Polyneuropathien - Ursachen

1. Entzündlich
(immunologisch oder erregerbedingt)

2. Metabolisch
(endokrine Störungen, v.a. Diabetes mellitus; Mangelerscheinungen, v.a.
Avitaminosen; Organschäden, v.a. Nierenfunktionsstörungen)

3. Paraproteinämisch oder paraneoplastisch

4. Toxisch
(Alkohol, Medikamente, Umweltgifte)

5. Hereditär

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 Polyneuropathien
Ursachen nach Häufigkeit aufgelistet

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Polyneuropathien
Verteilungstypen

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Polyneuropathien
Symptome

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Polyneuropathien
Laboruntersuchungen

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 Entzündliche Polyneuropathien [1]
Guillain-Barré-Syndrom (GBS) - Diagnostische Kriterien

• Synonym: AIDP. Varianten: AMAN, MFS

• Notwendige Kriterien:
Progressive Parese mehr als einer Extremität innerhalb von weniger als 4 Wochen
Verlust der Muskeleigenreflexe

• Unterstützende Kriterien (klinisch):

Symmetrie der Ausfälle
Milde sensible Symptome
Hirnnervenbefall (N. facialis)
Autonomer Befall (tachykarde oder bradykarde Rhythmusstörungen, Aufhebung der
Herzfrequenzvariabilität)
Rückbildung nach einer variable Plateauphase

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 Entzündliche Polyneuropathien [2]
GBS - Diagnostische Kriterien

• Unterstützende Kriterien:
Liquor: Erhöhtes Gesamteiweiß (normal: < 0.5 g /l)
Normale Zellzahl (≤ 4 Zellen / µl) oder allenfalls leichte Pleozytose (< 10 Zellen /µl)
(monozytäres Zellbild)
= Dissociation albumino-cytologique

• Zweifel an der Diagnose:

• Dauerhafte deutliche Asymmetrie der Paresen
• Blasen- und Mastdarmstörungen bei Beginn der Erkrankung
• Scharf begrenztes sensibles Niveau
• Liquor-Pleozytose > 50 Zellen /µl

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 Entzündliche Polyneuropathien [3]
GBS - Immunpathogenese

% %

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 Entzündliche Polyneuropathien [4]
GBS - Immunpathogenese

Ganglioside sind die Zielmoleküle für IgG Auto-AK bei AMAN, AIDP und MFS

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Entzündliche Polyneuropathien [5]
GBS - Immunpathogenese

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Entzündliche Polyneuropathien [6]
GBS - Neurographie

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 Entzündliche Polyneuropathien [7]
GBS - Nervenbiopsie

Suralis Biopsie: Mononukleäre Zellen im Epineurium bei Patienten mit GBS.

Perivaskulär nur geringe Infiltrate. H&E Färbung.

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 Entzündliche Polyneuropathien [8]
GBS - Therapie

• Humanes Immunglobulin (IVIG) 0.4 g / kg KG / d für 5 Tage

• Plasmapherese (5 Behandlungen)

• Intensivmedizinische Therapie bei Verlust der Gehfähigkeit oder

Ateminsuffizienz (Maschinelle Beatmung, temporärer Herzschrittmacher)

• Glukokortikoide wirkungslos

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 Entzündliche Polyneuropathien [9]
CIDP – Klinik / Diagnostik / Therapie

• Verlauf chronisch oder intermittierend progredient

• Entwicklung über > 2 Monate bis mehrere Jahre
• Meistens deutliche Sensibilitätsstörungen
• Selten Hirnnervenausfälle
• Neurographie: Deutlich verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeiten
• Liquor: Eiweißerhöhung bei normaler Zellzahl
• Nervenbiopsie: Demyelinisierung und Zeichen der Remyelinisierung
(„Zwiebelschalenformationen“)
• Therapie: Kortikoide (z.B. Prednisolon 1.5 mg / kg KG / d für 1-2
Wochen, dann langsame Reduktion, Erhaltungstherapie oft über viele
Monate bis Jahre erforderlich)

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Entzündliche Polyneuropathien [10]
CIDP – Klinik / Diagnostik / Therapie

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 Polyneuropathien
Nervenbiopsie

Schematische Darstellung eines Querschnitts eines peripheren Nerven (links) und Histologie
(Semidünnschitt, Toluidinblau, 75x) eines Faszikels eines normalen Nerven.

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Entzündliche Polyneuropathien [11]
CIDP - Nervenbiopsie (1)

CIDP: Demyelinisierung von großkalibrigen Axonen

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Entzündliche Polyneuropathien [12]
CIDP - Nervenbiopsie (2)

CIDP: Längsschnitt eines Faszikels

(Semidünschnitt, Toluidinblau). Endoneural
gelegen massenhaft mononukleäre Zellinfiltrate als
Ausdruck des entzündlichen Prozesses.

