Jonathan Carvajal Abaunza

65% de los casos se diagnostica en etapas avanzadas

El cncer bucal es el padecimiento mas frecuente del tracto aerodigestivo superior

uno de cada dos afectados muere

Epidemiologia

Mxima frecuencia entre 50 y 60

La relacin varones mujeres fue de 1.4:1 en cavidad bucal y 3.45:1 en bucofarnge

Etiologa y factores de riesgo

Patognesis
El VPH atraves del E-6 es capaz de inactivar al p-53 tumores producidos por tabaquismo producen mutaciones de p-53 la perdida de la actividad supresora de tumores conduce a un fenotipo capaz de :
iniciar proliferacin incrementada perdida de cohesin celular capacidad de infiltrar tejidos adyacentes diseminarse a sitios distantes

Virus del papiloma humano(VPH)

Protenas estructurales : genes de expresin tarda (L)

E6 se fija a p-53 y lo inactiva

Contiene 9-10 regiones codificantes

Protenas no estructurales: genes de expresin temprana (E)

E7 se fija a RB y libera E2f

Secuencias de ADN que contienen secuencias de nucletidos

Codifican protenas estructurales y no estructurales

Anatoma patolgica
Lesiones premalignas

leucoplaquia

eritroplaquia

hiperplasia verrugosa

Las lesiones premalignas si se abandonan a su evolucin natural culminan en una lesin invasora

Neoplasias malignas de cavidad bucal

65% carcinomas epidermoides 8% a mucoepidermoides y a adenoideoquisticos 2% adenocarcinomas

Tumores de bucofaringe

son menos diferenciados y exhiben mayor capacidad metastasica

Patrones de diseminacin
Los carcinomas se caracterizan por su agresividad loco regional
submentonianos

Se diseminan mas frecuente por va linftica

yugulares medios

grupos regionales mas afectados por tumores de cavidad bucal

submaxilares

yugulodigastricos

Nivel I delimitado en: Superior: por la mandbula, Inferiormente: por el hueso hioides vientre anterior y posterior: el msculo digstrico Nivel II Nivel V Superior: la base del crneo Nivel VI - Inferior: hueso hioides y bifurcacin Anterior: Borde posterior del msculo de la arteria cartida esternocleidomastoideo Superior: Hueso hioides - Anterior: borde lateral del msculo - Posterior: Borde anterior del - Inferior: Vena imnominada estilohioideo msculo trapecio - Inferior: La clavcula - Lateral: Nervios larngeos - Posterior: el borde anterior del msculo trapecio recurrentes

Nivel IV Superior: Cricoides, cruce del msculo omohioideo con la vena yugular interna - Inferior: La clavcula - Posterior: Borde posterior del msculo esternocleidomastoideo - Anterior: Borde lateral del msculo esternohioideo

Nivel III Superior: Hueso hioides y bifurcacin carotdea - Inferior: Cricoides, cruce del msculo omohioideo con la vena yugular interna - Posterior: Limite posterior del msculo esternocleidomastoideo - Anterior: Borde lateral del msculo esternohioideo

M. Digstrico (Vientre posterior) Borde Posterior del Esternocleidom astoideo Nervio Espinal M. Trapecio M. Omohiodeo Vientre Posterior

. Digstrico (Vientre anterior Hueso Hioides

N. Auricular Mayor

bucofarnge:.

ganglios yugulares altos, medios e inferiores

metastasis

Las metstasis a distancia son raras, se asocia con tumores avanzados los rganos mas afectados son, pulmn, hgado y hueso.

Por lo general el paciente muere a causa de los efectos de la enfermedad locoregional descontrolada( sangrado, inanicin)

Manifestaciones clnicas
cavidad bucal
los sitios mas afectados son: parte mvil de la lengua, piso de la boca, paladar duro, mucosa bucal y trgono retro molar. 65% de tumores de cavidad bucal mide mas de 4cm.

