiotensina mediados por AT1

Vasoconstriccin o Aldosterona: retencin de sodio y agua Crecimiento celular: hipertrofia patolgica Activacin de protooncogenes: c-fos y c-jun, FOS y JUN forman AP-1p expresin de genes de factores de crecimiento celular y protenas de matriz extracelular: remodelado de corazn y vasos. o del Inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) p fibrinolisis defectuosa pmayor riesgo de IM Aumenta la liberacin de catecolaminas

EFECTOS HORMONALES Y METABOLICOS DE IECA E INHIBIDORES AT1

IECA LOSARTAN RENINA Y ANGIOTENSINA o o

ALDOSTERONA

CALICREINAS Y PGs

TOS



HIPERKALEMIA

ACIDO URICO

Bloqueadores AT.


Mecanismo de accin: Bloqueo AT1 selectivo, sin efectos accin: mediados por cininas. Equipotentes con IECA. Menos efectivos en negros. Disponibles tambin combinados con diurticos. Activos por VO. Metabolitos activos, ajuste renal (valsartan), ajuste heptico (losartan, valsartan). Dosificacin diaria. Usos: HTA en pacientes que desarrollen tos con IECA. Se esta estudiando su uso en ICC, IM y diabetes Efecto adversos: Hipotensin postural, vrtigo y erupciones adversos: cutneas. CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA por ser teratognicos. Hiperkalemia, disfuncin renal (idem IECA), angioedema (raro). Alto costo

Bloqueadores AT. Cintica

Droga CandesartanCandesartancilexetil Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan OlmesartanOlmesartanmedoxomil Metabolito activo candesartan no no exp3174 No No Olmesartan biodisponi bilidad 15% 13% 60-80% 6033% 30-60% 3025% 26% alimentos no mnimo no mnimo mnimo T1/2(h) 9 5 -9 11-15 112(6-9) 2(624 6 16 % union a proteinas 99 98 90 99 98 95 99 Dosis (mg) 16-32 16300300600 75-300 7525-100 2540-80 4080-320 8020-40 20-

< 404050% no

CANALES DE CALCIO


VOLTAJE DEPENDIENTES: TIPOS L, N YT La mayora de las dihidropiridinas actan en los tipo L (lentos) Los tipo t estn relacionados con la actividad espontanea, crecimiento y remodelacin de corazn y vasos sanguneos. Ubicados en paredes arteriales y en el nodo AV y en sitios de liberacin de neurohormonas En el adulto se relacionan con hipertrofia, proliferacin subendotelial y engrosamiento del vaso sanguneo.

CANALES DE CALCIO


CANALES UNIDOS A LIGANDOS DE LA NEUROTRANSMISION (RECEPTORES E): Con formacin de ITP, liberacin de Ca++ intracelular, lo que produce mas entrada de Ca++ extracelular RECEPTORES DEPENDIENTES: permiten la entrada de Ca++ extracelular en respuesta a la ocupacin del receptor COTRANSPORTE DE NA+.

Bloqueadores de los canales de calcio



Bloquean la entrada de calcio a travs de los canales dependientes de voltaje tipo L en las membranas del msculo liso. En el msculo cardiaco bloquean la entrada de Ca++ en la fase 2 (meseta) del potencial del accin actando en el sistema de conduccin (nodos SN y AV). Vasodilatan coronarias Antianginosos, antihipertensivos, antiarritmicos. Clasificacin:  Derivados fenilalquilaminas: verapamil  Benzotiazepinas: diltiazem  Dihidropiridinas: nifedipina, Amlodipina, felodipina, isradipina, nitrendipina, nimodipina, nisoldipina, lacidipina.

 

EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS CALCIOANTAGONISTAS



 

Disminuyen la RP y la PA, son antihipertensivos potentes Mejores en HTA de renina baja Tienen efecto diurtico y natriurtico, no modifican K+ FC: dihidropiridinas de accin corta la o. Los de accin prolongada no la modifican Efecto nefroprotector: mejoran FSR y FG, protegen el rin contra efectos de vasoconstrictores Estimulan Calicreinas, PGs y ON

EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS CALCIOANTAGONISTAS



 

