URGENCIAS PSIQUIATRICAS DEL ADULTO

Dra. Esther Caricote Valencia, 2009

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Perturbacin del pensamiento, sentimiento o las acciones que requiere tratamiento inmediato Cualquier conducta mrbida que amenaza la propia vida del paciente o la de otras personas Cualquier cambio significativo del funcionamiento psicosocial habitual del paciente, sea o no reconocido por el mismo paciente

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TIPOS DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS AGITACIN PSICOMOTRIZ INTENTO SUICIDA TRASTORNO CONVERSIVO BROTE PSICTICO AGUDO DELIRIUM TRASTORNO DE PNICO REACCIN DE STRES POSTRAUMTICO REACCIN DE DUELO TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO

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EVALUACIN DE LAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS

Entrevista mdica exhaustiva Examen Mental Examn Fsico y Neurolgico Estudios Paraclnicos Apoyo Social

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AGITACIN PSICOMOTRIZ:
Excitacin mental y de la actividad motriz Frecuente en Hospitales Inicio Abrupto o insidioso Perodo de instalacin: nerviosismo, insomnio e intranquilidad Alteracin del curso y contenido del pensamiento: ideas delirantes Confusin y Desorientacin Alucinaciones e Ilusiones Lenguaje incoherente o disgregado Conducta bizarra, agresiva e impulsiva: Autoagresividad o Heteroagresividad Aislamiento Social Dialctica de negacin en los familiares Deshidratacin y Trastornos Hidroelctrolticos Puede haber un trastorno orgnico como desencadenante Evolucin corta y breve remisin

URGENCIAS PSIQUIATRICAS DEL ADULTO ETIOLOGIA MDICA Intoxicacin o Abstinencia Alcohlica Delirium Crisis Hipertensivas Supresin brusca de BZD Intoxicacin por drogas o frmacos Cuadros Orgnicos Cerebrales: Vasculitis, Cerebrales: Infecciones del S.N.C, Encefalopata Hipxica, Esclerosis Mltiple, Tumores.

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ETIOLOGIA PSIQUITRICA Toxicomanas Trastornos de Ansiedad Esquizofrenia Psicosis Secundarias Psicosis Puerperal Acceso Manaco Depresin Agitada Trastornos de Personalidad Reaccin de Adaptacin Trastornos Disociativos Trastono de Despersonalizacin

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PAUTAS TERAPUTICAS 1. Contencin o Sujecin Mecnica 2. Correccin hidroelectrolitica y medidas generales de apoyo 3. Evaluacin diagnstica completa: exploracin fsica y analtica 4. Monitorizar signos vitales 5. Psicofrmacos: Haloperidol (5 mg I.M c/1 hora). No usar ccteles tranquilizantes . Alternativa: Clorpromazina 6. Psicoterapa de Apoyo 7. Conducta General: Actitud firme, tranquilizadora y segura 8. Tratar la enfermedad de base

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INTENTO SUICIDA: Factores de Riesgo: 1. Trastornos Psiquitricos Depresin Mayor Abuso de Alcohol o Drogas Trastorno de Personalidad Esquizofrenia Trastornos de Pnico Acceso Manaco Brote Psictico Agudo Epilepsia

URGENCIAS PSIQUIATRICAS DEL ADULTO 2.Historia Previa de Gestos o Intentos 2.Historia Suicidas 3. Edad, Genro y Raza 4. Estado Civil 5. Aislamiento Social 6. Factores Biolgicos 7. Ocupacin o Profesin 8. Enfermedades fsicas 9. Antecedentes Familiares Psiquitricos

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Pautas Teraputicas Criterios de Hospitalizacin: 1. Pacientes muy deprimidos 2. Pacientes Intoxicados 3. Pacientes Psicticos con ideas suicidas persistentes 4. Cuadros Orgnico Cerebrales 5. Falta de Contencin Familiar 6. Uso de mtodo cruento 7. Ideas Suicidas Persistentes 8. Intento Suicida Previo

