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brego Sols Ileana Daniela 4403 Facultad de Medicina Hospital General de Mxico
DIABETES
Es un trastorno metablico que afecta los carbohidratos, las protenas y las grasas con la posibilidad de inducir alteraciones degenerativas a largo plazo. Es una de las 3 complicaciones ms comunes del embarazo
METABOLISMO ENERGTICO
Embarazo
Respuesta de insulina ante una sobrecarga de glucosa oral aumenta en las primeras fases del embarazo
Madr e
Placenta
Feto Macrosoma
Cortisol
Resistencia de insulina
Anabolismo
Sntesis de glucgeno
Lipognesis
Glucemia materna
Insulina fetal
Acumulacin de grasa
Glucemia fetal
Sensibilidad perifrica a la insulina se reduce en un 33% a 50% al final del embarazo Durante el tercer trimestre, la oxidacin de hidratos de carbono estimulada por la insulina se reduce de forma desproporcionada La produccin de glucosa endgena se inhibe significativamente durante el tercer trimestre Segunda mitad del embarazo se asocia a una resistencia progresiva a la insulina tanto perifrica (msculo) como heptica
Durante el tercer trimestre del embarazo, la captacin de glucosa por parte del feto se calcula en unos 33 mol/kg por minuto
EL EMBARAZO ES DIABETGENO
Diabetes Gestacional y Intensificacin de la diabetes ya manifiesta y Incremento de los requerimientos de insulina y Mayor ocurrencia de complicaciones metablicas (cetoacidosis)
y
CLASIFICACIN DE LA DIABETES
TIPO 1 / dependiente de insulina
Destruccin de las clulas , con la consiguiente deficiencia de insulina. Autoinmune o Multifactorial Antes de los 30 aos Mujeres de edad frtil Complica 0.2% embarazos cada ao
GESTACIONAL
Intolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable Resistencia a la insulina y alteracin en la secrecin de sta Aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo 5% Antecedentes de DM tipo 2, madres de edad avanzada, obesas o peso previo al embarazo menor a 49 kg, raza no caucsica ,hipertensin crnica
Si la intolerancia a la glucosa persiste tras el embarazo, la paciente ser diagnosticada de DM tipo 1 o 2, o intolerancia a la glucosa
E F H R
OMS
El nivel diagnstico de la glucosa plasmtica en ayuno es 126 mg/dl Una nueva categora de alteracin de la glucemia en ayuno, abarca valores superiores a los normales, pero inferiores a las cifras de la diabetes (glucosa plasmtica) >6.1 a <7.0 mmol/L, en sangre entera ) >5.6 a <6.1 mmol/L
Sobrecarga oral de 50 g de glucosa sin tener en cuenta el momento del da ni el tiempo transcurrido desde la ltima comida (Test de OSullivan)
y
Se mide la glucosa plasmtica en sangre venosa una hora ms tarde, y si el valor es 140 mg/dl es indicacin de realizar un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) de tres horas de duracin con 100 g de glucosa Si se reduce el punto de corte a 130-135 mg/dl, aumenta un 10% el nmero de casos de diabetes mellitus gestacional diagnosticados
TTOG
Se realiza tras 12 horas de ayuno nocturno y 3 das sin limitaciones de hidratos de carbono
Se mide la glucemia en ayunas y se administra una sobrecarga de 100 g de glucosa Se obtienen muestras para medir la glucemia a las 1,2 y 3 horas de ingerir la solucin de glucosa
El diagnstico se establece cuando al menos dos de los cuatro valores de glucemia medidos en el TTOG estn en el lmite superior de la normalidad o lo exceden
Las mujeres con DM gestacional deberan ser valoradas durante la primera consulta tras el parto con un TTOG de 2 hrs con una carga de glucosa de 75 g
Ms del 90% de estas mujeres recuperan la tolerancia normal a la glucosa tras el parto
y
COMPLICACIONES DE LA GESTACIN POR LA DIABETES Maternas Parto prematuro Enfermedades Infecciosas Hidramnios Trastornos hipertensivos---Preeclampsia Empeoramiento de la retinopata diabtica Fetales Mortinato Malformaciones congnitas Alteraciones del crecimiento fetal Alteraciones metablicas Hipoglucemia Hipocalcemia Policitemia Hiperbilirrunemia Miocardiopata Sndrome de distrs respiratorio A largo plazo Obesidad infantil Defectos neuropsicolgicos Diabetes
Hiperglucemia mantenida Aumento de la secrecin de insulina Aumento del consumo fetal de oxgeno
Acidosis
Muerte
Organognsesis , antes de la semana 7de embarazo DM tipo 1 Afectan: SNC Ap. Cardiovascular* Digestivo Genitourinario Esqueltico
Control estricto de la glucosa antes de la concepcin o en fases puede reducir de forma eficaz la frecuencia de malformaciones mayores
Macrosoma 20-25%
Peso al nacimiento excesivo >90% para la edad gestacional o como un peso >4000 g, 4500 g (ingreso a UCIN)
Factores asociados:
Incremento de peso materno y Gran paridad y Parto previo con producto macrosmico y Necesidad de insulina >80 U diarias
y y
DM tipo 1
Lactantes pequeos para la edad materna y Complicaciones vasculares:
y
ALTERACIONES METABLICAS
Hipoglucemia cuando la concentracin plasmtica de glucosa es <35 mg/dl en el recin nacido a trmino y <25 mg/dl en el pretrmino. Nios de madres diabticas pueden desarrollar hipoglucemia durante las primeras horas de vida 2540% Riesgo aumentado en :
Macrosmicos y Aquellos con elevacin de pptido C en la sangre del cordn o de las concentraciones de insulina inmunorreactiva
y
Hipocalcemia Neonatal
y
Policitemia 1/3 RN
Hematocrito superior al 65% en sangre venosa y Consecuencia de la hipoxia intrauterina crnica
y
Hiperbilirrubinemia 20-25%
y
Lactantes asintomticos
Obstruccin al tracto de salida ventricular, puede determinar la reduccin del gasto cardiaco con insuficiencia cardiaca congestiva en los primeros das de vida
No parece que estas alteraciones determinen lesiones miocrdicas permanentes y en casi todos los casos desaparecen a los 6 meses de vida.