Vasodilatan coronarias y o oferta de 02 (uso como antianginosos). Prolongan el PR refractario del nodo AV (verapamil). Efecto cronotrpico negativo: q FC: uso como antiarritmicos. Efecto inotrpico negativo(verapamil) Disminuyen postcarga por disminucin de la RP. Disminucin de actividad plaquetaria

Bloqueadores de los canales de calcio



Cintica: diferencias en t1/2, VO, biodisponibilidad variable, metabolismo heptico. Preparaciones de liberacin prolongada (nifedipina, isradipina, felodipina, lacidipina). Verapamil y dialtiazem uso EV-oral. Nifedipina: EVcomienzo 20 min, max 1 h y dura 6 h. tiles en HTA leve-moderada como monoterapia leveMas sensibles ancianos y HTA renina baja: negros y latinos. No alteran lpidos, aldosterona ni glicemia No afectan la funcin bronquial.

 

Farmacocintica de los Calcioantagonistas

Verapamil Diltiazem Nifedipina Amlodipina Nitrendipina Felodipina

Absorcin% Biodispi Nibilidad % T1/2 horas Unin a pp Metabolismo heptico Metabolitos activos

>90 10-30 10-

>90 30-60 30-

>90 30-60 30-

>95 50-90 50-

>80-90 >8020

>90 20

3-7 >90 +++ si

3-6 >90 +++ si

2-3 >90 +++ si

35-50 3599 +++ no

8 >90 `+++ ?

11-16 1199 +++ si

Efectos de los calcioantagonistas

Droga FC y catecol Contracti lidad Conduccin y automaticidd Vasodilatacion Usos y efectos adversos

Verapamil Diltiazem

qq/ qq/m qq/ qq/m

qqq qq

qqq qq

++ ++

Edema, cefalea, bradicardia, constipacin, bloqueo AV, ICC, frecuencia urinaria .Uso en angina y arritmias (verapamil) Edema, mareos, cefalea, hipotensin, taquicardia, trastornos gastrointestinales, empeoramiento de la ICC (menos felodipinafelodipinaamlodipina). Amlodipina, nicardipina y nifedipina aprobadas para angina

Nifedipina Nitrendipina Nicardipina Amlodipina Felodipina

oo/ oo/ oo oo/ oo/ o oo/ oo/ o m /m o/ o

q q m m m

m m m m m

+++ +++ +++ +++ +++

Bloqueadores de los canales de calcio



Interacciones: Verapamil aumenta niveles de digoxina (40-50%). Otros: diltiazem, nifedipina, (40nitrendipina, felodipina. VerapamilVerapamilbetabloqueantes:q betabloqueantes:q efecto de 1er paso, desplaza de pp. Verapamil y nifedipina aumentan la t1/2 de quinidina. Cimetidina: o biodisponibilidad de verapamil, dialtiazem, nifedipina. Efectos adversos: V/D: inotropismo negativo y conduccin AV: bradicardia, bloqueo AV, ICC. Constipacin (verapamil). Dihidropiridinas: cefalea, taquicardia, edema de miembros inferiores. Vigilar dosis en ancianos (metabolismo hepatico <)

USOS DE LOS CALCIOANTAGONISTAS



    

ANTIHIPERTENSIVOS: Muy efectivos en HTA leve a moderada, solos o combinados. Nitrendipina en HTA severa. Particularmente tiles en la HTA sistlica aislada, pacientes ancianos, negros y latinos. Antiarrtmicos: verapamil y diltiazem. Antianginosos Fenomeno de Raynaud Profilaxis de la migraa ( nimodipina) Su uso en situaciones como IM, ICC y cardiomiopatia hipertrfica es discutido

USOS DE CALCIOANTAGONISTAS
Hipertensin Verapamil, diltiazem, nifedipina, almodipina, nicardipina

Angina Taquiarritmias supraventriculares ICC leve a moderada Combinables con B bLoqueantes

Verapamil, diltiazem, amlodipina, nicardipina

Verapamil, diltiazem

Felodipina, amlodipina

Diltiazem, nifedipina, amlodipina, nicardipina

DIURETICOS
Los

mas utilizados Son derivados de las benzotiazidas (hidroclorotiazida) o de las sulfonamidas (clortalidona, metolazona, indapamida), con cierta actividad tipo inhibidores de la anhidrasa carbnica Mecanismo de accin:Actan a nivel del tbulo accin:Actan distal: inhiben el cotransporte Na+/Cl- en la Na+/Clmembrana luminal. Secundariamente en el contorneado proximal: DIURESIS, NATRIURESIS Y CLORURESIS. Solo disponibles para uso oral

