CASO CLNICO

Datos biogrficos: } Nombre: I R D G } Fecha de Nacimiento: 11/10/74 } Edad: 36 aos } Lugar de nacimiento: Quiruvilca } Direccin Actual: Pasaje Ramn Castro # 173 El Porvenir } Estado civil: Conviviente } Grado de instruccin: Superior (profesora) Enfermedad Actual:
}

Caso clnico

TE: 6 meses FI: Insidioso C: Progresivo 6mai Paciente refiere dolor abdominal de tipo clico en cuadrante superior derecho de moderada intensidad que empeoraba con ingesta de grasas. Dicho dolor permanece hasta el da del ingreso 1sai A la sintomatologa antes mencionada se agregan nauseas y vmitos, fiebre no cuantificada por lo que acude al HVLE en donde recibe Plidan EV el cual disminuye sus molestias por algunos das pero el dolor regresaba en los das siguientes, por lo que se realiza una ecografa abdominal cuyos hallazgos fueron: Colelitiasis + Colecistitis Aguda; pero no se la programo en esa oportunidad para SOP. El da del ingreso (15/06/11) acude a las 3pm por emergencia al HBT y se le realizan los siguientes exmenes:

Caso clnico
Hemograma: HTO 33.4% Leucocitos: 25800 + 0 abastonados Plaquetas 192000 } Urea: 24mg/dl Creatinina: 0.8mg/dl Amilasa Pancretica: 138 Luego se indica su hospitalizacin a ciruga A
}

Funciones Biologicas Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Conservada Deposiciones: Disminuidas Sueo: Disminuido Antecedentes:  No refiere intervenciones quirrgicas previas } Niega Asma, TBC, Diabetes Mellitus tipo 2 e HTA

Diuresis:

Examen fsico: (15/06/11) } PA 100/60mmm/hg FC:55lat/min FR:16resp/min T 36.4C SATO2 99% } APG: REG REN REH Afebril } Abdomen: Globuloso RHA (+) escasos de baja intensidad. Signo de Murphy (+) Dolor a la palpacin superficial y profunda

Problemas de salud: } Dolor abdominal + signo de Murphy(+) + colelitiasis por ecografa abdominal Hiptesis Diagnstica: } Colecistitis crnica reagudizada Plan Terapetico: } Colecistectoma Exmenes Auxiliares: 16/06/11 } Transaminasas: GOT 102 GPT 149 FA 372 GGT 175 } Bilirrubina: Total: 1.39 Directa: 1.02 Indirecta: 0.37 } Tiempo de Protrombina: 12 segundos 16/06/11 } Reposo } NPO } CFV c/6h } Dextrosa 5% ad 1000c 35gotas / minuto } NaCL 9% 15cc } Metronidazol 500mg c/8h } Metamizol 2g ev c/8h } Dimenhidrinato 50 mg ev c/8h

Caso clnico

Caso clnico
Reporte Operatorio: 17/06/11 } Diagnstico Operatorio: Colecistitis Aguda + Coledocolitiasis (calculo impactado en coldoco distal) } Material a examinar: Vescula biliar + clculos biliares } Operacin realizada: Colecistectomia + colangiografia intraoperatoria Coledocotomia Duodenoctomia Esfinteroplastia transduodenal Colocacin de drenajes } Hallazgos: Vescula biliar distendida + paredes engrosadas conteniendo bilis oscura a tensin + clculos de 2.5 3.5 cm de dimetro y otros de 4cm Cstico: 4mm Coldoco: 7mm COP: Ausencia de paso de contraste al duodeno por calculo clavado en porcin distal del coldoco, reflujo de contraste a va heptica.

DEFINICIN

Definicin

Enfermedad caracterizada por el depsito de cristales o clculos de variada conformacin en la vescula biliar.

Sus manifestaciones clnicas varan desde un florido cuadro doloroso abdominal hasta un hallazgo incidental imagenolgico.

EPIDEMIOLOGA

Epidemiologa

Casi 10% de todos los adultos tienen litiasis biliar

Es 3 veces superior la prevalencia en mujeres durante el perodo frtil, que en hombres

La prevalencia en las mujeres es el doble que la de los hombres

La prevalencia se eleva con la edad en ambos sexos

A la edad de 65 aos, alrededor de 30% de las mujeres tienen litiasis vesicular

Epidemiologa

Para los 80 aos, 60% de hombres y mujeres presentan litiasis vesicular

Los clculos de colesterol son los predominantes en adultos de pases occidentales, mientras que en los pases asiticos predominan los pigmentarios

El barro biliar predomina en el sexo masculino en el grupo de edad de los 14 a los 18 aos

La prevalencia del barro biliar es del 1,4% en nios

chicri

mario

PRESENTACIN CLNICA

CUADRO CLINICO

De aos a das antes de solicitar atencin medica.

Usualmente relacionado con la ingesta de comidas grasas.

En HD o epigastrio, se irradia a espalda y regin escapular derecha.

inflamacin de la vescula causada usualmente por la obstruccin del conducto cstico por clculos y puede tener una sobre infeccin bacteriana.

COLECISTITIS AGUDA

Clculos pueden ser: pigmentarios, mixtos y de colesterol

Duracin: + de 12 Hs Leucocitosis Ecografa: + Para litiasis y + Para colecistitis

inf

COLANGITIS AGUDA

in

riana s v ra la ilis ntr intra y xtrahepticos

l s

nductos iliar s

E. Coli ( 50%), Kleibsella, estreptococo faecalis, enterobacter, pseudomona ,bacteroides y clostridium.

Leucocitosis desviacin a la izquierda En ocasiones, elevacin de bilirrubinas Ecografa abdominal Colangiografia

EXAMENES AUXILIARES

Ecografa
Clculos

Mtodo diagnstico de eleccin por sus elevadas sensibilidad y especificidad imgenes hiperecognicas con sombra posterior ecos de baja amplitud sin sombra posterior Tiene baja sensibilidad porque slo detecta los clculos radiopacos. Su nica indicacin actual es comprobar si la vescula es funcional.