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 Entzündliche Polyneuropathien [13]
Vaskulitiden

PNS-Beteiligung Besonderheiten

• Isolierte Vaskulitis des PNS 100%

• Churg-Strauss-Syndrom 66-75% Lunge, Herz
• Panarteriitis nodosa 50-75% Niere, Haut (Erythema nodosum)
• Wegener Granulomatose 25-40% HNO, Lunge, Niere
• Lupus erythematodes 6-29% ZNS, Gelenke, Niere, Haut
• Sjögren-Syndrom 9-27% Augen, HNO
• Chron. Polyarthritis 1-50% (?) Gelenke (Finger/Zehne), KTS
• Kryoglobulinämie 7% Raynaud-Syndrom
• Sklerodermie 1-28% (?) Haut, Raynaud-Syndrom,
Muskel
• Sarkoidose selten Fazialisparese, Muskel
• Behcet-Syndrom selten Schleimhaut (Aphthen)

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Entzündliche Polyneuropathien [14]
Panarteriitis nodosa – Klinische Zeichen

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Entzündliche Polyneuropathien [15]
Panarteriitis nodosa – Klinische Zeichen

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 Entzündliche Polyneuropathien [16]
Systemischer Lupus Erythematodes – Klinische Zeichen

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Entzündliche Polyneuropathien [17]
Rheumatoide Arthritis – Klinische Zeichen

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Entzündliche Polyneuropathien [18]
M. Behcet – Klinische Zeichen

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 Entzündliche Polyneuropathien [19]
Vaskulitiden - Nervenbiopsie

Nekrotisierende Vaskulitis (Panarteriitis nodosa) des peripheren Nerven. Suralisbiopsie

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 Entzündliche Polyneuropathien [20]
Vaskulitiden -Laboruntersuchungen

Nachweis von

• BKS ↑ unspezifisch
• CRP ↑ unspezifisch
• Blutbild (Eosinophilie) unspezifisch (Churg-Strauss-Syndrom)
• Rheumafaktor unspezifisch (chron. Polyarthritis)
• C3, C4 ↓ unspezifisch (zumeist erniedrigt)
• ANA unspezifisch
• dsDNA SLE
• cANCA Wegner-Granulomatose
• pANCA Panarteriitis nodosa
• Ro, La (SS-A, SS-B) Sjögren-Syndrom
• Kryoglobuline Kryoglobulinämie
• Antiphospholipid-AKSLE u.a. Kollagenosen
• ACE ↑ Sarkoidose

• Nerven/ Muskelbiopsie Vaskulitisnachweis

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 Entzündliche Polyneuropathien [21]
Neuroborreliose

• 1-18 Wochen nach Zeckenstich

• Erreger: Spirochäte Borrelia burgdorferi
• Erythema chronicum migrans (Stadium I)
• Radikuläre Schmerzen, periphere Paresen (insbesondere N. facialis),
asymmetrische Polyneuropathien an den Extremitäten (Stadium II)
• Liquor: Vorwiegend lymphozytäre Pleozytose mit Plasmazellen,
Zellzahl 10-1000 Zellen /µl, intrathekale IgM-, IgG- und IgA-Produktion
(Dreiklassenreaktion)

• Therapie: Ceftriaxon (Rocephin®) i.v. 1 x 2 g / d für 10-14 Tage

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 Entzündliche Polyneuropathien [22]
Neuroborreliose

Erythema chronicum migrans

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Entzündliche Polyneuropathien [23]
Neuroborreliose

Patient mit Neuroborreliose. Punktion 3 (), 4, 6, 10, 16

und 83 Wochen nach Zeckenbiss. Die Zellzahlen waren
132 /µl, 100 µl, 39 /µl, 90 /µl, 15 /µl und 3 /µl.

Darstellung des Ig Liquor-Serum Quotienten im Reiber-

Schema.

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 Entzündliche Polyneuropathien [24]
Lepra

Mutilierende Läsionen der Hände bei einer Patientin mit lepröser Polyneuropathie (lepromatöse Form);
Erreger: Mycobakterium leprae. Therapie: Dapsone, Rifampicin
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 Metabolische Polyneuropathien [1]
Diabetes mellitus – Klinische Zeichen

 Distal-symmetrische senso-motorische Form (80%)

 „Sensibles Kernsyndrom“: strumpf- und handschuhförmige
Sensibilitätsstörungen, Reizerscheinungen (Kribbeln, Brennen,
Pelzigkeitsgefühl, Schwellungsgefühl)
 ASR-Abschwächung
 Pallhypästhesie, Störung des Lagesinns, sensible Ataxie
 „burning feet“ (small fiber Neuropathie), neuropathische Ulzera

 Symmetrisch-paretischer Manifestations-Typ (peroneal)

 Mononeuropathia multiplex, Schwerpunktneuropathien, diabetische
Amyotrophie

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Metabolische Polyneuropathien [2]
Diabetes mellitus

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 Metabolische Polyneuropathien [3]
Diabetes mellitus

Nicht heilende Fußulzera bei diabetischer Polyneuropathie mit small fiber Polyneuropathie

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Metabolische Polyneuropathien [4]
Diabetes mellitus - Neurographie

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 Metabolische Polyneuropathien [5]
Diabetes mellitus - Nervenbiopsie

Diabetische Neuropathie. Es findet sich eine gemischt axonal-demyelinisierende Schädigung

(Semidünnschnitt, Toluidinblau).