DIURETICOS TIAZIDICOS

Acciones: Aumentan la excrecin de Na+/Cl- y Mg+, produciendo Na+/Clorina hiperosmolar. HIPOKALEMIA: Inducen prdida de potasio: por intercambio con Na+, efecto adverso mas temido Disminuyen excrecin de Ca++ Disminuyen la RVP ( aumentan PGs) Efecto antihipertensivo:
   

Inicial: deplecin de volumen. Crnico: vasodilatacin Mayor efecto a dosis bajas: 12,5-25 mg de HTZ. Administracin 12,5diaria o interdiaria Mas potentes en negros, ancianos, obesos, fumadores, HTA sistlica aislada, HTA de renina baja o sobrecarga de volumen. Efectivos solos en el 50% de los pacientes HTA leve-moderada leve-

DIURETICOS TIAZIDICOS


Cintica:
Absorcin oral  Biodisponibilidad y Volumen de distribucin variable  Larga duracin de accin.  Eliminacin por filtracin y secrecin tubular (compiten por la secrecin con cido rico y otras drogas)  Disminuyen la filtracin glomerular por efecto directo sobre vasos renales  Otros efectos: efectos: Atenan la perdida de hueso en la mujer postmenopausica Parecen ser mas efectivos que los BB en prevenir el IM Diminuyen la sensibilidad a la insulina: aumento de la glicemia Aumento del cido rico en sangre Aumento de lpidos sanguneos: LDL, triglicridos


DIURETICOS, USOS TERAPUTICOS

Hipertensin: baratos, bien tolerados, efectivos ICC Hipercalciuria, pacientes con clculos por oxalato de calcio Diabetes inspida: por producir orina hiperosmolar Hidroclorotiazida: el mas usado. Metolazona: funciona incluso en IR Indapamida: tiene larga duracin de accin, til en IR, no produce hipomagnesemia y no afecta los lpidos sricos. Aumenta las PGs y disminuye los TX (efecto vasodilatador directo). Muchas veces combinados con BB, CCB, IECA y BAT.

DIURETICOS. EFECTOS ADVERSOS

        

Hipotensin Hiponatremia/hipocloremia Hipokalemia: precaucin en pacientes tomando digitlicos Hiperuricemia: por disminucin de la excrecin de cido rico Hipercalcemia Alcalosis metablica Hiperglicemia. Aumento de lipidos (LDL, triglicridos) Hipersensibilidad: erupciones de piel, fotosensibilidad Disfuncin erctil

Otros diurticos
 

  

Diurticos de asa: Furosemida, bumetanida, torsemida, Mecanismo de accin: Inhiben cotransporte accin: de Na+/2Cl+/K+ en la rama ascendente de Henle. Producen deplecin de volumen muy acentuada y son de corta duracin de accin, por lo que no se usan en HTA, excepto si creatinina >2.5mg/dl. Aumentan la excrecin de Ca++. Uso oral-EV. oralToxicidad: Toxicidad: hipovolemia y desequilibrio hidroelectrolitico. Riesgo de ototoxicidad.

Ahorradores de potasio:
 

Otros diurticos

Inhibidores de canales de Na de tubulo distal y colectores: Triamtireno, amilorida (antagonismo competitivo). Antagonistas de la aldosterona: espirinolactona, aldosterona: eplerenona. Interfieren con la reabsorcin de Na en el tbulo distal y colectores, excretando Na y conservando K+. Poco efectivos solos. Se usan combinados con tiazidas. Va oral. Efectos adversos: Hiperkalemia. Hiperuricemia. adversos: Formacin de clculos renales y nefritis con triamtireno, trastornos gastrointestinales. Ginecomastia con amilorida. No deben combinarse con IECA ni BAT ni deben usarse en pacientes con IR.

DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

ANGINA
FBLOQUEANTES, CALCIOANTAGONISTAS, DIURETICOS, IECA

IECA, BAT, CALCIOANTAGONISTAS, DIURETICOS, DIABETES

FBLOQUEANTES
IECA, BAT, CALCIOANTAGONISTAS DIURETICOS, IECA, DE ALDOSTERONA BLOQUEANTES, BAT, ANTAGONISTAS

HIPERLIPIDEMIA

ICC

IM

FBLOQUEANTES (no ISA), IECA ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA, CALCIOANTAGONISTAS

ENF. RENAL

IECA, BAT, FBLOQUEANTES, DIURETICOS, CALCIOANTAGONISTAS DIURETICOS,CALCIOANTAGONISTAS IECA

ASMA-EBOC

HTA sistlica aislada

DIURETICOS, CALCIOANTAGONISTAS

Tratamiento de la Hipertension
Modific ciones en el estilo de ida Objeti o:<140/90 <130/80 diabeticos enf. renal leccion inicial de drogas

in enfermedad concomitante

Con enfermedad concomitante

stadio 1 140-159/90-99 ,B T Tiazidas, I B, BB o combinaciones

stadio >160/100 2 drogas combinadas o BB, etc Tiazida + I

Droga para enf. Otra droga antihipertensi a, segun se necesite

o se logra objeti o Optimizar las dosis onsiderar n especialista en

DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES. Efecto favorable

     

Angina Enf. Vascular ateroesclerotica Fibrilacin, taquicardia sinusal Diabetes tipo 2 Temblor espontneo Migraa Osteoporosis HTA preoperativa Hiperplasia prosttica IR (creatinina no >3mg/dl)

     

   

   

BB, CCB IECA BB, CCB (no dihidropiridinas) IECA BB no selectivos BB no selectivos, CCB (no dihidropiridinas Diurticos tiazidicos BB Alfa bloqueantes IECA, BAT

DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES. Efecto desfavorable

           

Enf. Broncoespastica Depresin Diabetes Dislipidemia Gota Bloqueo 2do-3er grado 2doICC Enf. Heptica Enf. Vascular perifrica Embarazo IRC Enf. renovascular

           

BB bloq., agonistas centrales BB BB (no ISA), diureticos (alta dosis) Diureticos BB, CCB (no dihidropiridinas) CCB (exp. Amlodipina), bloq, BB Labetalol, metildopa BB IECA, BAT Diureticos ahorradores de K IECA (en estenosis bilateral de art. Renal), BAT.

Urgencia y Emergencia Hipertensiva



Urgencia: la PA debe ser reducida en horas. Paciente asintomtico con HTA severa (PAS>220mmhg o PAD>125mmhg). Generalmente no requiere tto endovenoso Emergencia: reduccin en 1 hora para evitar alta morbilidad o muerte. Paciente sintomtico: encefalopatia hipertensiva, nefropatia hipertensiva, hemorragia intracraneal, diseccin de aorta, edema pulmonar, angina inestable o IM y preeclampsia-eclampsia. preeclampsiaTratamiento Endovenoso Objetivo: bajar la PA no mas del 25% en 1-2 horas y luego a 160/100 1mmhg en 2-6horas. Evitar nifedipina sublingual. 2Medicamentos: nitroprusiato, labetalol, esmolol, nicardipina, fenoldopam, enalaprilat, diazoxido, clonidina, captopril.

Drogas usadas en urgencias y emergencias

Droga Nitroprusiato Labetalol Esmolol Enalaprilat Furosemida Diazoxido Nifedipina Clonidina Captopril Dosis 0.25-10 ug/kg/min 0.2520-40mg c/10min 20(300mg) 500ug/min bolo, 25-200ug/kg/min 251.25 mg c/6h 10-80 mg 1050-150mg c/5-15 50c/5min (600 mg) 10 mg, puede repetirse en 30 min 0.1-0.2 mg c/h 0.1hasta 0.8mg 12.5-25mg 12.5Comienz o accin segundos 5-10min 1-2min 15 min 15 min 1-2 min 15 min 30-60 30min 15-30 15min Duracion de accion 3-5 min 3-6 h <10 min 6h 4h 4-24 h 2-6 h 6-8 h 4-6 h Comentarios El mas efectivo y facil de controlar. Evitar en ICC y asma. Bradicardia, bloqueo. Hipotension Efecto debil Evitar en ICC Hipotension excesiva, continuar oral Junto con un vasodilatador Hipotension excesiva. Taquicardia, IM, hiperglicemia. Necrosis si extravasa Excesiva hipotension. IM, ACV, angina Puede ocurrir rebote Hipotension excesiva

GRACIAS!!