TRAUMA DE DUODENO Y PANCREAS

Ctedra de Ciruga Dr. Guillermo Prez M. Docente

Eduardo E. Tinoco Rodas Grupo #07

Introduccin


Se considera que las lesiones duodenopancraticas son ocasionadas entre un 60 y un 90% por agentes penetrantes. Representan entre un 3 y un 12% de los traumatismos abdominales graves.

Introduccin


. Toda lesin duodeno-pancretica dene considerarse grave, puesto que:

a) por su ubicacin retroperitoneal aumenta la dificultad del Dx. b) es de esperar una frecuencia elevada de dehiscencias, en cualquier tipo de reparacin, duodenal o pancratica. c) el Dx de las complicaciones suele ser confuso y muchas veces tardo. d) la morbilidad de estas lesiones en s, es elevada.

 

Los mecanismos de produccin de estos traumatismos, pueden dividirse en:


 

Traumatismos penetrantes:
Heridad por arma de fuego (90%) Heridas por arma blanca (10%)


  

Traumatismo cerrados:
Compresin por cinturn de seguridad Traumatismo por golpe de puo Golpe con el volante del automvil

Iatrognicos:
(CPRE).

lesiones por estudios endoscpicos

Anatoma & Fisiologa

 

Advertencia La regin duodeno-pancretica es un sitio de relaciones anatmicas complejas que obliga a quien asiste un trauma de la regin su conocimiento detallado para sospechar, diagnosticar y tratar en forma adecuada las lesiones acasionadas.

Duodeno in Situ

Estructura interna del Duodeno

Pncreas in Situ

Conductos pancreticos

Irrigacin

TRAUMA DE DUODENO
  

Causado por traumatismo penetrante Incidencia del 3-5% La lesin aislada de duodeno no es frecuente. Se debe hacer una investigacin profunda basada en el mecanismo de lesin para evitar un retraso en el diagnstico.

El mecanismo ms frecuente es el golpe en el epigastrio con el volante. El golpe directo de una asa cerrada llena de aire puede producir rotura duodenal.

Trauma cerrado del duodeno

 

La causa mas frecuente de traumatismo cerrado son los accidentes de trnsito. El mecanismo del trauma tiene que ver con un de tres situacines:
a) desaceleracin sbita. b) Compresin directa contra la columna vertebral. c) Aumento de la presin luminal.

Las lesiones que con > Frecuancia acompaan al trauma duodenal ocurren con el hgado, el colon, el intestino delgado, los riones y los grandes vasos abdominales.

Trauma Penetrante del Duodeno



La > de la lesiones son debidas a este mecanismo, y dentro de stas el > agente causal son la heridas por proyectil de arma de fuego. El resto de la lesiones se deben a objetos cortopunzantes. La lesiones que con > frecuencia acompaan a la lesin duodenal ocurren en el hgado, los grandes vasos abdominales, el colon y el intestino delgado.

DIAGNSTICO



Laboratorio
Amilasemia, pero no es diagnstica. Serie digestiva alta con contraste.

    

Rx simple de abdomen. TC Ecografa LPD CPRE RNM

TC: presencia de aire retroperitoneal extraluminal.

Los hematomas se dan por acumulacin de sangre entre las capas seromuscular y submucosa que ocasiona obstruccin. El diagnstico se sospecha por el inicio de vmitos despus de un traumatismo de Ab. La evaluacin intraoperatoria mediante Maniobra de Kocher. La presencia de hematoma retroperitoneal alrededor del duodeno debe llevarnos a pensar en una lesin pancretica asociada.

ADVERTENCIA


La presencia de sangrado persistente por la sonda nasogstrica debe hacer pensar en ruptura gstrica o duodenal Si el pcte se encuentra hemodinmicamente estable el estudio de eleccin para el Dx de lesin duodenal es la seriada gastroduodenal con contraste hidrosoluble.

ESCALA DE LESIN DUODENAL

GRADO
I II III IV V

TIPO DE LESIN
Hematoma Laceracin Hematoma Laceracin Laceracin Laceracin Laceracin Vascular

DESCRIPCIN
Afecta a una nica porcin del duodeno. Espesor parcial, no perforacin Afecta ms de una porcin. Rotura <50% de circunferencia. Rotura 50-75% de circunferencia. Rotura de 50-100% de circunferencia Rotura >75% de circunferencia (D2 +ampolla+zona distal del coldoco) Rotura masiva duodenopancretica Devascularizacin del duodeno.

