Mauricio Villamizar Durn UDES

Definicin
y El epitelio respiratorio es la superficie ms grande del

cuerpo, con mayor exposicin al medio ambiente. Por tal razn las infecciones respiratorias son las enfermedades agudas que con ms frecuencia afectan la especia humana. y El apto resp. Cuenta con mecanismos complejos de defensa que mantienen limpias y estriles las vas areas ms all de la trquea a pesar de la continua inhalacin y aspiracin de sustancias nocivas y MO.

y La infeccin respiratoria puede producirse cuando hay

deficiencias ya sean congnitas o adquirida en estos mecanismos y Cuando la cantidad de MO inhalados es tan grande que supera la s defensas fisiolgicas y Cuando los grmenes son muy virulentos.

y Se define como la infeccin aguda del parnquima

pulmonar que se desarrolla afuera del ambiente hospitalario, o se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o despus de 7 das despues de haber egresado de un centro hospitalario. y Para su diagnstico se requiere de: Un cuadro clnico compatible (Tos, Fiebre, Expectoracin, dolo pleurtico, disnea) y una lesin radiolgica.

Epidemiologa
y En Colombia, en el ao 1990 se reportaron en todo el pas 1304.684 casos de infecciones respiratorias agudas, tanto altas como bajas y para todas las edades. y En 1995 se report 1 528.018 casos nuevos. y La infeccin resp aguda se constituy en la segunda causa de consulta externa para todas las edades. y En Bogot para 1998 un total de 31.922 consultas por infeccin respiratoria aguda, siendo la segunda causa de consulta externa y el 9.6% de todas las consultas. y En 1990 se report un total de 58.574 casos de egresos hospitalarios por neumona y en 1995 se report 84.020 casos.

Grmenes ms fctes y asociacin epidemiolgica.

Mortalidad
y Es la sexta causa de mortalidad en Colombia. y Los estudios muestran una mortalidad entre el 1% y el

25% . y En Bogot 1.072 personas de todas las edades fallecieron en 1997, siendo esta enfermedad la sptima causa de muerte con una tasa de mortalidad del 17.71 por 10.000. y En 1998 se report 1.114 muertes para una tasa de 17.95 por 100.000 hbts.

y La mortalidad guarda relacin con la severidad de la

enfermedad: y Menor que 1 en pacientes manejados ambulatoriamente. y 5.7% y 17.6% en pacientes hospitalizados y 50% en pacientes en UCI

Mortalidad por germen causal

Germn causal NAC por virus, o grmenes atpicos Streptococcus pneumoniae o Legionella pneumophila Pseudomona aeuruginosa Staphylococus aureus, enterobacterias y mixtas Porcentaje 10% 15% 60% 35%

Etiologa Europa-EUA

Etiologa Colombia

y El germen mas frecuente en Colombia S.pneumoniae y M. tuberculosis debe considerarse como causa de NAC

en el pas y Los grmenes atpicos han sido identificados y descritos como causa de NAC en el pas aunque su frecuencia real es desconocida. y La etiologa mixta debe considerarse y M.pneumoniae podra tener un papel predominante. y Los casos excepcionales por Legionella spp. En el pas fueron adquiridos fuera de Colombia.

Resistencia a Antibiticos
y S.pneumoniae es la causa ms fcte de NAC y existe

tendencia mundial al aumento de su resistencia a la penicilina. Y su resistencia a Macrlidos tambin ha aumentado. Existe una frecuencia alta de MO resistentes a penicilina y a macrlidos simultneamente.

En Colombia
y Con referencia a los macrlidos la resistencia global

del neumococo tanto para adultos como para nios es inferior al 6%. y En 2001 la resistencia a eritromicina se increment a 13% y En 2002 baj a 6% y En 2003 todos los aislamientos eran sensibles a eritromicina

Factores de Riesgo
y Los virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae y Legionella spp. Han sido los grmenes ms frecuentemente relacionados con neumona atpica.

