Qu es la Diarrea persistente?

Diarrea Persistente
Se denomina diarrea persistente (DP) a aquel episodio diarreico que se inicia como una diarrea aguda infecciosa, pero que se prolonga por 14 das o ms. Esta definicin implica la exclusin de enfermedades crnicas subyacentes, como enfermedad, celaca, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia alimentaria, fibrosis qustica, defectos enzimticos congnitos, enfermedades autoinmunes, entre otras. Otros trminos utilizados son: enteropata o sndrome postenteritis, diarrea prolongada del lactante, diarrea intratable, disfuncin global de la mucosa intestinal y diarrea del lactante resistente al tratamiento.

Microorganismos
En las heces de los nios con DP se ha logrado aislar la mayor parte de los microorganismos relacionados con la diarrea aguda. Salmonella, particularmente de los serogrupos enteritidis y thphimurium, se ha aislado mas frecuentemente en nios con DP que en aqullos con diarrea aguda. La infeccin por Shigella spp, produce invasin de la mucosa intestinal con gran dao epitelial y retardo en la reparacin. Los distintos serotipos de Escherichia coli de adherancia localizada (ECAL), E. coli entero-toxignica (ECET) y particularmente, entero-agregativa (ECEA) se han asociado con diarrea persistente. Yersinia. Parsitos tambin pueden jugar un papel importante: giardia intestinalis, E. histolytica, menor frecuencia cyclospora cayetenensis, blastocystis hominis, balantidium coli y T. Trichura. En VIH infeccin por Cryptosporidium spp, isospora belli, C. cayetenensis, B. hominis, entre otros.

Epidemiologa
10-15% de los nios que son llevados por diarrea tienen DP. Factores de riesgo: desnutricin, edad menor de 1 ao, sexo, masculino, disentera, deshidratacin severa o reiterada, compromiso de la inmunidad celular, antecedentes de:
Diarrea persistente, antimicrobianos, otra infeccin, bajo nivel socioeconmico, alimentacin con leche de vaca, esquema de vacunacin incompleta, infeccin por sarampin.

Existen dos factores cuyos papeles en la gnesis de la enfermedad son predominantes: la restriccin en la dieta y el uso innecesario de antimicrobianos durante el episodio diarreico agudo.

Fisiopatogenia
La fisiopatologa de la diarrea persistente es compleja, y gran parte de sus elementos no se han terminado de dilucidar. Se cree que todo comienza con un episodio normal de diarrea aguda infecciosa en un nio que puede tener predisposicin previa (desnutrido, menor de un ao, vive en hacinamiento, sin vacunas, alimentado con leche de vaca desde temprana edad y/o ingerido antimicrobianos). A dicho nio con diarrea aguda se le adicionan algunos factores que aunados van aumentando la probabilidad de que la diarrea se prolongue progresivamente (uso de antimicrobianos, reinfecciones por enteropatgenos, mala alimentacin, suspensin de la leche materna durante la infeccin y restricciones dieterias y/o el uso de SRO con deshidrataciones reiterativas).

 Desnutricin y Diarrea persistente?

 Es quizs el de mayor importancia por su elevada frecuencia y por su elevada mortalidad. Se sabe que los nios desnutridos se encuentra disminuida la secrecin cida gstrica lo cual predispone al sobrecrecimiento de bacterias en el estmago y duodeno. En el nio desnutrido se ha descrito atrofia de la mucosa intestinal, e incluso de la capa muscular. La funcin pancretica se ve afectada en el nio desnutrido severo e incluso en el nio con desnutricin leve, ya que se ha encontrado disminucin en la actividad de la amilasa pancretica, lo cual obviamente afecta la digestin de los almidones. Por ltimo, la desnutricin en nios produce una alteracin en la funcin inmune, que predispone al organismo al desarrollo y/o persistencia de una infeccin intestinal.