Maniobra de Cattell

TRATAMIENTO


I-II en las 6 horas siguientes: reparacin primaria simple. I-II despus de 6 horas: descompresin duodenal (sonda nasogstrica transpilrica)

III: reparacin primaria, exclusin pilrica y drenaje.

IV: reparacin primaria de duodeno, reparacin del coldoco y colocacin de un tubo de traqueotoma con una rama transpapilar larga o una anastomosis coledocoentrica. V: pancreatoduodenectoma.

TRATAMIENTO


Lesin duodenal aislada y con estabilidad hemodinmica:

Cierre primario de la lesin tras el reavivamiento de los bordes con drenaje. Reseccin y duodenoyeyunoanastomosis con triple drenaje (gastrostoma y yeyunostoma de alimentacin y descomprensin). Exclusin pilrica (operacin de Jordan).

Duodenoyeyunoanastomosis con triple ostomia

Anastomosis Duodenoyeyunal

Tto


Lesin duodenal compleja:

Exclusin pilrica o diverticulizacin duodenal o pancreatectoma distal (lesiones grado III), o ambas. Duodenopancreatectoma por etapas en lesiones grado IV y V.

Tto



En pctes inestables.
Ciruga del control del dao y cierre de las perforaciones gastrointestinales y reparacin por cirugas repetidas




Advertencia
El cirujano que opera una lesin duodenal debe resolver la lesin previendo la ms grave y frecuente de las complicaciones: La fstula.

Tratamiento

  

El manejo se basa en tres elementos:

Grado de la lesin. Localizacin de la lesin (D1-D4). Coexistencia de lesin pancretica.




Grado I
Los hematomas intramurales que afectan a una sola porcin del duodeno son de tal tamao que pueden conducir a obstruccin, la cual suele responder al manejo expectante.

Tratamiento



Grado II
Los hematomas que afectan a mas de una porcin se manejan igual que las lesiones de grado I. Tambien se prefiere manejo conservador, con succin nasogstrica y soporto nutricional parenteral. Las laceraciones que comprometen la pared del duodeno y que interesan menos del 50% de la circunferencia duodenal, se tratan con cierre siemple, sin ningn tipo de drenaje.

Tratamiento



Grado III
Estas comprometen mas del 50% de la circunferencia duodenal y su manejo es mas complejo. Su Tto consiste en: cierre meticuloso de la herida. Lesin en D3 y D4, Maniobra de Kocher, para evitar lesionar vasos mesentricos. Divertivulizacin duodenal, sonda de duodenostoma, drenaje biliar si lo amerita, reconstruccin de la continuidad intestinal con una gastroyeyunostoma.

 

Tratamiento



Grado IV
Las heridas que comprometen mas del 50% de la Circunferencia se pueden reparar siempre y cuando no exista compromiso de la circulacion duodenal y se haya descartado lesin de la ampolla de Vater. Tambin se puede realizar: diverticulizacin duodenal o exclusin pilrica. En caso de coexistir lesin de la ampolla, del duodeno y de la cabeza del pancreas, el procedimiento de Whipple podra ser el indicado.

Tratamiento
 

Grado V La lesin masiva pancreatoduodenal se acompaa de altas cifras de mortalidad intraoperatoria por la coexistencia de lesiones vasculares mayores. El manejo usualmente requiere de una pancreatoduodenectoma.

COMPLICACIONES


Se debe esperar de 10-15 das para que se soluciones loa hematomas duodenales, y el tratamiento consiste en aspiracin nasogstrica hasta que se reanuda el peristaltismo. Fstula duodenal 5-15%, que se cierra en 6-8 semanas. Absceso 10-20%, se trata con drenaje percutneo.

TRAUMA DE PANCREAS


La lesin ocurre en 3 a 10% de todas las lesiones abdominales. En menos del 8% de los casos de traumatismo abdominal cerrado. En 10% de los casos de heridas de proyectil de arma de fuego y en 5% de los casos de heridas por arma blanca.

La lesin pancretica aislada es infrecuente. El pcte. puede quejarse de dolor abdominal vago que se irradia hacia la espalda, hay dolor a la palpacin y a veces signos peritoneales. La tasa de mortalidad oscila entre 1025%. El 50% de la mortalidad se debe a lesin vascular abdominal mayor. La sepsis y la falla multiorgnica son responsables de las muertes tardas.

Trauma Cerrado de Pncreas

El traumatismo cerrado de pncreas se acompaa de lesiones de otros rganos.