Fx Riego para M.tuberculosis

Aspectos Generales Importantes

y Mejorar la atencin de los pacientes con NAC ha sido

el foco de investigacin por muchas organizaciones en busca de mejorar la atencin de los mismos. y Junto con la influenza sigue siendo la sptima causa principal de muerte en los EUA. y Alrededor de 915000 casos de NAC se presentan en adultos de 65 aos de edad. y A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad por Neumona no ha disminuido significativamente desde que la penicilina se convirti en tratamiento de rutina fcilmente disponible.

El criterio original de The British Thoracic Society (BTS) de 1987 ha sido modificado. Incialmente concluia que el riesgo de muerte al ingreso se elevaba 21 veces si el paciente tena al menos dos de los siguientes 3 criterios: y Taquipnea y Hipotensin Diastlica y BUN (Blood Urea Nitrogen) Elevado (Normal 7 a 20 mg/dl)

La modificacin reciente de la BTS incluye 5 fciles tems:

y Confusin: Basado en un completo test mental, o en una desorientacin en las tres esferas) y Nivel de BUN > 7mmol/L (20mg/dL) y Frecuencia Respiratoria > 30rpm. y Hipotensin (Sistlica <90 mmHg Diastlica < 60 mmHg) y > 65 Aos de edad.

Conocido con el Acrnimo CURB-65.

Criterios American Thoraxic Society

Algoritmo clasificacin y tto.

La mortalidad en pacientes con 0, 1, o 2 factores fue de 0,7%, 2,1% y 9,2% respectivamente. As como la mortalidad con 3, 4 o 5 factores fue de 14,5%, 40% y 57%. Los autores sugieren que los pacientes con un CURB-65 de 01 pueden ser tratados ambulatoriamente, los de 2-3 en hospitalizacin y 4-5 en UCI Una simple conversin puede realizarse en caso de no tener la posibilidad rpida de valor BUN, CRB-65.

y Razones para el ingreso en pacientes con bajo riesgo de

mortalidad: y 1. Complicaciones de la Neumona como tal. y Exacerbacin o infecciones concomitantes. y Imposibilidad para recibir tratamientos o cuidados mdicos personalizados.

y El PSI est basado en una historial de enfermedades

que aumentan el riesgo de muerte, como Enfermedad obstructiva pulmonar, falla cardiaca congestiva, Diabetes mellitus.
y Muchos prefieren el CURB-65 porque est basado el la

severidad del cuadro ms que en los factores que influyen en la mortalidad.

Clasificacin Operativa de la Severidad

y En ausencia de un

germen definido o muy probable, sirve como base para orientar la etiologa e iniciar terapia antibitica.

Crterios Tto Ambulatorio

Criterios Hospitalizacin

Criterios Ingreso UCI

Grupos de grmenes ms comunes segn clasificacin operativa

Cmo Diagnosticarla?
1. Neumocccica: y Inicio brusco, fiebre elevada, escalofros, tos productiva, dolor pleurtico, soplo tubrico, crepitantes, leucocitosis, radiogrficamente consolidacin lobar o segmentaria con broncograma areo. Es la forma habitual de presentacin de S.pneumoniae . y La neumona por Legionella por lo general se presenta de forma similar, aunque el inicio suele ser menos brusco y se suele acompaar de cefalea, diarrea, bradicardia e hiponatremia.

Examen Fsico
y Los hallazgos al exmen fsico de trax incluyen y Expansin asimtrica de la pared torcica y Matidez a la percusin y Cambios localizados en el frmito vocal tctil y Respiracin bronquial o tubrica y Pectoriloquia fona y egofona y Estertores en presencia de atelectasia o retardo de la

apertura alveolar.