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Metabolische Polyneuropathien [6]
Diabetes mellitus - EMG

EMG-Befunde bei chronischer axonaler

diabetischer Neuropathie (M. Abduktor
pollicis brevis).

Mittlere Potentialdauer 16.9 (8-24) ms

[Norm: 9.4±1.3 ms, OG = 18.0 ms]

Mittlere Amplitude: 3.2 (1.3-5.5) mV

[Norm: 0.75±0.24 mV, OG = 2.3 mV]

Mittlere Polyphasierate: 25%

[Norm: < 12%]

Bei Maximalinnervation Einzelentladungs-

muster

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 Metabolische Polyneuropathien [7]
Diabetes mellitus - Muskelbiopsie

Muskelbiopsie bei diabetischer Polyneuropathie. Typisch für vorwiegend axonale Polyneuropathien

ist die gruppierte Atrophie von Fasern zugrunde gehender motorischer Einheiten

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Hereditäre Polyneuropathien [1]
Aufbau der Myelinscheide

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 Hereditäre Polyneuropathien [2]
Membranproteine

Kompaktes Myelin Ranvierknoten

extrazellulär

P0 PMP 22
intrazellulär
MAG Connexin 32

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 Hereditäre Polyneuropathien [3]
HSMN-I (Charcot-Marie-Tooth, CMT1)

• Häufigste Form der hereditären Polyneuropathien

• Langsam progrediente, vorwiegend motorische PNP mit distalem peronealem Beginn
(Hohlfußbildung, Storchenbeine, Krallenhand)
• Erkrankungsbeginn in der 3. Dekade. Normale Lebenserwartung

• Autosomal-dominanter Erbgang
• Molekulargenetik: Duplikation auf dem kurzen Arm von Chromosom 17p11 (Genort für
das periphere Myelinprotein 22 (PMP 22).
• Neurographie: Extrem reduzierte Nervenleitgeschwindigkeiten
• Nervenbiopsie: De- und Remyelinisierung, Zwiebelschalenmuster

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Hereditäre Polyneuropathien [4]
HSMN-I

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Hereditäre Polyneuropathien [5]
HSMN-I Neurographie

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 Hereditäre Polyneuropathien [6]
HSMN-I Nervenbiopsie (1)

HSMN-I. „Zwiebelschalenformationen“ in der Suralisbiopsie.

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 Hereditäre Polyneuropathien [7]
HSMN-I Nervenbiopsie (2)

HSMN-I. „Zwiebelschalenformation“ in der Suralisbiopsie.

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Hereditäre Polyneuropathien [8]
HSMN-III (Déjerine-Sottas) Nervenbiopsie

HSMN-III. „Zwiebelschalenformation“ in der Suralisbiopsie.

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 Hereditäre Polyneuropathien [9]
HNPP (Tomakulöse Neuropathie)

 Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber mechanischen Traumata (bereits nach leichter

Druckschädigung entstehen periphere Nervenlähmungen)
 Spontane Remission innerhalb von wenigen Wochen

 Molekulargenetik: Deletion des PMP-22-Gens auf Chromosom 17.

 Neurographie: Leitungsblock, reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit
 Nervenbiopsie: Wurstförmige (tomaculum, lat. Würstchen)
Myelinverdickungen

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Hereditäre Polyneuropathien [10]
HNPP Neurographie

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Hereditäre Polyneuropathien [12]
HNPP Nervenbiopsie

Hereditäre Neuropathie mit Neigung

zu Druckparesen. Pathologisch
verdickte Markscheide (tomakulöse
Faser). Suralisbiopsie

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 Hereditäre Polyneuropathien [13]
Membranproteine

extrazellulär

PMP 22
P0
intrazellulär CMT-1A
CMT-1B Connexin 32
CMT-3 CMT-X
HNPP

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 Hereditäre Polyneuropathien [14]
Morbus Refsum

• Autosomal rezessiver Erbgang

• Störung der α-Oxidierung im Fettstoffwechsel
• Tetralogie: Retinitis pigmentosa, sensomotorische PNP, zerebelläre Zeichen,
Eiweißerhöhung im Liquor
• Gelegentlich: Bradydaktylie.
• Beginn: typischerweise in der 2. Lebensdekade

• Diagnostik (Serum): Erhöhter Phytansäure-Spiegel

• Nervenbiopsie: gemischt axonal/demyelinisierend. Zwiebelschalenmuster. Intrazyto-
plasmatische Lipofuszineinlagerungen.
• Therapie: Konsequente phytansäure-arme Diät. Plasmapherese.

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 Hereditäre Polyneuropathien [15]
Morbus Refsum

Typische Skelettveränderungen bei M. Refsum. Verkürzung des Daumenendgliedes (a) und Verkürzung des 4.
Mittelfußknochens (b).

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