En las Guas de Manejo del Dolor de Espalda Baja o lumbalgia propuestas por la Cooperacin Europea de Ciencia y Tecnologa (COST,

por sus siglas en ingls) se ha propuesto la siguiente definicin: Son aquellas sensaciones dolorosas o no confortables, localizadas por debajo del margen costal (12 costilla) y por arriba del lmite superior de la regin gltea (unin lumbosacra), que pueden irradiarse hacia uno o ambos miembros plvicos

 Hoy da sabemos que, despus de la gripe, la lumbalgia es la segunda causa por la que se consulta a un mdico. Se sugiere que 9 de cada 10 sujetos tendr dolor lumbar en algn momento de sus vidas; sin embargo, es posible que ese evento se resuelva y no vuelva a presentarse. Por cada episodio de lumbalgia se acude al mdico una media de 2,8 veces. Los das aproximados de incapacidad laboral fluctan entre 3-12 das.

Procesos

Lumbalgia aguda sin radiculitis Compresin radicular aguda Atrapamiento radicular Claudicacin neurgena

Tipos

Lumbalgia aguda Lumbalgia crnica Lumbocitica

 Estructura sea: Vrtebras Articulaciones: Disco intervertebral y articulaciones interapofisiarias posteriores Ligamentos Msculos y fascias Races nerviosas

Mecanico degenerativa Inflamatoria Infecciosa Tumoral Metablica Congnita Visceral / extrarraqudea Dolor lumbar no especfico

Dolor en la zona lumbar localizado y esttico. Dolor al movimiento Rigidez articular El dolor aumenta al estornudar y/o al toser. Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria en el domicilio. Incapacidad laboral Debilidad Espasmos musculares

 Sndrome de dolor lumbar puro Sndrome de dolor lumbocitico Sndrome de dolor claudicacin neural intermitente Sndrome de dolor lumbar atpico

 Localizado en zona lumbar, de tipo axial o paravertebral, uni o bilateral, en franja o cinturn, puede tener una irradiacin a sacroiliacas o glteos no sobrepasando su pliegue distal.
*Se asocia a contractura muscular y rigidez vertebral

 A la lumbalgia descrita se agrega una irradiacin que sobrepasa el pliegue glteo. Hay que diferenciar la estructura neural que esta siendo estimulada

Lumbocitica esclerotgena

Lumbocitica radicular

 Inervan el saco dural ventral, anillo fibroso posterior y las fascetas articulares. Se activa el nervio sinuvertebral recurrente. El dolor esta referido al glteo, muslo y rodilla. Es de carcter profundo impreciso y mas proximal. (posiciones sostenidas prolongadas decbito prono, de pi), No hay dficit muscular; ni sensitivo

 Manifestaciones clnicas son de carcter preciso; estas alcanzan la pierna, tobillo y pie. La magnitud del dolor se relaciona con el grado de inflamacin de la raz y el ganglio dorsal El dficit motor, sensitivo y de los reflejos estn relacionados con el grado de compresin de los elementos neurales

 Tpicamente la persona inicia actividad sin molestias, en la medida que marcha progresa empieza a sentir dolor lo que le obliga a detenerse. Mayores de 65 aos Espondiloartrosis lumbar difusa

Dolor en reposo o en la noche Antecedentes neoplsicos Antecedentes de infeccin crnica Historia de trauma Mayor de 65 aos Uso corticoides Deterioro neurolgico progresivo Fiebre sin explicacin Perdida de peso Masa plvica, rectal o abdominal

 Rin: Infeccin, inflamatoria, ureteral, trombosis arteria renal Prstata: Prostatitis crnica Pncreas: pancreatitis, cncer.

neoplsia,

obstrucin

Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cncer colon

 Ligamento utero-sacro: Endometriosis, Ca endometrio, mal posicin uterina Aneurisma abdominal

 Marcha, actitud corporal, habilidad para desplazarse Posturas antialgicas Rigidez lumbar, contracturas musculares Signo taconeo. Gran valor en neoplsia, infeccin, aplastamiento osteoporotico.
Dolor intenso gatillado por cada brusca sobre los talones, por ejemplo al saltar

 Puntos dolorosos vertebrales y citicos Verificar contracturas musculares Hiperreactividad muscular (indicativo de componente psicgeno)

EXAMEN FISICO

Maniobras: 1. Lasegue 2. Patrick o Fabere 3. Dorsiflexin tobillo (L4-L5) 4. Evaluacin del reflejo aquiliano 5. Sensibilidad tctil Medial (L4) Dorsal (L5) Lateral (S1)

 Rx : Fracturas, NO hernias ni Cncer TAC: anormalidades Oseas RNM: lesiones partes blandas, discos y tumores Mielografas Gammagrafa sea.
Imagen de una hernia discal, en que se observa cmo la rotura del anillo comprime la estructura nerviosa de la columna

 Dficit neuromotor persistente Incapacitante Grave Progresivo Dolor citico persistente por >6 meses con tratamiento adecuado Cola de caballo (urgencia)

Modificacin de la actividad fsica Tratamientos locales Hielo Calor Masajes Acupuntura Corcets Terapia fsica

   