Paraclnicos
y La prctica de los estudios paraclnicos dirigidos a la

bsqueda del germen causal no debe retardar el inicio del tto, puesto que se ha comprobado que la demora en el incio de la primera dosis de antibitico aumenta la mortalidad por neumona a 30 das

Radiologa
Puede Objetivarse condensacin, infiltrado intersticial o cavitacin. Es posible la existencia clnica compatible con neumona y la ausencia de hallazgos radiolgicos . En los primeros das puede observarse un empeoramiento radiolgico. La resolucin radiolgica puede tardar entre 4 semanas (ptes menores de 50 aos y sin enfermedad pulmonar previa ) y 12 semanas (ptes mayores de 50 aos o con enfermedad previa)

Rx Trax
y El diagnstico de neumona sin radiografa de trax es

impreciso. y Permite establecer la extensin de la NAC y Permite establecer la presencia de cavitacin, absceso pulmonar, derrame pleural. y La neumona es una enfermedad del tracto respiratorio inferior y se distingue de otras enfermedades resp como la bronquitis por la presencia de infiltrados pulmonares.

y No es necesario Rx de control, pero antes del egreso

del hospital en los pacientes con evolucin satisfactoria, est indicado hacer seis semanas despus, con el fin de comprobar la mejora completa de la infeccin y descartar patologa subyacente. y La Rx de trax, PA y lateral es til para el diagnostico y evaluacin de severidad de la NAC especialmente en fumadores y en mayores de 50 aos.

Patrn Alveolar: Consolidacin segmentaria o lobar con broncograma areo. BACTERIANA

Bronconeumona: Infiltrados algodonosos bilaterales multifocales perobronquiales STAFILOCOCO

Redonda: Consolidacin redondeada con aspecto pseudotumoral. BACTERIANA

Patrn Intersticial: Aumento de los tractos broncovasculares, engrosamiento perobronquial y cierto grado de hiperaireacin, En la evolucin parcheado por atelectasias. VIRALES MYCOPLASMA

Reticular: Patrn micronodular generalmente en basas MYCOPLASMA

TAC
y Algunos pacientes pueden presentar infiltrados

pulmonares en la TAC de alta resolucin, no se recomienda de uso rutinario de trax en pacientes con NAC.

CH y qumica sangunea.
y Ayudan en la decisin de hospitalizar o no a un pte. y Debe realizarse en todos los ptes mayores de 65 aos o

con enfermedades coexistentes. y Leucocitosis mayor de 15.000 sugiere etiologa bacteriana, especialmente neumocccica, pero, cuentas menores de GB no la descartan. y Leucocitos > 20000 o menores de 4.000 son indicadores de severidad. y Hospitalizacin: BUN, GLICEMIA, FUNCION RENAL, ELECTROLITOS.

PCR
y Niveles elevados al ingreso con marcadores ms

sensibles de neumona que la fiebre o la leucocitosis. y Niveles significativamente > en neumona causada por S.pneumoniae que por Mycoplasma o virus. y La no caida de los valores de PCR a menos del 50% cuatro das, puede indicar fallar teraputica o aparicin de complicaciones como empiema o diarrea asociada al antibitico.

Gram y cultivo de esputo

y La tincin de gram y cultivo de espito se debe hacer de

rutina en todos los pacientes con sospecha de NAC que llegan al servicio de Urgencias o al hospital, especialmente aquellos que requieren hospitalizacin o tengan factores modificadores potenciales de resistencia. y Debe realizarse antes del inicio del tto pero en ningn caso debe retrasar la admon del mismo. y Un procesamiento rpido, menos de 2 horas.

Hemocultivos
Se debe tomar 2-3 cultivos en pacientes con sospecha de NAC severa y aquellos con factores de riesgo que requieran hospitalizacin, previo la admn. de antibiticos. La posibilidad de conocer su susceptibilidad antimicrobiana y por ende establecer la teraputica ideal, con antibiticos de espectro ms estrecho. Se demostr una disminucin de la mortalidad en 30 das en pacientes en que se aisl el germen en hemocultivos y se reorient el tto de acuerdo a los hallazgos.

Cultivos
y Cultivo de esputo y gram. Su valor es limitado por la

baja rentabilidad (postivo 25-60% de los ptes) y En pacientes sanos, sin datos clnicos de gravedad y sin factores de riesgo para el desarrollo de neumona por grmenes no habituales es necesario realizar pruebas de indentificacin etiolgica. y Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad (son positivos en menos del 20% de los ptes con neumona) y estn indicados nicamente en ptes que precisan ingreso hospitalario.