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Entrevista Psiquitrica

1. Examen Mental exhaustivo 2. Identificar Enfermedad Mental 3. Anamnesis de Factores de Riesgo 4. Detectar ideas suicidas persistentes 5. Valorar Potencial de Repitencia 6. Apoyo Psicoteraputico 7. Evaluar apoyo social

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Probabilidad de Repitencia: 1. Potencial Letal del Intento 2. Mtodo Letal y Cruento Usado 3. Baja Posibilidad de Rescate o Ayuda 4. Historia familiar o Personal de Intentos Suicidas 5. Antecedentes Personales de Trastornos Psiquitricos

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Apoyo Psicoteraputico: 1. Durante la hospitalizacin, Se brindar psicoterapa de apoyo mientras no est psictico 2. Psicoterapa Formal al egreso y durante el seguimiento 3. Asesoramiento o psicoterapia familiar 4. Autopsia Psicolgica

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Farmacoterapia En general abstenerse de administrar medicacin Haloperidol en caso de Excitacin Psicomotriz Medidas para controlar secuelas fsicas y mentales BZD con cautela en Ansiedad Extrema

URGENCIAS PSIQUIATRICAS DEL ADULTO Recomendaciones Generales 1. Tomar en serio las amenazas de suicidio 2. Valorar riesgo suicida segn la presencia de factores de riesgo 3. Valorar riesgo de repitencia de intento suicida 4. Preguntar directamente por las ideas suicidas 5. Identificar Suicidio Encubierto 6. Egreso por Psiquiatra

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TRASTORNO CONVERSIVO
Presentacin Clnica:

1. Dficit funcional a nivel motor, sensitivo o sensorial 2. Sntomas de carcter pseudoneurolgico 3. El paciente no tiene control conciente o voluntario de los sntomas (Ganancia secundaria o inconciente) 4. Presencia de estresores psicosociales previos 5. El sntoma no puede ser explicado por medio de un trastorno fsico 6. Puede ser un episodio nico o recurrente 7. Rasgos acentuados o Trastorno Histrinico de Personalidad (Histeria)

URGENCIAS PSIQUIATRICAS DEL ADULTO Pautas Teraputicas 1. Desdramatizar la situacin 2. No se debe minimizar el sntoma fsico ni desdear del paciente 3. Sedacin con BZD 4. Descartar origen orgnico del sntoma para plantear carcter conversivo 5. Explicar a Familiares 6. Referencia a Psiquiatria 7. Atencin con tica

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BROTE PSICOTICO AGUDO 1. Ideas Delirantes 2. Alucinaciones 3. Alteraciones de la Conducta: cambio de conducta, conducta catatnica o desorganizada, y agresividad 4. Alteraciones de la Afectividad: - Embotamiento Afectivo (Esquizofrenia) - Tristeza Patolgica (Depresin) - Alegra Patolgica (Acceso Manaco) 5. Pueden existir o no estresores reales, o exposicin a txicos, drogas o medicamentos

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Etiologia
Esquizofrenia Psicosis Secundarias a enfemedades fsicas o medicamentos Psicosis Puerperal Acceso Manaco Depresin Mayor con sntomas psicticos Epilepsia Epilepsia Temporal Retardo Mental Demencia Trastorno de Pnico Trastorno Obsesivo - Compulsivo con sntomas psicticos Trastorno Bordeline de Personalidad Sndrome de Ganser

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Pautas Teraputicas
1. Descartar causas orgnicas historia clnica, examen fsico y paraclnico completo 2. Psicoterapia de apoyo: preguntas sencillas y abiertas, trato amable, y no confrontar la experiencia alucinatoriadelirante. 3. Farmacoterapia: Haloperidol (5(5-20 mg vo o im/da) Trifluoperazina ( 5 - 10 mg vo TID) 4. Sujecin Mecnica

URGENCIAS PSIQUIATRICAS DEL ADULTO Criterios de Hospitalizacin a. Riesgo suicida elevado b. Se niega a tratamiento c. Falta de Contencin Familiar d. Muy agresivo o descontrolado