Barro biliar

Radiografa simple de abdomen Colecistografa oral

Gammagrafa con HIDA-99Tc

Indicada para el diagnstico de colecistitis O anomalas de la va biliar asociadas a los clculos.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

til en el diagnstico de la coledocolitiasis.

Colangiografa intraoperatoria

Detecta clculos en la va biliar principal durante la intervencin de colecistectoma.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

}Insuficiencia

cardiaca derecha. }Infarto inferior de miocardio. }Pleuritis. }Neumona basal derecha. }Herpes zoster. }Ulcera duodenal

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Tratamiento disolutivo con cidos biliares

cido quenodesoxiclico (AQDC) cido ursodesoxiclico (AUDC)

o Por va oral nicamente es efectivo en la litiasis de colesterol Disminuyen la secrecin biliar de colesterol Transforman la bilis sobresaturada de este lpido en insaturada Promueve la remocin lenta y progresiva del colesterol de los clculos hasta disolverlos
La indicacin principal del tratamiento disolutivo es la litiasis oligosintomtica (sntomas disppticos o con dolor biliar leve e infrecuente) y, en menor medida, aquellos pacientes sintomticos que tienen alto riesgo quirrgico o rechazan la ciruga.

Tratamiento disolutivo con cidos biliares Los pacientes deben reunir una serie de criterios de inclusin:
}

Clculos radiotransparentes, ya que la calcificacin de los clculos, impide la disolucin del colesterol sobre todo si es difusa o en forma de anillos.

Vescula funcionante, capaz de almacenar, concentrar y eliminar la bilis.

Clculos de pequeo tamao: Los que tienen un dimetro igual o inferior a 5 mm son ptimos para indicar el tratamiento, aqullos con menos de 10 mm. son aceptables.

Nmero de clculos reducidos.

Tratamiento disolutivo con cidos biliares Dosis:

AQDC es de 15 mg/kg/da AUDC de 10 mg/kg/da

Para tomar con las comidas y preferentemente con la cena, pues durante la noche la vescula permanece en reposo y la bilis es ms litognica.

Reacciones Adversas:
AQDC Diarrea (20-40%). Aumento reversible de las transaminasas. Incremento de un 10% de los niveles sricos de colesterol. AUDC No tiene efectos secundarios pues carece de hepatotoxicidad, No eleva el colesterol srico y es causa infrecuente de diarrea (<7%).

} } }

Litotricia extracorprea

Consiste en la fragmentacin de los clculos por ondas de choque para facilitar su disolucin. Asociar siempre un tratamiento con cido ursodeoxiclico por va oral.

No se emplea habitualmente en nios y nicamente se indica en aquellos casos que presenten sntomas, en los que haya fallado el tratamiento mdico, o cuando el riesgo quirrgico sea importante. Los resultados son mejores en los clculos radiolcidos, nicos y de gran tamao. Se ha utilizado de forma experimental en adultos con clculos radiotransparentes y vescula funcional.

Disolucin con solventes de contacto (metiltert- butil-ter)

} }

El solvente se perfunde directamente en la vescula. Tiene mltiples inconvenientes y es mal tolerado por el paciente.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Tratamiento
Objetivos
} El

paciente debe ser tratado en

ambiente hospitalario
} Calmar

el dolor al paciente definitiva del cuadro

} Estabilizar

} Resolucin

Tratamiento
}

Calmar el dolor
}

Primera lnea: Antiespasmdicos anticolinrgicos

} }

Segunda lnea: Meperidina

Estabilizar al paciente
} } } } }

Monitorizacin Reemplazo de fluidos SNG si existen vmitos severos Antibiticos con evidencia de infeccin Exmenes

Tratamiento definitivo
} Colecistectoma

abierta

Colecistectoma laparoscpica

Tratamientos alternativos
} Terapia

de disolucin oral con cido (solo en las

ursodesoxiclico radiolcidas)
} Litotripsia } Terapia

extracorprea

de disolucin con infusin por

sonda T

Manejo del paciente segn la clnica

}

Cabra dividir a los pacientes en 4 grupos:

1. Pacientes con litiasis asintomticas: no van a recibir tratamiento especfico ya que cuando presentan clnica, esta es muy leve. 2. Pacientes con sntomas tpicos y colelitiasis: requieren tratamiento especfico que generalmente es la colecistectoma, sobre todo cuando presentan sntomas recurrentes. El riesgo de recurrencias y complicaciones est en torno al 70%76. 3. Pacientes con sntomas atpicos y colelitiasis: debe hacerse diagnstico diferencial con otros cuadros clnicos. Si no se encuentra otra causa, pueden ser tratados como colelitiasis sabiendo que la tasa de persistencia de los sntomas es muy alta. 4. Pacientes con sntomas tpicos pero sin colelitiasis: la sospecha clnica de colelitiasis debe mantenerse en estos pacientes. Deben ser estudiados en varias ocasiones por ecografa. Si persisten los sntomas deben buscarse otras causas.

Complicaciones
} } } } } } } } }

Colangitis Sepsis (sepsis, shock) Pancreatitis Perforacin de la vescula Ilio biliar Coldoco litiasis (ictericia) Cirrosis biliar secundaria Fstula bilio digestiva Cncer de vescula biliar