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EPILEPSIA Y EMBARAZO

enfermedad neurolgica ms frecuente del embarazo despus de la migraa (0,5% de todas las embarazadas). Durante el embarazo 1/3 a 1/4 de las mujeres que padecen de epilepsia experimentan un incremento de la frecuencia de sus crisis. El incremento en la frecuencia de las crisis ha sido mayor en embarazos con Productos masculinos (64%) que en femeninos (30%).

Se postula que las posibles causas de incremento de la frecuencia de crisis:


1. Efectos hormonales: aumento de estrgenos sricos; gonadotrofina corinica.
2. Metablicas: incremento del volumen de agua y retencin de sodio, aumento de peso, alcalosis metablica compensada.

3. Psicolgicas: incremento del estrs y la ansiedad, toma irregular o suspensin de MACs por teratognicidad
4. Farmacolgicas: disminucin durante el embarazo de los niveles sericos de los MACs.
5. Fisiolgicas: deprivacin de sueo producida por la nusea y emesis, lumbago, neuropatas por atrapamiento, presin y movimientos del feto y nicturia que llevan a la toma inadecuada de la medicacin.

las crisis que aparecen durante el trabajo de parto malformaciones congnitas producen del 12.3% en neonatos de importantes madres crisis que durante padecieron frecuencia cardiaca fetal, el 1er con trimestre vs 4 % en otros aumento periodos del embarazo. complicaciones durante el parto. de las mayor hipoxia y en la cambios

Complicaciones del embarazo-Obsttricas

Complicaciones fetales

hemorragia vaginal; hipermesis gravdica.

malformaciones mayores. el valproato como monodosis es mas teratgeno que la fenitoina y el fenobarbital son teratgenos dbiles.

parto prematuro; contracciones dbiles durante el trabajo de parto

malformaciones menores : durante el desarrollo de un rgano , que no impide su funcin .ejemplo pie equino varo, hipospadias

TEJIDO

MALFORMACIONES INTERVALO APROXIMADO DESPUS ULTIMA DE LA

FECHA

MENSTRUACIN SNC CARA mielomeningocele Labio leporino Paladar hendido CORAZON Defectos 28dias 36dias 10semans

septales 6semanas

ventriculares

Sndromes fetales por exposicin a medicamentos anticonvulsivantes:


Tabla 1. Sndromes fetales por medicamentos anticonvulsivantes. 1. Sndrome fetal por trimetadiona: baja estatura, microcefalia, inclinacin mongoloide de las hendiduras parpebrales, epicanto, baja implantacin de las orejas, plegamiento anterior de los helix, dientes irregulares y retardo mental. 2. Sndrome fetal por hidantoinas: hipoplasia y osificacin irregular de las falanges dstales, mltiples anomalas de crneo y cara, retardo del crecimiento intrauterino, hipertelorismo.

3. Sndrome fetal por fenobarbital: narz corta, hipertelorismo, epicanto, ptosis y baja implantacin auricular.

4. Embriopata por primidona: anomalas craneofaciales, frente hirsuta, raz nasal gruesa, labio superior recto y delgado e hipoplasia ungueal. 5. Sndrome fetal por valproato: epicanto inferior, puente nasal chato, nariz respingada, labio superior grande, Dedos cados y superpuestos y uas hiperconvexas, microcefalia y deficiencias del crecimiento postnatal. 6. Sndrome fetal por carbamazepina: hendidura palpebral de tipo mongoloide, epicanto, uas hipoplsicas y microcefalia.

1,3-14% en mujeres con epilepsia y 1,2-7,8% en mujeres embarazadas sin epilepsia muerte fetal en el periodo perinatal y

Mortalidad infantil

neonatal El riesgo de enfermedad hemorrgica en la poca perinatal se encuentra incrementado debido a fenobarbital o primidona Parece estar asociada a una disminucin de la vitamina K

Otras complicaciones: bajo peso para la edad gestacional al nacer (menos de 2.500 g) prematurez. microcefalia El retardo mental letargia, irritabilidad y dificultades de succin, han sido atribuidas tambin con la exposicin intrauterina a los MACs en especial a fenitona y fenobarbital. Prcticamente todos los MACs son excretados en la leche materna.