Antgenos
y Test Urinarios estn comercialmente disponibles y

estn avalados por la FDA para la deteccin de S.Pheumoniae y L.Phenumophila serogrupo 1. y Para Neumona neumococcica, las principales ventajas son un test rpido (15 mins) simplicidad, especificidad razonable en adultos, y la habilidad para detectar neumona neumococcica despus del comienzo de la terapia antibitica. y Sensibilidad 50-80% y especificidad mayor al 90%

Diagnstico
y En adicin con la percepcin clnica, se requiere de un

infiltrado demostrable por medio de radiografa o cualquier otro mtodo, con o sin soporte microbiolgico. y El diagnstico de la NAC est basado en la presencia de sntomas clnicos, como tos, fiebre, expectoracin, dolor pleurtico, y est soportado por imagen pulmonar, generalmente radiografa. y Examen fsico para detectar sonidos anormales es un componente importante en la evaluacin pero es menos sensible y especifico que las radiografas.

y Todos los pacientes deben ser monitoreados mediante la saturacin de oxigeno, lo cual puede orientar la presencia de neumona en casos en los que no se encuentre signos obvios. y Pacientes hospitalizados en los que se sospecha de neumona pero que no tienen hallazgos radiolgicos, sera razonable tratar su condicin mediante antibiticos y repetir la imagen en 24-48 hrs. y Estudios Microbiolgicos soportan el diagnstico de Neumona por un agente infeccioso, pero generalmente se presentan falsos negativos y no son muy especficos.

y Test de deteccin de Legionella y neumococo en orina.

Pese a no estar generalizada su disponibilidad desde atencin primaria, en los ultimos aos los test de deteccin rapida de antgeno de neumococo y legionella en orina han demostrado su utilidad en la identificacin de estos patgenos.

2. Grmenes Atpicos: y Micoplasma, clamydias, coxiella y Inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea, artromialgias, condensacin no lobar en la radiografa y disociacin clnico-radiolgica( predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos auscultatorios.

Diferencias Tpica y Atpica

Decisin para ingreso a UCI

y El ingreso inmediato a UCI se requiere en pacientes

con shock sptico requiriendo vasopresores o con falla respiratoria aguda que requiere intubacin y ventilacin mecnica. y El ingreso inmediato a UCI o un monitoreo constante es recomendado para pacientes con 3 de los criterios menores para NAC severa expuestos en la siguiente tabla.

Toracentesis
y Si existe derrame pleural libre significativo. Mayor de

1cm de altura en la placa de trax tomada en decbito lateral, debe drenarse para su estudio, preferiblemente antes del inicio de los antibiticos, para descartar empiema o derrame paraneumnico complicado. y El germen aislado en un lquido pleural es el germen causal de la neumona.

Gua Mtodos Diagnsticos

Tratamiento
y Inicial Ambulatorio: y Evitar exposicin al alcohol y al tabaco y Reposo y Administrar lquidos en caso de fiebre y Dolor pleurtico debe ser controlado con AINES y

analgesia simple (tipo acetaminofen) y En lo posible, pulso-oximetria y Evaluar pte cada 48 hrs y Pte que no mejore en 48 hrs debe ser remitido al hospital.

y En salas hospitalarias: y Valoracin con FR, FC, T, Estado mental y Pulso-oximetria y Administrar oxgeno para mantener una PaO2 > 60% y Lquidos IV si hay hipovolemia y Repetir Rx en pte que no responde en las primeras 48

hrs

y Pte en UCI y Broncoscopia para limpieza bronquial, toma de

muestras y descartar lesiones endobronquiales

Tratamiento
y Ambulatorio:

Previamente saludable, sin riesgo a neumona resistente a medicamentos.

