FIBRILACIN AURICULAR

Elvis Teijeira Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela

Fibrilacin auricular
Definicin: Actividad elctrica auricular totalmente desorganizada que conlleva una prdida de contraccin eficaz por parte del miocardio auricular Importancia: - Es la arritmia sostenida ms frecuente (7 % poblacin adulta) - Aumenta la mortalidad x 1,3-2,6 - Aumenta ictus x 6 ( y x 2,5 el ictus fatal)

Fibrilacin auricular
 Arritmia ms frecuente en ancianos (10% mayores 75 10% aos)  Elevada morbimortalidad por prdida de contraccin auricular efectiva y riesgo embolgeno  65%: HTA y/o cardiopata isqumica. Otros: 65% isqumica. Otros: valvulopatas, valvulopatas, hipertiroidismo, alcohol  Mltiples focos de microrreentrada auricular  Ondas auriculares distintas a la sinusal (ondas f), entre 350 y 600 lpm, con conduccin ventricular variable lpm,  Intervalo RR irregular. irregular.

Tratamiento actual de la fibrilacin auricular

Importancia del problema Fisiopatologa Tipos de fibrilacin auricular Opciones teraputicas: Prevencin de tromboembolismo Reversin a ritmo sinusal Mantenimiento del ritmo sinusal Control de la frecuencia cardaca Algoritmos de tratamiento. Aproximacin prctica

Fibrilacin auricular. Fisiopatologa

Favorecen la cronicidad: Tamao auricular aumentado Disminucin longitud de onda LO: PR x VC

FA no sostenida

FA paroxstica

FA crnica

Macrorentrada, colisin, Las aurculas acomodan Las aurculas acomodan mltiples ondas de Conversin espontnea 5-6 ondas reentrada, necesarias para FA sostenida pequeo tamao a ritmo sinusal Cardioversin fcil Cardioversin difcil
Favorecen la terminacin espontnea: Tamao auricular normal Incremento longitud de onda

Fibrilacin auricular: causas cardacas

 Cardiopata hipertensiva  Cardiopata isqumica  Valvulopata

Reumtica: estenosis mitral No reumtica: estenosis artica, insuficiencia mitral

 Pericarditis  Tumores cardacos: mixoma auricular  Enfermedad del nodo sinusal

Miocardiopata

Hipertrfica Dilatada idioptica (causa vs. efecto)

 Post- ciruga de bypass coronario

Fibrilacin auricular: causas no cardacas

Enfermedad pulmonar

EPOC Neumona Embolismo pulmonar

Metablicas

Hipertiroidismo Trastornos electrolticos

Txicos: alcohol, metilxantinas (cafena, teofilina)

Clasificacin de la fibrilacin auricular

Primer episodio

Paroxstica1,4
(resolucin espontnea)

Persistente 2,4

(No se resuelve espontneamente)

Permanente
1. 2. 3. 4.

Episodio que dura 7 das o menos (la mayora <24h) Episodio que dura > 7das CVE sin xito o no intentada Tanto la forma paroxstica como la persistente pueden ser recurrentes

Europace 2006; 8: 651-745

Clasificacin y terminologa
Aplicable slo en episodios >30 s En un primer episodio no puede haber seguridad sobre la duracin o que sea el primero La categora de persistente slo se puede establecer tras 7 das de f.a. y la terminacin voluntaria, ya sea farmacolgica o por CVE La terminacin espontnea establece el diagnstico de paroxstica Si no se intenta o falla la CVE, la f.a. es permanente Se distingue el calificativo de larga duracin tras un ao, para formas persistentes o permanentes
Europace 2006; 8: 651-745

Fibrilacin auricular. ECG

Fibrilacin auricular. Tratamiento

-Control del ritmo: se persigue mantener el ritmo sinusal -Frmacos antiarrtmicos: Tipo I: flecainida, propafenona Tipo III: amiodarona, sotalol -Ablacin con catter de radiofrecuencia en Aurcula izquierda -Control de frecuencia: se mantiene FA con respuesta ventricular controlada -Frmacos: betabloqueantes/ calcioantagonistas/digoxina -Anticoagulacin ICC, HTA, edad, disfuncin ventricular izquierda ( FE <30%), ACV.

Fibrilacin auricular. Tratamiento

Valorar la estabilidad hemodinmica: Si est inestable realizar cardioversin elctrica. Valorar duracin del cuadro: Distinguir si el cuadro es de duracin mayor o menor de 48 horas, ya que el manejo ser diferente . y Duracin menor de 48 horas (paroxstica): Se puede intentar la reversin a ritmo sinusal y su mantenimiento o control de frecuencia cardiaca segn perfil del paciente. y Duracin mayor de 48 horas (crnica o duracin indeterminada): Se debe optar por control de la FC y plantear cardioversin electiva tras el alta si se persigue el paso a ritmo sinusal. Profilaxis tromboemblica: En todos los casos se debe plantear si se precisa anticoagulacin/antiagregacin por presentar un cuadro de FA Valorar necesidad de ingreso o alta hospitalaria.

Estratificacin del riesgo emblico Factores de riesgo

C H A D S2 Insuficiencia cardiaca reciente Hipertensin arterial Edad >= 75 aos Diabetes mellitus Antecedentes de ACVA o AIT

Puntos
1 1 1 1 2

Europace 2006; 8: 651-745

Tratamiento antitrombtico en la FA

Rev Esp Cardiol 2006; 59:1329.e1-64

Anticoagulacin en la FA

Inestabilidad hemodinmica
Cada sintomtica de la TA de 30 mmHg o por debajo de 90/50. Disfuncin orgnica: angor severo, insuficiencia cardiaca grave, compromiso de la perfusin perifrica, deterioro de la funcin renal con oligoanuria, disminucin del nivel de consciencia o acidosis lctica. Riesgo vital inmediato.