Hgado (36%)

Bazo (30%)

Rin (18%)

Vasos mayores (9%) Duodeno (<5%)

Trauma penetrante de Pncreas

Se acompaan de lesiones en:

Hgado y colon (25%)

Duodeno (20%)

Estmago (18%)

Bazo y Riones (10%)

Pancreatografa Intraoperatoria

DIAGNSTICO
      

Laboratorio Radiologa TC Ecografa LPD CPRE RNM

DIAGNSTICO


Se hace basado en la anamnesis, mecanismo de lesin y hallazgos clnicos relacionados. El aumento de la concentracin srica y urinaria de amilasa tras un traumatismo cerrado no es dx, pero una elevacin persistente sugiere lesin. Duodenografa con contraste revela ensanchamiento del asa en C.

ESCALA DE LESIN DEL PANCREAS

GRADO
I II

TIPO DE LESION
Hematoma Laceracin Hematoma Laceracin

DESCRIPCION
Contusin menor sin lesin ductal Laceracin superficial sin lesin ductal Contusin mayor sin lesin ductal ni prdida de tejido Laceracin mayor sin lesin ductal ni prdida de tejido. Transaccin distal o lesin parenquimatosa con lesin ductal. Transaccin proximal o lesin parenquimatosa que afecta a la ampolla. Rotura masiva de la cabeza del pncreas

III IV V

Laceracin Laceracin Laceracin

Maniobra de Kocher

TRATAMIENTO


Las lesiones pancreticas se dividen en proximales o distales segn la localizacin a la derecha o izquierda de los vasos mesentricos superiores. Si se identifica una lesin ductal distal durante la operacin, el tratamiento de eleccin es la reseccin distal. Si existe prueba de contusin pancretica debe hacerse drenaje.

Las secciones completas en la zona media del pncreas se trata con pancreatoyeyunostomia.

En las lesiones que se extienden a la cabeza del pncreas debe realizarse drenaje. Un traumatismo grave del duodeno y cabeza de pncreas puede tratarse con desbridamiento de pncreas, cierre de la herida duodenal y exclusin pilrica, con drenaje.

Tto


A) lesiones pancreticas grados I y II (sin compromiso ductal): control de la hemorragia y drenaje externo (entre 7 y 10 das). B) Lesiones pancreticas grados III,IV y V: si la lesin se produce a la izquierda de los vasos mesentricos (pancreatectoma distal con drenaje)

Pancreatectoma distal

Tto


Si la lesin se presenta a la derecha de los vasos mesentricos, las opciones ideales son:
1) Drenaje externo amplio. 2) Con lesin duodenal, exclusin pilrica o diverticulizacin duodenal + drenaje amplio de la cabeza de pncreas, o ambos procedimientos. 3) Ante ruptura masiva de la cabeza de pncreas: drenaje inicial, control de la lesin duodenal y duodenopancreatectoma por etapas.

 

Tratamiento
Grado I

Los principios que rigen el manejo de este grado de lesin son:

Hemostasia

Mnimo desbridamiento

Exclusin de lesin ductal

Drenaje

La aparicin de pancreatitis postoperatoria o de fstula pancretica es de buen pronstico y requiere solamente de soporto general, entre las cuales se debe incluir nutricin parenteral.

Tratamiento

 

Grado II
Los principios son similares a los del grado I. Debido al mayor tamao de la lesin debe tenerse especial cuidado en excluir afeccin del conducto pancretico. La incidencia de pancreatitis y fstulas puede ser mayor que en la lesiones de grado I, pero el pronstico continua siendo favorable.

Tratamiento



Grado III
La laceracin o seccin del pncreas, con compromiso ductal que ocurre a la izquierda de los vasos mesentricos, se trata con una pancreatectoma distal con o sin esplenectoma.

Tratamiento



Grado IV
La lesin es compleja, usualmente se acompaa de heridas vasculares y por lo tanto la prioridad es la hemostasia. Cuando existe lesin ntida se puede realizar una pancreatoyeyunostoma a un asa en Y de Roux. Cuando existe lesin estrellada de la cabeza de pncreas, que no se extiende posteriormente, se realiza hemostasia y el drenaje de la lesin. Cuando se acompaa de lesiones duodenales, es recomendable realizar procedimientos de diverticulizacin o exclusin duodenal.

Pancreatoyeyunostoma en Y de Roux

Tratamiento



Grado V
El objetivo en el manejo de este tipo de lesin, es hacer hemostasia y drenar las lesiones pancreticas en los pctes inestables. En los pctes estables estara indicada probablemente la pancreatoduodenectoma. Nota: debemos contemplar procedimientos menos radicales como derivacin duodenal (diverticulizacin, exclusin pilrica), resecciones segmentaria del duodeno, drenaje amplio de las lesiones pancreticas o pancreatoyeyunostoma.