Aparicin de las crisis durante el embarazo


Tabla 2. Diagnstico inical de crisis aparecidas durante el embarazo. 1. Alteraciones cerebrovasculares: trombosis venosa y oclusin arterial cerebral, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. 2. Enfermedad hipertensiva: encefalopatia hipertensiva y feocromocitoma. 3. Lesiones con efecto de masa: neoplasias cerebrales, absceso cerebral, malformaciones vasculares. 4. Enfermedades infecciosas: vrales, bacterianas, parasitarias (en especial neurocisticercosis), HIV. 5. Trastornos toxometablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hiperglicemia, efectos medicamentosos. 6. Epilepsia

EXMENES Y EMBARAZO
El EEG
durante el embarazo :evaluacin por aparicin de crisis durante el mismo, ayuda diagnostica en la clasificacin del tipo de crisis y de epilepsia.

embarazada con epilepsia conocida previamente podra indicarse en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de un status epilptico
resonancia magntica estara indicada en el caso de sospecha de lesiones cerebrales estructurales como por ejemplo una neoplasia,hidrocefalia o neurocisticercosis,

recomendaciones para el manejo y


prevencin de las complicaciones en la mujer con epilepsia y embarazo
una informacin detallada de los riesgos de las convulsiones y el tipo de epilepsia, sobre el embarazo y el feto. posibilidad de malformaciones en especial del tubo neural. Una vez que se ha planificado la concepcin, la mujer deber estar tomando su MAC de manera regular, con buena tolerancia, estar controlada de sus crisis con el diagnstico claro de su epilepsia, etiologa y consejera gentica

recomendaciones para el manejo y


prevencin de las complicaciones en la mujer con epilepsia y embarazo
Deber tenerse en cuenta el estado nutricional de la paciente, su peso y la

presencia y control de otras enfermedades que pudieran estar asociadas como diabetes mellitus, hipertensin arterial, etc.,

Se recomienda iniciar cido flico a 1-2 mg al da antes de la concepcin,

cuando sta se est planeando y una vez lograda, durante el embarazo, deber continuarse el cido flico a una dosis de 5 mg/da para disminuir riesgos de malformacin en el tubo neural.

Hacia la semana 18 del embarazo deber solicitarse ecografa, en lo posible de nivel II (perfil biofsico) para evaluar malformaciones del tubo neural y ante su sospecha solicitar medicin en suero de alfa feto protena. Si se presentan crisis durante el trabajo de parto, estas debern ser tratadas con diazepam I.V; se recomienda tambin el lorazepam IV

INSUFICIENCIA CARDIACA
La enfermedad cardaca durante el embarazo contina siendo una importante causa de morbi-mortalidad materna y fetal. Las cardiopatas complican el 1% de los embarazos, las congnitas constituyen por lo menos la mitad de todos los casos. La Insuficiencia cardiaca aparece en el 10 al 40% de los casos.

FISIOPATOLOGA CARDIOPATA

EN

LA

PACIENTE

CLASE I Sin limitacin resultante de la actividad fsica, el ejercicio ordinario, no produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso II Ligera limitacin de la actividad fsica, no disnea de reposo, la actividad fsica comn produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso III Limitacin acentuada de la actividad fsica, el ejercicio causa fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso IV Pacientes que tienen sntomas en reposo

FRECUENCIA DE CARDIOPATIAS Y EMBARAZO CLASE


I II III IV

1 VEZ
93 % 13 % 0.003 % 0.001 %

EMBARAZO
89 % 96 % 0.03 % 0.007 %

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES MATERNAS DE RIESGO ELEVADO

LESION CARDIOVASCULAR COARTACION AORTICA SINDROME DE MARFAN TETRALOGIA DE FALLOT SINDROME DE EISENMENGER HIPERTENSIN PULMONAR CRONICA ESTENOSIS MITRAL CLASES FUNCIONALES III-IV CON FIBRILACION AURICULAR CARDIOMIOPATIA DEL EMBARAZO PROTESIS CARDIACA