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DELIRIUM
Ideas Delirantes Lenguaje Incoherente Reduccin del sensorio Alucinaciones e Ilusiones Hipoprosexia y Desorientacin Insomnio nocturno y somnolencia diurna Actividad Psicomotriz elevada o disminuida Sntomas Neurolgicos Signos de disfuncin autonma Inicio brusco y curso fluctuante Es reversible

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Etiologas: origen orgnico Sistema Nervioso Central: Epilepsia, TCE, Tumores, Vasculitis, ACV Causas Toxicolgicas: Intoxicacin o Abstinencia a alcohol, drogas o medicamentos Ingestin de veneno o txicos Trastornos Endocrinos: Enf de Addisson, Cushing, Cetoacidosis diabtica, Hiper o Hipotiroidismo

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Causas Infectocontagiosas: Infectocontagiosas: Meningitis, Encefalitis Encefalopatia por : Insuficiencia Cardaca SIDA Sistema Cardiopulmonar Arritmias Cardacas Hipoxia Descompensacin Metablica y Electroltica: Encefalopata heptica,urmica, deshidratacin, quemaduras y estados postquirrgicos

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Pautas Teraputicas 1. Identificar y tratar la causa orgnica de base 2. Examen mental exhaustivo 3. Monitorizar signos vitales 4. Sujecin Mecnica 5. Reposicin de vitaminas e hidroelectroltica 6. Examenes de laboratorio y paraclnicos necesarios 7. Farmacoterapia paliativa: Haloperidol (5-20 mg vo o im/dia) (58. Interconsulta con Neurologa, Medicina Interna y Psiquiatria

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TRASTORNO DE PNICO
1. Crisis de Ansiedad Recurrentes 2. Inicio brusco, mxima intensidad y breve duracin 3. Inicio sin estresores 4. Sntomas Psicolgicos: Despersonalizacin Desrealizacin Sensacin de prdida de control o muerte inminente Sntomas Fsicos: (ms de 4 sntomas fsicos) Palpitaciones Angina de Pecho Oleadas de Calor o Escalofrios Temblores Sudoracin excesiva Sequedad de boca Sensacin de ahogo Malestar Gastrointestinal Parestesias Mareos

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Pautas Teraputicas: 1. Identificar la causa orgnica: examen fsico, historia clnica, anamnesis mdica y pruebas de laboratorio completas 2. Histora clnica detallada de crisis de ansiedad recurrentes 3. Farmacoterapia: BZD, Bromazepam, Loracepam, Alprazolam, Seropram, Diacepam 4. Referencia a Psiquiatra

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REACCIN DE STRES POSTRAUMTICO:
1. Aparicin aguda (meses) o crnica (ms de 6 meses) 2. Antecedente de Evento Traumtico 3. Reexperimentacin de Evento Traumtico: recuerdos. Sueos, flashback, imgenes eidticas 4. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma 5. Aumento del nivel de activacin psicofisiolgica 6. Se asocia a abuso de drogas o alcohol, agitacin psicomotriz y trastorno de pnico y despersonalizacin 7. Pueden tener alucinaciones e ilusiones 8. Sntomas depresivos: ideas de muerte, culpa o desesperanza 9. Afecto Restringido

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Pautas Teraputicas 1. Historia Clnica Completa 2. Psicoterapia de Apoyo: - Actitud Tranquilizadora y firme - Actitud Flexible y Comprensiva - Permitir la expresin voluntaria de experiencias y sentimientos - Informacin sobre la familia 3. Farmacoterapia ocasional y paliativa: BZD con cautela 4. Referencia a Psiquiatra 5. Referencia a Medicina Legal

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TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN 1. Sentimientos perturbados de la vivencia del yo 2. Se mantiene intacto el sentido de la realidad 3. Carcter egodistnico 4. Puede darse como sntoma o trastorno mental 5. Puede estar vigil o en estado oniroide 6. Puede asociarse a experiencia alucinatoria y delirante