CUIDADOS PRECONCEPCIONALES
Anamnesis Exploracin Fsica Aclaramiento de creatinina Excrecin de protenas ECG Consulta con Oftalmologa Control ptimo de l a glucemia Informar a la paciente
CONTROL DE LA DIABETES
DIETA
Satisfacer la necesidades adicionales de nutrientes durante el embarazo pero sin perder el control adecuado de la glucemia
Ingesta diaria adicional de 300-400 kcal diarias durante el embarazo
Restricciones moderadas de caloras no se han relacionado con cetonuria ni con un aumento de las concentraciones de cetonas plasmticas
DIETA PARA UNA GESTANTE DIABTICA Determinacin de las caloras Peso normal Peso bajo Sobrepeso Componente de la dieta Hidratos de Carbono Grasas limitando 40%-45% de las caloras Hasta 40% de las caloras, las grasas saturadas a un tercio de las caloras Unos 60 g, que representan el 12%-20% de las caloras 30 kcal/kg/d 40 kcal/kg/d 24 kcal/kg/d
Protenas
DM tipo 1
y
Dos o ms tentempis
DM tipo 2
y
Hidratos de carbono complejos y protenas para prevenir la hipoglucemia a ltima hora de la noche y la cetosis por ayuno a primera hora de la maana Edulcorantes seguros durante la gestacin Contar el nmero de Hidratos de Carbono ingeridos
Ajustar insulina de accin corta o el anlogo de accin rpida y Bolus de correccin (dosis complementarias de insulina)
y
EJERCICIO
Caminar mejora el perfil lipdico y el control de la glucemia Msculos de la parte superior del cuerpo y ejercen poca tensin mecnica sobre la regin del tronco
DM tipo 1 Vulnerables a la hipoglucemia inducida por el ejercicio, realizar monitorizacin estricta de glucemia y contar con una fuente de glucosa fcilmente accesible
No deshidratarse No calentarse en exceso Cuidarse de no desarrollar taquicardia o disnea No se recomienda el ejercicio a las pacientes hipertensas o con una disfuncin autnoma que tengan una menor respuesta contrarreguladora DM gestacional prctica de ejercicio como complemento al tratamiento nutricional
y
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Objetivo es conseguir una glicemia casi igual a las gestantes sanas 95 mg/dl en ayunas y 120 mg/dl tras las comidas
Gliburida
y
Glucmetros
Determinacin 4 veces al da (en ayunas y una a dos horas despus de las comidas)---DM Gestacional Diabetes preexistente---5-6 veces diarias
Circunferencia abdominal por debajo del percentil 75 para la edad gestacional al final del segundo trimestre o principios del tercero, puede diferenciar las gestaciones de las de alto riesgo con las de bajo riesgo
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
Precisa y Objetiva Glucohemoglobina total o HbA1c o A1c
y y y y y
Protenas sufren glucosilacin La cantidad de Hb que sufre glucosilacin depende de la concentracin de glucosa durante el tiempo de exposicin Refleja el control de la glucemia en los dos o tres meses previos Riesgo de aborto aumenta cuando las concentraciones de Hb glucosilada estn aumentadas Valorarlas cada 4 a 6 semanas
MONITORIZACIN DE LA GESTACIN EN UNA DIABTICA Vigilancia materna Autocontrol de la glucemia 4-7 veces diarias A1c Cetonuria Tensin Arterial Estado de la retina y los riones (en mujeres con diabetes previa) Vigilancia fetal Semanal desde la SDG 32 o 34 Ecografa de nivel II cada 4 a 6 semanas durante el segundo trimestre y tercer trimestre y ecocardiografa fetal (en mujeres con diabetes previa) 20-22 SDG Valoracin seriada del crecimiento fetal (4-6 semanas) Recuento diario de los movimientos fetales semana 28 Prueba no estresante 2 veces por semana o perfil biofsico semanal Alfa-fetoprotena srica materna entre 16 y 18 SGD
LACTANCIA
Recomendada en pacientes con DM y DM gestacional Control glucmico---leche materna no se modifica Protege al hijo de sufrir diabetes de tipo 2 Reduce la probabilidad de obesidad durante la infancia y la juventud
ANTICONCEPCIN Y PLANIFICACIN
FAMILIAR
Barrera mecnica, qumica o de ambos tipos
y y y y y y
Diafragma Preservativo masculino Espermicidas Capuchones cervicales Preservativo femenino Fallos durante el primer ao 12 y 28% por mala utilizacin, despus reduce a 2-6% Anticonceptivos orales + populares
DIU
+ EFICAZ y Slo cuando hay Riesgo bajo de ETS
y
Acetato de medroxiprogesterona
Gestgeno de accin prolongada con gran eficacia y I.M cada 3 meses y Inhibe la ovulacin
y
OTB
GRACIAS!!!!!!!!!