MORTALIDAD MATERNA

9 50 12 33 53 1 4-5 14-17 15-60 2

CLASIFICACION FUNCIONAL DE LAS CARDIOPATIAS Y RIESGO PERINATAL CLASE I II III IV MORTALIDAD % 0 1 1 2 PREMATUREZ % 0 2 4 6

RIESGO PERINATAL RIESGO Retraso en el crecimiento Parto pretrmino Sufrimiento fetal agudo Dao neurolgico Cardiopata congnita intrauterino % 12-15 18-22 10-15 6-9 8-20

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES CARDIACAS:


INDICADORES CLINICOS DURANTE EL EMBARAZO:

SINTOMAS:       Disnea grave o progresiva Ortopnea progresiva Disnea paroxstica nocturna Hemoptisis Sncope con esfuerzos Dolor precordial con esfuerzos SIGNOS: y y y y y y y y Cianosis Dedos en palillo de tambor Distensin persistente de venas del cuello Soplo sistlico > 3/6 Soplo distlico Cardiomegalia Arritmia persisten Desdoblamiento persistente del segundo rudo

FACTORES PREDISPONENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA DURANTE EL EMBARAZO  VALVULOPATIA ACENTUADA  EVOLUCION DE LA CARDIOPATIA  CARDIOMEGALIA IMPORTANTE  TRANSTORNOS DEL RITMO  INFECCIONES RESPIRATORIAS  USO INADECUADO DE SOLUCIONES PARENTERALES  MALA ASISTENCIA OBSTETRICA

DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD CARDACA EN EL EMBARAZO

En la embarazada es comn:  la disnea, la fatiga,  la ortopnea y ocasionalmente lipotimia  soplos sistlicos funcionales en el 95%  tercer sonido (S3),  el desdoblamiento del segundo ruido,  edema de miembros inferiores,  crpitos en bases pulmonares y  distensin de los vasos del cuello.

sntomas y signos son indicadores de enfermedad cardaca durante el embarazo

electrocardiograma se encuentra desviacin del eje cardaco hacia la izquierda de aproximadamente 15 grados, con alteraciones del segmento S-T en DIII y aVF,

En la ecocardiografa, se evidencia una leve dilatacin ventricular, asociada a insuficiencia tricuspidea y pulmonar y en menor frecuencia mitral

Sin embargo, en otras condiciones el embarazo esta contraindicado, debido al alto riesgo de mortalidad materna y fetal, como ocurre en el sndrome de Eisenmenger, la hipertensin pulmonar primaria y el sndrome de Marfn con compromiso artico, con tasa de mortalidad de un 30-70%

Adems del riesgo al que se somete el feto por los diferentes medicamentos que ingiere la madre como los IECA y la warfarina entre otros

El volumen sanguneo se desde el 1er T hasta un 40-50% a la semana 30, permaneciendo estable hasta el trmino, aumento del 20-40% de la masa eritrocitaria y 50-60% en el volumen plasmtico, anemia fisiolgica del embarazo.

Hacia el trmino, se produce retencin de agua en el tejido extracelular de aproximadamente 1 a 2 litros y de hasta 5 litros en las pacientes con edema. El edema, se presenta en el 50-80% de las embarazadas. El gasto cardaco aumenta durante las 10 primeras semanas del embarazo y alcanza un 30-45% a la semana 20, pero hacia el trmino este es variable. La frecuencia cardaca tambin aumenta de 10-20 latidos por minuto

Durante el trabajo de parto y el parto, al corazn se le impone una mayor demanda debido al aumento del retorno venoso y del tono simptico. En el postparto, la separacin de la placenta y la involucin uterina producen una "autotransfusin" de 500 ml de sangre.

El embarazo tambin se asocia con un estado de hipercoagulabilidad, debido:  disminucin de la protena S libre  actividad fibrinoltica del plasma  el aumento del fibringeno en un 50%  factores de la coagulacin (II, VII, VIII, IX y X),  adems del estasis venoso  el dao vascular que se produce en el momento del parto.