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Etiologa
Ansiedad Generalizada Trastorno de Pnico Agorafobia Fobia simple Fobia social Trastornos Disociativos Epilepsia Temporal Esquizofrenia Reaccin de stres Postraumtico Depresin Mayor Cuadros Orgnicos Cerebrales Abuso de Drogas Abstinencia de alcohol Medicamentos:esteroides, betabloqueantes, anticolinrgicos Alteraciones endocrinas: hiper tiroidismo, enf de addisson

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Pautas Teraputicas 1. Ser directivo en la entrevista 2. Tranquilizar al paciente 3. Completo examn fsico, mental y neurolgico 4. Examenes toxicolgicas, E.E.G, y neuroimagenes 5. Farmacoterapia: BZD o Neurolpticos 6. Psicoterapia de apoyo

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REACCIN DE DUELO Reaccin catastrfica e invalidante que ocurre: A) al sufrir la prdida de un ser humano (familiar o ser querido) B) De un objeto considerado valioso (propiedad) C) Prdida de un bien social (empleo, pertenencia a un grupo social)

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PRESENTACIN CLNICA Reaccin de Choque o incredulidad (horas-das) (horasConciencia plena de la realidad de la prdida (6meses): Tristeza profunda y vaco Ideas de desesperanza y culpabilidad Recuperacin del funcionamiento psicosocial y/o laboral normal Reorganizacin mental (6-12 meses) (6-

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PAUTAS TERAPUTICAS Crisis de Ansiedad importante BDZ No se debe mantener los ansiolticos por tiempo prolongado Leve sedacin con hipnticos Insomnio Estimular la catarsis Enfrentar las transacciones transferenciales y la irradiacin afectiva Psicoterapia de apoyo Asesoramiento familiar

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SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO Es un sndrome txico infrecuente pero peligroso por su potencial de letalidad Est asociado a los neurolpticos Carcter idiosincrtico: a dosis teraputicas o a dosis elevadas de antipsictico La mortalidad es del 20% Incidencia de 1-10 casos de cada 10.000 Tto. 1-

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CARACTERSTICAS CLNICAS Alteracin cuantitativa de la conciencia SNA Central alterado: hipertermia (+de 39) Inestabilidad neurovegetativa: taquicardia,TA lbil, diaforesis Rgidez muscular acentuada Sntomas neurolgicas de origen perifrico: temblor, acinesias, crisis oculogiras, distonias y disartria Complicaciones respiratorias: embolismo pulmonar, sialorrea y rigidez del msculo diafragma

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CARACTERSTICAS CLNICAS La rgidez muscular severa pueda llevar a la rabdomilisis y subsiguiente mioglobinuria con fallo renal Puede evolucionar hacia el schock y la muerte Se presenta en el 80% de los casos en las dos primeras semanas de iniciado el Tto. Se observa en pacientes que toman dosis altas de neurolptico El sndrome completo se desarrolla a las 48 horas del comienzo

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FACTORES DE RIESGO Deshidratacin Edad joven (20-40 aos) (20- a Gnero masculino Malnutricin Sujecin mecnica excesiva Asociacin Litio con neurolepticos Retiro de agonista dopaminrgicos: levodopa, Bromocriptina

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PAUTAS TERAPUTICAS Reconocimiento del cuadro clnico Pedir exmenes de Laboratorio: CPK , leucocitosis, prueba de funcin heptica, renal, velocidad de sedimentacin entre otras Supresin del neuroleptico Iniciar medidas de sostn: hidratacin, intubar,ventilacin mecnica, oxigenoterapia Baos Baos con hielo para la hipertermia

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PAUTAS TERAPUTICAS Trasladar a Unidad de Cuidados Intensivos Uso de anticolinergicos para reducir la rigidez muscular Uso de BDZ que tenga accin miorelajante Uso de relajantes musculares como el dantrolene a dosis de 1mg/kg QID o 1,5mg/kg IV para prevenir la contraccin muscular y la mioglobinuria Uso de agonista dopaminergico (Bromocriptina): 2,5-5mg 2,5TIDpor sonda nasogastrica Cambiar el neuroleptico al recuperarse el paciente.