Protocolo de cardioversin elctrica en Urgencias

Monitorizacin continua de la TA, ECG y de la sO2. Oxgeno al 100%. Sedacin con midazolam: 3-15 mg i.v. Choque elctrico sincronizado de 200 a 360 J. Si fracasa, repetir 2 choques ms a 360 J. Mantener al paciente en observacin durante al menos 2 horas, bajo monitorizacin ECG y pulsioximetra. El paciente revierte a ritmo sinusal.

Cardioversin elctrica externa

INDICACIONES

Deterioro clnico Necesidad previa de CVE Toma de antiarrtmicos QTc u 460 mseg FA de ms de un mes

Cardioversin elctrica externa

Eficaz en el 80-90% Emplear alta energa >200-300 J Muy bajo porcentaje de complicaciones Mayor eficacia con el uso de FAA

Tratamiento antiarrtmico de la FA
1.- Estrategia de control de ritmo o control de frecuencia 2.- Control de frecuencia cardiaca 3.- Control de ritmo cardiaco - Cardioversin farmacolgica - Cardioversin elctrica - Mantenimiento de ritmo sinusal 4.- Nuevos frmacos antiarrtmicos 5.- Accin antiarrtmica de frmacos no antiarrtmicos

Mantenimiento del RS frente control frecuencia

FAA en la fibrilacin auricular

Cardioversin farmacolgica

12 h
Martnez-Marcos FJ et al. Am J Cardiol 2000; 86: 950-953

Cardioversin farmacolgica en la FA
Efectos xito (%) Recada (%) adversos
Flecainida Propafenona Amiodarona Ibutilide 30 (1 h) 90 80 (4 h) 40-60 (Tarda) TdP 1-2 mg i.v. 50 40 55 Flter 1:1 Flter 1:1 Trast conduccin QT i.v.+ oral 300 mg/oral 600 mg/oral

Dosis

FAA en mantenimiento RS en FA crnica

Frmaco
Placebo Quinidina Disopiramida Digoxina Verapamil Flecainida Propafenona Amiodarona Sotalol

%
20 40-55 55 22 43 40-60 30-40 50-80 30-40

FAA en la fibrilacin auricular

Mantenimiento del ritmo sinusal
Flecainida, sotalol (o quinidina), amio
n= 127 63% 55% n= 109

Propafenona, sotalol

Waktare JEP et al. Am J Cardiol 1998; 81: 3C-15C

Interesa revertir a sinusal?

INTERESA EL RITMO SINUSAL EN:
Mala tolerancia FA secundaria a enfermedad corregible o transitoria Historia de FA paroxstica no persistente. Primer episodio.

NO INTERESA RITMO SINUSAL: existe alta probabilidad de recurrencia.

Duracin de la FA mayor de un ao. Historia de 2 cardioversiones elctricas previas. Fracaso de dos frmacos antiarrtmicos. Recada en menos de 1 mes. Valvulopata mitral. Aurcula izquierda dilatada mayor de 55 mm.

Sospecha de cardiopata significativa?

Se debe cumplir alguna de las siguientes condiciones:
Ecocardio disponible Toda c. estructural salvo HVI ligera (14 mm) y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular. Ecocardio no disponible. Uno de los siguientes parmetros es anormal desde el punto de vista cardiolgico Anamnesis Exploracin fsica ECG Rx trax

FARMACOLGICO

ENFERMEDAD CARDIACA

Considerar ingreso si:

FA complicada por:
Angor. Tromboembolismo arterial. Insuficiencia cardiaca.

Falta de control de la frecuencia a pesar de tratamiento. Inestabilidad hemodinmica. Conversin a flutter tras tratamiento.

FA PRIMER DIAGNSTICO. REVIERTE A SINUSAL EN URGENCIAS

VALORACIN PREFERENTE (<1 mes) CONSULTA DE CARDIOLOGA (*)

Consulta de Cardiologa con ECG. Seguimiento para valorar recurrencias y clasificacin del
tipo de FA

Ecocardiograma, descartar cardiopata estructural Laboratorio con hormonas tiroideas Antiagregacin AAS en dosis de 325 mg/da en pacientes de riesgo Tratamiento con betabloqueante o calcioantagonista no dihidropiridnicos
si FVM durante el episodio de FA >100 lpm y FC basal en sinusal >60 lpm.

ABLACIN CON RADIOFRECUENCIA

Posicin de ablacin

Abl
VD

OAD

Keith A, Flack M; 1907

TC

RM

Ablacin de la fibrilacin auricular Ablacin lineal de la aurcula izquierda

OPI

PA PA

Conclusiones
Las decisiones sobre la estrategia de control del ritmo o frecuencia deben basarse en los sntomas. Las decisiones sobre terapia antitrombtica se basarn sobre los factores de riesgo La ablacin aparece como una opcin de control para pacientes sintomticos, paroxsticos mejor que persistentes y preferentemente sin agrandamiento auricular
Europace 2006; 8: 651-745

Conclusiones
En un primer episodio de FA, no debera negarse la posibilidad de cardioversin a RS. En FA paroxstica o FA mal tolerada, la mejor opcin es control de ritmo. En FA persistente, debemos siempre considerar si es susceptible de cardioversin + otras alternativas teraputicas que permitan mantener el RS valorando edad, comorbilidad, tamao AI y clnica. En FA permanente, el control de frecuencia es una opcin vlida. Mantener ACO en enfermos con riesgo emblico, independientemente de la estrategia.