Estudios Complementarios
Anlisis de materia fecal (que debe de incluir estudio de sangre oculta en heces, bsqueda de parsitos, principalmente giardia intestinalis, y estudio de azcares reductores), coprocultivo, coloracin de ziehl- nielsen para cryptosporidium spp. Y prueba para rotavirus. Tambin debe tenerse en cuenta la bsqueda de VIH, dada la situacin de pandemia. Otros estudios adicionales, son ELISA para giardia, alfa-1 antitripsina fecal, ELISA para C. difficile. La biopsia intestinal es un recurso invasivo para evaluar el estado de la mucosa intestinal, con enfermedades del tracto GI que cursan con diarrea crnica.

Conclusin
La DP es una sumatoria de mltiples variables, una enfermedad compleja que se inicia como un proceso de la etiologa infecciosa pero que se conjuga con aspectos nutricionales, inmunolgicos, emocionales, endocrinolgicos y ambientales, algunos an sin dilucidar. Dicha complejidad exige un abordaje y manejo integral basado en la individualizacin de cada caso. No se debe olvidar que la DP es una bomba de tiempo para la mortalidad, y se debe diferenciar muy bien de la diarrea aguda, ya que fallecen aproximadamente 1 milln de nios al ao en todo el mundo por complicaciones derivadas de un episodio diarreico de 14 das o ms de duracin.

 El zinc esta relacionado con la Diarrea?

ZINC Y Diarrea
Recientemente, los hallazgos de investigacin sugirieron que la administracin de zinc puede disminuir sutancialmente la morbilidad y la mortalidad en poblaciones en las cuales es frecuente la deficiencia. La deficiencia de zinc est ampliamente distribuida en la mayor parte de Amrica latina, frica, oriente medio y sur de Asia. Se ha identificado que el zinc tiene funciones en las metaloenzimas, lso polirribosomas, la membrana celular y en la funcin del sistema inmune.

Zinc oligoelemento de la nutricin humana

Despus del hierro y del flor, el tercer oligoelemento en el cuerpo humano es el zinc. Constituye el 0.0033% de la masa corporal. Contenido total en un adulto es aproximadamente 2 gramos, la mitad del contenido del hierro y 20 veces la cantidad de cobre. No existe un deposito de zinc en el cuerpo. Ampliamente distribuido, forma parte de mas de 300 enzimas del organismo. Las concentraciones mas altas de zinc se encuentran en la prstata, espermatozoides, tracto uveal, pelo, uas, hueso, hgado, rin, msculo y piel. Concentracin plasmtica es de 90ug/dl, por debajo de 60ug/dl existe deficiencia.

ZINC
Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: carne, pescado, los mariscos, huevo, queso. Vegetales, las semillas, nueces de todos los tipos, el germen de trigo es el alimento conocido con ms alta concentracin de zinc. La absorcin tiene lugar en el intestino delgado. Para que est absorcin ocurra adecuadamente es necesaria la presencia de una sustancia facilitadora, secretada por el pncreas.

ZINC y la diarrea
En la diarrea se produce deficiencia de zinc por la prdida de lquidos intestinales y por el dao tisular. Por otra parte, la deficiencia de zinc favorece la prolongacin de la diarrea, porque limita la capacidad de sintetizar protenas, de reparar los daos tisulares y de defenderse de las infecciones. En 1988 primer estudio, se estudiaron los efectos del zinc en nios con diarrea aguda. A partir de estas investigaciones se constituy un grupo de trabajo colaborativo. Este grupo realiz un metaanlisis para analizar los efectos de la suplementacin de zinc en la prevencin de la diarrea y neumona. Se encontr disminucin significativa de la incidencia de ambas enfermedades, tanto en los estudios que haban administrado el zinc en forma continua como en aqullos en los que se administr por dos semanas.

 En 2001 la OMS revisa los hallazgos sobre el efecto de la suplementacin en el curso clnico de la diarrea aguda, para sacar conclusiones en relacin con su eficacia. En la reunin se tuvieron en cuenta resultados de metaanlisis reciente y se analizaron adems otros estudios adicionales. Durante esa reunin se obtuvieron conclusiones en relacin con los siguientes puntos:

1. Efectos de la suplementacin de zinc durante el tratamiento de la diarrea aguda en relacin con la duracin del episodio, volumen y frecuencia de las evacuaciones.
En once de doce estudios se encontr que la suplementacin de zinc estuvo asociada con disminucin en la duracin de la diarrea. Se concluy que la suplementacin de zinc reduce en 20% la duracin de la diarrea. El ZINC disminuye la duracin del En cinco estudios, se concluy que la suplementacin de zinc volumen que la diarrea durara las reduce en 20% el riesgo dey frecuencia de ms de siete das. Ocho estudios registraron informacin sobre el volumen y/o la evacuaciones? frecuencia fecal. En todos la suplementacin de zinc estuvo asociada con reduccin en el gasto fecal o en la frecuencia de las deposiciones. Resulta claro que la suplementacin de zinc tiene un impacto positivo significativo en el curso clnico de la diarrea aguda, lo que reduce su gravedad y su duracin.

2. Efectos de la suplementacin de zinc en relacin con la edad o del estado nutricional

La revisin de todos los estudios mostr que los efectos de la suplementacin de zinc durante las diarreas eran independientes de la edad o del estado nutricional. Tanto los nios desnutridos como eutrficos se benefician de la administracin de zinc. Esto no quiere decir que la deficiencia de zinc no sea una complicacin muy importante de la nutricin.

3. Eficacia de la administracin de zinc de acuerdo con los patrones dietarios, tasas de diarrea, tasas de mortalidad, etc.

Casi todos los estudios fueron hechos en el sudeste asitico, un estudio realizado en Amrica latina mostr efectos similares a los encontrados en Asia. Aun cuando los patrones dietarios varan entre las diferentes poblaciones estudiadas, todos los estudios se llevaron a cabo en poblaciones en las cuales hay evidencia de que existe deficiencia de zinc y donde es comn la baja ingesta de alimentos de origen animal con alta biodisponibilidad de zinc.

4.

Relacin de la administracin de zinc con mayor frecuencia de vmito

nicamente un estudio report aumento de vmito entre los nios que reciban zinc comparado con los que reciban placebo. En este estudio los nios recibieron una dosis equivalente a 15 a 30 mg/da como gluconato de zinc. Sin embargo otros estudios que administraron cantidades iguales de gluconato de zinc no informaron incremento de los vmitos entre los nios que recibieron zinc. Por estos datos es difcil determinar si el incremento en el vmito fue debido a la dosis relativamente alta o a que el sabor metlico del zinc no estaba debidamente enmascarado en la formulacin.

5.

Impacto de la suplementacin de zinc administrada junto con otros micro nutrientes.

En india se realiz un estudio doble ciego aleatorio en nios de 6 a 36 meses para determinar la eficacia de una combinacin de micronutrientes, incluidos zinc, vit A, cido flico, vit B12, vit D, selenio y manganeso, en comparacin con el suplemento slo de zinc. El riesgo de continuacin de la diarrea se redujo en forma similar en el grupo que recibi zinc y en el que recibi los micronutrientes mltiples en comparacin con el encontrado en el grupo que recibi placebo. En ambos grupos, zinc y micronutrientes mltiples, el nmero de deposiciones lquidas fue tambin menor. En el grupo que recibi micronutrientes mltiples, el resigo de que la diarrea se prolongara por ms de siete das fue menor que en el grupo que recibi solamente zinc. Este estudio mostr que la administracin de zinc slo fue tan eficaz como la combinacin mltiple de micronutrientes, incluido el zinc, para reducir la gravedad de la diarrea aguda.

6.

Dosis y administracin del zinc

Se han usado tres tipos de sales en los estudios: sulfato de zinc, acetato de zinc y gluconato de zinc. No parece que el tipo de sales de zinc tenga impacto sobre los resultados. Se puede decir con mucha seguridad que una dosis de 20mg de zinc es eficaz para reducir la gravedad y la duracin de los episodios de diarrea. En nios hospitalizados, esta cantidad puede darse dividida en dos o tres dosis diarias. En nios ambulatorios, una sola dosis de 20mg/dia es segura y eficaz.

Concluciones
La reunin concluy que los suplementos de zinc, dados a una dosis de aproximadamente dos RDAs por da (10 a 20 mg/da) durante catorce das, son eficaces para reducir la gravedad de la diarrea y la duracin del episodio en forma significativa.