A. Macrlido: (Azitromicina, claritromicina o

eritromicina) B. Dociciclina (dbil)

y Presencia de comorbilidad, como enfermedad pulmonar,

heptica, renal o cardiaca; DM, alcoholismo, neoplasias, inmunosprimidos, uso de antibiticos en los ltimos 3 meses, neumona resistente: A. Fluoroquinolona respiratoria: Moxifloxacin, gemifloxacin, o levofloxacin 750mg. (Fuerte recomendacin) B. Betalactmico ms macrlido (Fuerte recomendacin) Amoxacilina 1g 3 veces dia. O amoxicilina-clavulanato 2g 2 veces al da preferiblemente. Alternativas incluyen Ceftriaxona, cefpodoxime, y cefuroxime 500mg 2 vcs al da. Doxiciclina es una alternativa para el macrlido.

y Los MO patgenos encontrados recientemente en los

estudios de Neumona son S. pheumoniae, M, pheumonie, C.Pheumoniae y H.influenzae. La infeccin por Mycoplasma fue ms comn en pacientes menores de 50 aos de edad. y S.Pheumoniae sigue siendo el patgeno ms comn.

y Los macrlidos han sido comnmente usados en el tto

de la NAC ambulatorio en los EUA, porque su actividad cubre S.pheumoniae y los patgenos atpicos. Esto incluye los tipos de eritromicina(poco usada actualmente, intolerancia GI, poca eficiencia contra H.influenzae), claritormicina, y azitromicina. y En pacientes hospitalizados y tratados con betalactmicos y un macrlido, generalmente sobreviven sin complicaciones.

y El tratamiento con Fluoroquinolonas en pacientes ambulatorios sin comorbilidad o sin neumona resistente a medicamentos est en desuso debido a la preocupacin de que su uso pueda llevar a resistencia a la fluoroquinolona, sin embargo, las concentraciones usadas son pequeas. y Telithromvein es el primero de los antibiticos Ketolidos (cetlios) derivado de la familia de los macrlidos, y es activo contra S.pheumoniae y resistente contra otros antimicrobianos causantes de NAC, sin embargo, estudios han demostrado hepatotoxicidad y se necesitar estudiar ms este frmaco.

Pacientes Hospitalizados no UCI

Una fluoroquinolona respiratoria (Fuerte recomendacin) Un betalactmico con un macrlido (Fuerte recomendacin) preferir b-lactmicos cefotaxime, ceftriaxone, y ampicilina, Ertapenem para pacientes selectos, Doxiciclina como alternativa a los macrlidos. La fluoroquinolona respiratoria debe ser usada en pacientes alrgicos a las penicilinas.

y La recomendacin de combinar el tto de b-lactamasa

con macrlido o monoterapia con fluoroquinilona se basa en estudios que demostraron una reduccin significativa en la mortalidad, comparada con la administracin con slo cefalosporina.

Tratamiento UCI
y Tto mnimo recomendado para pacientes en UCI

Un betalactamico (cefotaxime, ceftriaxona, o ampicilinasulbactam) plus otra azitromicina, o una fluoroquinolona,(para pacientes alrgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam) Como Shock y ventilacin mecnica son las razones claras para el ingreso a UCI, la mayora de los ptes requerirn combinacin teraputica.

y Para todos los pacientes en UCI , la cobertura de

S.pheumoniae, especies de legionella debe garantizarse el suministro de un potente antineumococcico b.lactamico, o bien un macrolido o una fluoroquinolona. y Fluoroquinolona sola no es recomendada, y si el paciente tiene meningitis es incierto el tto. y Para psudomonas, usar un antopheumococcico , antipesudomonico b-lactamico (piperacilinatazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) plus ciprofloxacina o levofloxacina 750mg

y O, blactamico, ms un aminoglucosido y azitromicina. y O, blactamico, mas aminoglucosido y fluoroquinolona

antipheumococcica (para alergicos a la penicilina, sustituir aztreonam por b.lactamico) y El mayor factor de riesgo para la infeccin por gramnegativos como Klebsiella pneumoneae o Acinetobacter, es el alcoholismo crnico.