ADVERTENCIA


La duodenopancreatectoma es una operacin de demasiada envergadura para realizarla en una solo etapa en un politraumatizado.

COMPLICACIONES


Fstulas pancreticas, que cierran espontneamente con drenaje adecuado. Abscesos peripancreticos, se tratan mediante desbridamiento y drenaje quirrgico.

Caso Clnico 1


Paciente de 22 aos, sexo masculino, que ingresa a la sala de urgencias, luego de un accidente de trnsito, recibiendo el impacto del manubrio de la bicicleta en el epigastrio. Al ingreso, cursa una evolucin de 4 horas y los signos vitales demuestran hipotensin arterial (70/60 mmHg). Al examen fsico: se aprecia palidez generalizada y, en el mbito abdominal equimosis en el epigastrio, distensin, dolor intenso a la palpacin y ruidos hidroareos abolidos. La ultrasono-grafa muestra lquido libre en cavidad peritoneal y pncreas no valorable. Luego de la evaluacin primaria y reanimacin, el paciente es etiquetado como Trauma cerrado de abdomen y trasladado a la sala de operaciones. Se realiza una laparotoma exploradora y se encuentra hemoperitoneo: 1.200 ce, trauma de segunda porcin de duodeno grado III, seccin completa del pncreas a un centmetro a la izquierda de los vasos mesentricos. Se realiza exclusin pilrica, rafia duodenal, gastrostoma, colecistostoma, yeyunostoma y pancreatectoma distal con ligadura transfixiante del conducto de Wirsung proximal. El abdomen se cerr temporalmente con la Bolsa de Bogot, realizndose lavados de cavidad cada 48 horas, durante 6 sesiones; luego se cierra la pared y el paciente egresa a los 33 das. El esquema antibitico consisti en cef-triaxonametronidazol y recibi nutricin parenteral y luego enteral en UCI.

Caso Clnico 2


Paciente de 33 aos, sexo masculino, es transferido desde un hospital local, con el diagnstico de Trauma penetrante de abdomen por arma de fuego. La evaluacin primaria demostr que al momento del ingreso, los signos vitales se encontraban alterados, con hipotensin arterial, taquicardia y taquipnea. Al examen fsico se evidenci palidez generalizada de piel y mucosas; en el brazo derecho una herida por proyectil de bala, acompaado de deformidad e impotencia funcional; en el abdomen dos heridas por proyectil de bala a nivel del mesogstrio y regin lumbar derecha, que ocasionan distensin y dolor abdominal, con los ruidos hidroareos abolidos. El paciente es llevado a la sala de operaciones donde se realiza una laparotoma exploradora, encontrndose trauma de segunda porcin de duodeno grado III, trauma pancretico grado II, doble perforacin en yeyuno y la vescula biliar con hematoma en el bacinete. Se realiza exclusin pilrica, rafia de duodeno, rafia de yeyuno, gastrostoma, colecistectoma y yeyunostoma. Evoluciona favorablemente al comienzo, pero a las 3 semanas su cuadro se complica con Peritonitis, observndose el drenaje de lquido amarillo-verdoso por la herida quirrgica, fiebre y alteracin de su estado general y de conciencia. Los neutrfilos aumentan a 18.000 y el hematocrito disminuye a 22%. Se decide una laparotoma reexploradora, encontrndose absceso peripancretico con lquido purulento y fstula colnica. Se realiza hemicolectoma derecha e ileostoma, y se cierra temporalmente el abdomen con la Bolsa de Bogot. Posteriormente se realizan lavados de cavidad cada 48 horas durante 10 sesiones. Permanece en UCI 6 semanas recibiendo al inicio nutricin parenteral y luego enteral. Su esquema de antibiticos consisti en ceftriaxona, metronidazol y amikacina. Evoluciona favorablemente, cediendo la fiebre y mejorando sus parmetros vitales. Egresa a los 97 das de hospitalizacin.

GRACIAS !

Referencias Bibliogrficas
 

 

Teora: Trauma Prioridades. 1era Ed. Cap. 12-6, Trauma de Duodeno y Pncreas. http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/trauma/traumatismo _pancreas.pdf http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Trauma/Trauma _pancreatico_y_duodenal.pdf Imgenes: http://www.compumedicina.com/cirugia/cir_011003.htm Casos Clnicos: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071840262007000500012