AINES Ibuprofeno 200 o 400 mg c/8 horas Diclofenaco 50mg c/8horas OPIACEOS DEBILES D propoxifeno 98 mcg c/6hr Combinados con aines RELAJANTES MUSCULARES Metocarbamol tab 750 mg c/8hr OPIACEOS POTENTES Nalbufina 1 1,5 mg c/ 4 a 6 horas intramuscular

Subir las dos piernas contra el pecho, con cadera y rodillas flexionadas (1 serie de 10 repeticiones, mantener la posicin de estiramiento durante 20-30 segundos)

Ejercicios de extensin de la columna lumbar con manos pegadas al cuerpo (3 series de 5 repeticiones)

Cadera y rodillas flexionadas, levantar los glteos (3 series de 10 repeticiones)

Subir una pierna y luego otra con la rodilla estirada (3 series de 10 repeticiones)

Subir una pierna y luego la otra con rodilla flexionada (3 series de 10 repeticiones con cada pierna)

Sntoma no enfermedad Significa nicamente dolor lumbar irradiado a la pierna

El trmino se utiliza medicamente para describir el dolor que se produce en el trayecto del nervio citico

 Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las races nerviosas Hernia del ncleo pulposo(90%) Toda afeccin que comprima alguna de las races que forman el nervio citico

 La epidemiologa de la hernia del ncleo pulposo se encuentra directamente vinculada a la del lumbago. El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia crnica, la de mayor impacto econmico y una de las causas ms frecuentes de jubilacin en adultos menores de 45 aos.

 La prevalencia de HNP sintomtica es alrededor del 13% de la poblacin. La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 aos. En las personas de entre 25 y 55 aos, el 95% de las HNP ocurren en el nivel L4-L5 y L5-S1. En los mayores de 60 aos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y, L2-L3.

 A partir de los 30 aos se producen cambios degenerativos en el disco = prdida de resistencia del mismo. El anillo fibroso puede hacerse incompetente y el ncleo puede desplazarse posteriormente (protrusin discal) e incluso romperse, de forma que el ncleo se desplace ms. Puede producir sntomas por compresin de races nerviosas o incluso por compresin medular, en casos severos.

 El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el ncleo pulposo. El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es ms delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.

 Sobrepeso, Malas posiciones Movimientos violentos Por degeneracin o envejecimiento articular. Por microtraumatismos. Por un mecanismo repetitivo de flexin - extensin del tronco. Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.

Los cambios qumicos asociados con el envejecimiento debilitan a los discos, pero no son causa de hernia.

Disco L3-L4 normal, con hiperintensidad del ncleo pulposo Los discos L2-L3, L4-L5 y L5-S1 son hipointensos, con prdida de la diferenciacin entre el ncleo pulposo y el anillo fibroso, por cambios degenerativos

 La forma o posicin del disco cambia y se produce una ligera invasin al interior del canal medular.

 El ncleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared semejante a una llanta (anillo fibroso), pero permanece dentro del disco

El ncleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en el canal medular (hernia del ncleo pulposo).

Signos y sintomas Vanden-Brink y Edmonton acorde a la raz afectada

1) Conservador: Reposo en cama. Profilaxis tromboemblica. Heparina de bajo peso molecular (Fraxiparina), viales de 0,3 /24 h. s.c. 2) Farmacolgico

Relajantes musculares.
Diazepan. (Valium) 5 mg. / 12 h. Tetrazapan. (Myolastan) 50 mg. / 12h. Analgsicos. Metamizol (Nolotil) 0.5 - 1 g./ 8h. Codena. (Codeisan) 30 - 60 mg. / 4 - 6 h. Tramadol (Adolonta) 50 - 100 mg./ 6 - 8 h. AINES Diclofenaco. (Voltaren) 50 - 100 mg. /8 - 24h. Indometacina. (Inacid) 50 - 100 mg. /8 - 24h. Ketorolaco. 30 mg. im. / 6 - 8h. Piroxican B Ciclodextrina. (Brexinil) 20 mg./24h Corticoides, Dexametasona (Dalamn) 1,5 mg. / 24 h. im. 7-10 das.

La intervencin de la hernia discal lumbar se conoce genricamente como discectoma y requiere una serie de estudios preoperatorios (Rx de trax, ECG, estudios analticos sanguneos).

Se realiza bajo anestesia general. Consiste en la extraccin del disco degenerado (o sus fragmentos) y liberacin de las estructuras nerviosas comprimidas.

Se aborda por va posterior mediante una incisin cutnea de pocos centmetros en la zona lumbar y la reseccin de un ligamento (flavectoma) y una porcin mayor o menor del hueso.

Complicacin sptica: infeccin. Pseudomeningocele. Fibrosis perimedular. Dolor persistente. Aracnoiditis. Ruptura de la duramadre. Inestabilidad de la columna por dao facetario

1. Vzquez A. Lumbocitica. En: Olivn AS, Pinillos MA, Agorreta J, Rubio T. Gua de UrgenciasHospital de Navarra 1999. Hoechst Marion Roussel; 1999:.264-266. 2. Greenberg MS. Lumbar disc herniation. En: Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 4 ed.Lakeland, Florida; Greenberg Graphics, Inc; 1997: 181198. 3. http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2010/cmas101y.pdf 4. http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-reumatologia29/nuevos-conceptos-las-lumbalgias-guias-practica-clinica-13041271-temamonografico-lumbalgia-2002 5.http://www.hsll.es/ges_doc/ver_documentos.asp?id_documento=6949