Tto inicial

Duracin
y Se debe decidir con base en la evolucin clnica y la

respuesta al tto. y Los ptes con evolucin sin complicaciones y probabilidad clnica alta de grmenes usuales y sin resistencia deben recibir entre 7 y 10 das de tto. y El tto debe prolongarse hasta el da 14 en ptes con demostracin o alta probabilidad de grmenes atpicos

Duracin de la Terapia Antibiotica.

y Ptes con NAC deben ser tratados por lo menos en 5 das, deben

estar afebriles por 48-72 horas y no deben tener ms de un signo de inestabilidad clnica antes de la descontinuacin de la terapia. y Una larga duracin del tto, es necesario si la terapia inicial no fue activa por no identificacin del patgeno o si se complic por infeccin extrapulmonar, como la meningitis o endocarditis.

y Por 2 a 3 semanas cuando el curso es complicado o

cuando se aslan MO con potencial para producir necrosis pulmonar o complicaciones metastsicas, como pseudomonas, staphylococos, klebsiella y anaerobios

Crterios Cambio VO
y Cursar afebril por un periodo mnimo de 8 a 24 hrs y Disminucin significativa de la tos y la disnea. y Estabilidad hemodinmica y Tendencia del leucograma a mejorar o normalizarse. y Tolerabilidad a la VO y Integridad del tracto digestivo y Efectos adversos.

y Los antibiticos que tienen presentaciones que pueden

cambiarse parenteral a oral con facilidad son: y Macrolidos y Fluorquinolonas y Betalactamicos: y Ampicilina y Ampicilina-sulbactam y cefuroxima

Salida de Hospital
y Respuesta adecuada con antibiticos y Que puedan soportar el cambio a VO y Que no sea necesario mantenerlos hospitalizados por

razones como: y Nueva enfermedad desarrollada en hospitalizacin y Insuficiente apoyo familiar o social

Criterios para dar de alta

y Cumple requisitos de administracin oral de

antibiticos y No hay necesidad de estudios diagnsticos complementarios intrahospitalarios y Tiene adecuado apoyo social y familiar

Criterios de Falla teraputica

y No debe considerarse falla teraputica antes de 48 a 72

horas de inicio de tto. y No basarse en criterios radiolgicos, puesto que la imagen radiolgica puede empeorar en pres con mejora y rta clnica apropiada. y En trminos generales, una rta clnica objetiva se observa entre 48 y 72 hrs desps de iniciado el tto en neumonas no complejas y hasta 7 das en rta lenta.

Ppales causas de Falla

y Seleccin inadecuada del tto de primera intencin y Presencia de grmenes inusuales o complicaciones

secundarias y Presencia de patologas no infecciosas diagnosticadas errneamente como neumonas. (ICC, vasculitis, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, neumonitis por irradiacin, hemorragia pulmonar)

Neumona sin respuesta a tto

y Alrededor del 6-15% de los pacientes hospitalizados no

responden al tto. y La mortalidad aumenta en este tipo de pacientes que en los que si tienen respuesta favorable a los ttos. y Este termino se usa para definir la situacin en la que una respuesta inadecuada se presenta en el tto antibitico.

Manejo
y 1. Transferir al paciente a un nivel ms avanzado de

cuidado. y 2. Pruebas diagnsticas adicionales y 3. Escalonar o cambiar el tratamiento.

y Una inadecuada respuesta del hospedero, o el uso de el

tratamiento inadecuado son las casusas ms comunes para la falla en el tto.

Bibliografa
y Neumona Adquirida en la Comunidad y

Guas Clnicas ao 2004, Area

y y y

Sanitaria de Corua-Espaa. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Managemente of Community-Acquired Pneumoonie in Adults. Neumona Adquirida en la Comunidad, guas y tratamiento Colombia Radiologa Bsica, Carlos Camargo Editorial Celsius. Recomendaciones para el Diagnstico, tratamiento y prevencin Asociacin Colombiana de Neumologa y ciruga de trax, Asociacin Colombiana de Infectologa, Asociacin Colombina de Medicina interna - 2004

Gracias