Bucofarnge

base de la lengua, fosa amigdalina, paladar blando y pared posterior

tumores avanzados sntomas mas comunes son

otalgia, trismos adinofagia, disfagia, hemorragia, movilidad disminuida de la lengua, perdida dentaria, linfadenopatia cervical, formaciones de fistulas

en lesin invasora la manifestacin mas comn es lesin que comienza por ser superficial y pequea y no sana evoluciona a lesin exofitica, ulcerada e infiltrante
tumores infiltrants ( piso de la boca y base de la lengua) crecen por debajo de la mucosa

aspecto normal de la mucosa no descarta lesiones malignas

Diagnostico y evaluacin de la extensin de la enfermedad

Cualquier lesin que persista mas de 2 semanas es sospechosa Evaluar estado nutricional y afecciones concurrentes Se incluyen Rx de trax, pruebas de funcin heptica y determinacin de calcio y fosforo

Inspeccin simple y armada del tracto aerodigestiivo

Obtenerse biopsia de cualquier lesin sospechosa

Palpacin de cavidad bucal, bucofarnge y cuello

Datos indirectos de zonas comprometidas son movilidad disminuida de la lengua y trismos

Base de la lengua Parte posterior del piso de la boca Regin tonsilar Pared farngea posterior Tumores avanzados

La TC del macizo facial y cuello con medio de contraste indicada en invasion mandibular

La IRM es util en la evaluacion de tumores de dificil acceso

La invasion incipiente de la mandibula de la mandibula de evalua con la TC dental

La TC en la evaluacion del cuello

La laringoscopia, esofagoscopia, y broncoscopia permiten reconocer tumores sincronicos

Factores de pronostico
Factores relacionados con mayor riesgo de recada y mal pronostico de superviviencia

Presencia, numero, tamao y localizacin de metstasis ganglionares mas all de sitios de compromiso primario

Tamao tumoral creciente, pobre diferenciacin, diseminacin peri neural, profundidad de invasion mayor a 3 mm

Movilidad ganglionar limitada o ausente y la invasin extracapsular

Tratamiento

Carcinomas tempranos ( I y II)

De inicio se trata con intervencin quirrgica o radioterapia

Radioterapia Ventajas: preserva forma y funcin evita riesgos e incomodidades de una operacin beneficios superiores en tumores de bordes imprecisos y de rpido crecimiento Intervencin Quirurgica Ventajas: Evaluacin histopatolgica de pieza. buena eleccin en reas accesibles donde reseccin causa secuelas menores

Desventajas: mucositis y xerostoma tratamiento prolongado riesgo de osteorradionecrosis

Desventajas: Puede producir secuelas esteticas y funcionales

Tumores clnicamente avanzados pero resecables ( III Y IV)

Se tratan con manejo multimodal, con reseccin quirrgica y tratamiento coadyuvante( radioterapia exclusiva y quimioterapia concomitante) se utiliza radioterapia preoperatoria e intervencin quirrgica facilita la reseccin pues existen bordes tumorales mas precisos

Tumores irresecables (IV b)

Cuando la extensin de la enfermedad locorregional provoca que la escisin completa con mrgenes libres sea improbable

En primer momento reciben quimioterapia y radioterapia concomitante

La recada ocurre cuando alguna de las adenopatas es mayor a 3 cm

Se realiza intervencin quirrgica cuando se obtiene respuesta sobre el tumor resecable

Los tumores metastasica ( IV c) son incurables y el tratamiento solo sigue fines paliativos

Cncer de labio

Tumores cT1 y cT2

Tumores Ct3 y Ct4a, N0 , M0 o menores pero con ganglios positivos Combinacin de intervencin quirrgica y la radioterapia

Ganglios regionales se tratan si muestran compromiso clnico

se atienden mediante ciruga cuando el tamao es menor a 1/3 de la longitud del labio Reseccin mayor requiere reconstruccin completa

