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UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO CLINICO INTEGRAL DEL SUR CIUDAD HOSPITALARIA DR. ENRIQUE TEJERA SEMIOLOGA
HISTORIA CLNICA
DRA. ZORAIDA NEZ
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Historia Clnica
Concepto Modelos /tipos Importancia
Qu es la Historia Clnica ?
Registro de los datos en orden cronolgico del proceso de salud enfermedad de la atencin de un paciente, de los procedimientos diagnsticos y conducta, de las terapias instituidas por el personal que lo atiende.
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Principios ticos
Los Derechos de las Personas Enfermas El Secreto Mdico Autonoma Consentimiento Informado
Documento Legal
Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela Ley Orgnica de Salud Cdigo de Deontologa Mdica
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Artculo 69
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Artculo 169
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Cientfico/Tcnico
Registro de informacin Clnica: Sntomas Signos Procedimientos Dx Teraputica Estadstica Investigacin Epidemiolgica Investigacin clnica
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IMPORTANCIA
Imprescindible para la formulacin del diagnstico Permite la adecuada orientacin teraputica Fuente de informacin estadstica y epidemiolgica Imprescindible para proceso enseanza aprendizaje del sector salud Documento probatorio de investigaciones judiciales y responsabilidad profesional
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Caractersticas fundamentales
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LEGIBLE Y CLARA
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Tcnica de elaboracin
Entrevista
Interrogatorio Anamnesis Dilogo
Examen fsico
Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin
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ES INFORMACIN
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COMUNICACIN
La base de la relacin mdico paciente
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El buen entrevistador
Confiabilidad Empata Comprensin Tolerancia Respeto Inters Control emocional Distancia tcnica
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Aprender a escuchar
Escuchar activamente Escuchar con atencin Escuchar sin interrumpir Mirar a la cara al paciente
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Aprender a hablar
Adaptar el vocabulario Hablar con sencillez Ser especfico Tono de voz adecuado
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EVITAR LA IATROGENIA
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ANAMNESIS:
Interrogatorio/recuerdos del paciente
Expresin verbal
Lenguaje coloquial Lenguaje tcnico
Expresin no verbal
Gesticulacin Ademanes La mirada Tctil
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INTERROGATORIO
Ficha patronmica Aspecto socio econmico Historia natural de la enfermedad actual Antecedentes personales y familiares Hbitos psicobiolgicos Sntomas
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HISTORIA TRADICIONAL
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HISTORIA TRADICIONAL
Orientada segn las fuentes de informacin
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Estructura y elaboracin:
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ESTRUCTURA
Anamnesis Examen fsico Resumen semiolgico Consideraciones diagnsticas Evolucin diaria Estudios paraclnicos Medidas teraputicas Epicrisis
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Ficha Patronmica
Nombre y apellido Cdula de identidad Sexo Edad Estado civil Fecha y lugar de nacimiento Direccin Nombre de un familiar Nmero de telfono Religin Nivel de instruccin Ocupacin
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Datos filiatorios
Gobierno Bolivariano De Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
SIEMPRE
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Motivo de consulta
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cronolgico, con racionalidad cientfica en lenguaje tcnico de los sntomas que afectan al paciente desde su aparicin hasta su estado actual.
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Enfermedad actual
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Enfermedad actual
Qu Cmo Cundo Cul Dnde Cunto Por qu Quin
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ALICIA FREDUSA
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ANTECEDENTES
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Antecedentes Personales
pasado? Ha padecido alguna enfermedad? Ha sido operado alguna vez? Ha estado hospitalizado alguna vez?
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4. Enfermedades hereditarias
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Antecedentes heredofamiliares
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Hbitos psicobiolgicos
Fisiolgicos
Alimentacin Sexuales Sueo Evacuaciones-diuresis
Txicos y medicamentos
Tabquicos Alcohlicos Drogas ilcitas Medicamentos
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Hbitos psicobiolgicos
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Hbitos psicobiolgicos
Hbitos personales. bao ___________defecacin ___________ lav. dientes ___________ habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) _____________________________________________________________________ Tabaquismo (cig/da/aos) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) __________________________ Drogas ilcitas (esp/da/aos) __________________ Alimentacin (f/ tipo) _______res_____pollo______fruta_____ cerdo ______ Deportes (act. Fsica/f) _______________ Inmunizaciones ___________________________ Medicamentos de consumo frecuente ___________________ Hipersensibilidad / alergias _______________________________ Trabajo/Desc ________ Pasatiempos ___________ d) Gineco obsttricos Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________ FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________FPP __________________ FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo __________________ CV __________
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mdicos que pueden estar relacionados o influyendo la situacin actual del pacientes Revisin ordenada de sntomas Desde la piel y la cabeza hasta los miembros Meticulosidad
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Objetivo
Establecer una relacin con el paciente dando inicio a un proceso que permita identificar los problemas que requieren atencin prioritaria, permitiendo vincular la prctica con el aprendizaje.
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Ventajas
Responde a necesidades de la
prctica diaria Facilita el proceso de aprendizaje del personal de salud y del paciente Registros mdicos orientados al problema
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Ventajas
Compulsa el registro e identifica
discrepancias Elaboracin organizada del plan teraputico y diagnstico Es propicio para corregir errores procedimentales
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Lista de Problemas Manifestaciones subjetivas/objetivas Planes iniciales para cada problema Seguimiento o evolucin
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Ejemplo
Cardiomegalia Hipertensin arterial Disnea Miocardiopata chagsica Vivienda de bahareque Desempleo Depresin
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Planes de trabajo
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Seguimiento o evolucin
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Compulsa de registros
Evaluar el cumplimiento de planes Valorar la confiabilidad Anlisis crtico Realizar correctivos Elaborar programas educativos
Autoevaluacin y autoaprendizaje Orientados a la formacin profesional Orientados al paciente y su entorno
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Programa educativo
Permite que el mdico considere el
problema de un paciente a nivel de sus conocimientos vinculando las ciencias bsicas, la historia socio-cultural, la prevencin e incluso la reduccin de costos con la enfermedad del paciente. Facilita la implementacin y valoracin de normas y protocolos de atencin. Facilita la comunicacin e interaccin de los miembros del equipo de salud.
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Juicio Clnico
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Principios de Hutchinson
1. No tengas prejuicios 2. No ests demasiado seguro de ti mismo 3. Nunca diagnostiques simultneamente dos enfermedades en un mismo paciente 4. En los casos crnicos no dudes en revisar tu diagnstico de cuando en cuando
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Principios de Hutchinson
5. No seas demasiado astuto 6. Nunca tengas prisa 7. No tengas predilecciones 8. Nunca diagnostiques enfermedades raras 9. Nunca tomes el nombre de una enfermedad por el diagnstico de la misma
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