Linfadenectomia profilctica o electiva

Cncer de piso de la boca, lengua mvil y carrillo Tumores tempranos ( I y II) Escisin tridimensional del tumor primario o radioterapia (teleterapia, braquiterapia) Cuando se usa braquiterapia se utilizan protectores emplomados para evitar radiar la mandbula Enfermedad ganglionar subclinica. Tumores avanzados resecables( III y IV a) Intervencin quirrgica y tratamiento coadyuvante Intervencin consiste en una reseccin tridimensional que suele incluir la mandbula Si logra penetrar el canal medular por extracciones dentarias previas Tumor solo invade el periostio Reseccin marginal

Tumores irresecables (IV b) Quimio y radioterapia concomitante Si se tornan resecables se intervienen quirrgicamente

Reseccin segmentaria cuando la mandbula presenta invasin

teleterapia

Diseccin electiva del cuello para evitar la xerostomia

Escisin mayor guiada por IRM

Intervencin quirrgica inicial por la posibilidad de invasin sea no reconocida

Tumores irresecables( cT4b o cN3) se trata con quimioradioterapia mas ciruga si el tumor se vuelve resecable

Cncer en paladar duro, enca y trgono retromolar

Tumores avanzados (T3 y T4a )esta indicado el tratamiento electivo de cuello

Tumores tonsilares tempranos (etapa clnica I y II)

bucofaringe Tumores avanzados resecables ( III y IV a) Tumores avanzados irresecables (IV b)

Control local con radioterapia o intervencin quirrgica radioterapia en tumores de la base de la lengua y paladar blando

Combinacin de operacin y tratamiento coadyuvante quimioradioterapia primaria e intervencin quirrgica si en respuesta completa los ganglios son mayores de 3 cm : diseccin planeada de cuello

invaden: msculos pterigoideos laminas pterigoideas pared lateral de nasofaringe hipofaringe base del craneo quimioradioterapia y operacin de rescate

Reconstruccin
La reconstruccin inmediata se realiza mediante injertos, colgajos pediculares o microanastomosados

Reconstruccin de lengua y otros defectos bucofarngeos

Reconstruccin mandibular

Colgajo fascioacutaneo antebraquial microanastomosado y miocutaneo del pectoral mayor

Colgajo osteomiocutaneos de cresta iliaca, peron y escapula microvascularizados

Tratamiento de los ganglios regionales

Mejora la supervivencia libre de enfermedades, evita reintervenciones, facilita el seguimiento Se practica en tumores de lengua mvil y piso de la boca con profundidad de invasin mayor a 3mm

Tumores centralizados de la cavidad bucal rara vez producen metstasis contralaterales

Se indica en tumores invasores( limitados al paladar duro)

Tratamiento coadyuvante
Intervencin odontolgica antes del tratamiento con radioterapia
individuos radiados sufren xerostoma y dao de la mucosa

Extracciones necesarias antes de la radiacin por que de otro modo podra desarrollar osteorradionecrosis

Radioterapia posoperatoria cuando existe riesgo de recada

Tumores irresecables
Tumores cT4b y cN3

Si las adenopatas irresecables responden en forma completa pero la denopatia mayor de 3 cm: es necesaria diseccion planeada de cuello

Quimioradioterapia si el tumor se vuelve resecable se recurre a intervencin quirrgica

Esquemas basados en platino son los mas usados

Tratamiento de la enfermedad metastasica

Este tratamiento es paliativo pues las metstasis a distancia son incurables se considera intervencin quirrgica, radioterapia o quimioterapia

Recada loco regional

Se relaciona con mal pronostico Aun se puede aspirar a la curacin en tumores limitados que recurren despus de 6 meses y que son susceptibles a operacin quirrgica si aun es resecable intervencin quirrgica si no quimioterapia y radioterapia

Pronostico
Etapa I 64 a 88%

Etapa IV: 6 a 36%

Sobrevida a 5 aos
Etapa III: 28 a 68%

Etapa II: 61 a 84%

Seguimiento
80% de recadas ocurre en los dos primeros aos y rara vez despus de 5 aos

60 % de recadas es local, regional o ambas

20 a 30% desarrollan segundos tumores primarios

Se recomienda acudir a consulta cada 3 meses los 2 primeros aos, cada 6 meses los siguientes 3 y luego cada ao