Hemorragia digestiva alta

Luis Eduardo Ospino De Luque

CLASIFICACION
Hemorragia digestiva alta: el tubo digestivo alto est localizado entre la boca y el tracto de salida gstrica. Hemorragia digestiva baja: el tubo digestivo bajo est localizado desde el tracto de salida gstrica hasta el ano, incluyendo el intestino grueso y delgado

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS

La hemorragia digestiva alta se refiere a la prdida de sangre dentro del tracto gastrointestinal, con localizacin desde la parte superior del esfago hasta el duodeno a nivel del ligamento de Treitz.

ETIOLOGIA
La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las dos causas ms habituales son la hemorragia digestiva (HD) por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.

ULCERA PEPTICA
El 50% de los casos de hemorragias digestivas altas el origen es una ulcera pptica . Las hemorragias se producen en el 15-20% de los pacientes, siendo en el 20%la forma de presentacin de la enfermedad. La hemorragia sobreviene cuando la base de la ulcera erosiona una arteria submucosa y serosa.

HIPERTENSION PORTAL
La hemorragia digestiva por rotura de varices gastroesofgicas constituye una de las complicaciones ms graves de la hipertensin portal, siendo responsable de aproximadamente un tercio de las muertes en pacientes cirrticos.

VARICES ESOFAGOGASTRICAS
Las vrices son un conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas preferentemente en el tercio inferior del esfago, que cursan a travs de varios niveles desde la lmina propia hasta la submucosa profunda, pueden progresar hacia la parte superior del esfago o hacia el estmago, estas se comunican por medio de venas perforantes con una circulacin colateral paraesofgica extensa y se forman como consecuencia de hipertensin portal.

SINDROME DE MALLORY- WEISS

Son desgarros de la mucosa de la regin cardioesofgica. Son responsables de un 5-10 % de las HDA. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia teraputica.

HEMOBILIA

La salida de sangre a travs de la papila de Vater es una complicacin escasa, ocasionada a veces por una biopsia heptica que ha producido una comunicacin bilioarterial. El tratamiento se realiza mediante arteriografa, con una embolizacin selectiva de la arteria afectada.

LESION DE DIEULAFOY
Se trata de la existencia de una arteria anmala tortuosa situada en la submucosa y que bruscamente se rompe en la mucosa gstrica, dando lugar a una HD a menudo grave o recurrente. La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar.

TUMORES
Los tumores del tubo digestivo alto causan el 12% de las hemorragias ,siendo los mas frecuente el carcinoma y el leiomioma gstrico .Los plipos gstricos y los tumores duodenales generalmente se asocian a anemia ferropnica.

Definicin
Hemorragia digestiva alta cuando su origen se encuentra por encima del ngulo de Treitz (70% de los casos) Hemorragia digestiva baja cuando la causa est por debajo

Clasificacin de HDA
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la causa ms frecuente de sangrado digestivo  Hemorragia digestiva alta variceal  Hemorragia digestiva alta no variceal
Pronstico y tratamiento

Hemorragia digestiva alta no variceal

Agenda
Valoracin del paciente con hemorragia digestiva Estabilizacin hemodinmica del paciente con hemorragia digestiva Valoracin pronstica del paciente con hemorragia digestiva Manejo del paciente con Hemorragia digestiva

HDA contexto clnico

Es una causa frecuente de hospitalizacin La mortalidad elevada (4 10 % en la hemorragia no relacionada con hipertensin portal y del 18 40% en la hemorragia varicosa) Mayor mortalidad en pacientes de ms de 60 aos y con enfermedades asociadas

Etiologa

Ulceras Varices Erosiones Mallory Cncer Dieulafoy Angiomas Otros

Manifestaciones clnicas
Presentacin clnica: Hematemesis Melena Sudoracin mareos- hipovolemia Anemia

Valoracin del paciente con hemorragia digestiva

Dos pilares fundamentales del examen clnico, la anamnesis y el examen fsico, que nos permitirn realizar la evaluacin inicial y estimar la gravedad de la hemorragia

Valoracin del paciente con hemorragia digestiva

Interrogatorio forma de presentacin hematemesis (es el vmito de sangre roja en borra de caf, que nos indica que el origen del sangrado es alto y alerta de la gravedad del caso) Hepatopata previa, nos permitir incluir al melena (heces negras, pegajosas y malolientes es la forma paciente dentro del grupo de HDA varicial, que ms frecuente de presentacin de una HDA, pero hay que implica una estrategia teraputica distinta el origen tener en cuenta que en un 10% de los casosdel sangrado no varicial que motiva este sntoma se origin en el intestino delgado colon derecho) hematoquezia (es la salida de sangre roja por el recto, es la forma clsica de presentacin de una hemorragia digestiva baja, y rara vez puede ser manifestacin de una HDA)

Valoracin del paciente con hemorragia digestiva

Interrogar e interrogar:
ingesta de txicos (ej.: alcohol, casticos) medicacin gastrolesiva (AINES, esteroides) medicacin que interfiera con la coagulacin (anticoagulantes) el estado hemodinmico (betabloqueantes) patologas asociadas nos brindar informacin pronstica, dado que a mayor nmero de comorbilidades y mayor gravedad de las mismas es ms elevada la mortalidad.

Ojo!!!
Interrogar sobre falsa melena inducida por hemptisis, epistxis, medicacin (ingesta de hierro) ingesta de determinados alimentos.

Valoracin del paciente con hemorragia digestiva

Examen fsico:  los parmetros vitales: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, nos darn una idea rpida de la magnitud del sangrado y nos permitirn monitorear la reposicin de la volemia.

Valoracin del paciente con hemorragia digestiva

Valoracin de volemia:
Prdida del 10% asintomtico

Prdida del 20% hipotensin ortosttica Prdida del 25% taquicardia de reposo Prdida del 40% presin arterial sistlica < 100 mmHg Pacientes de alto Riesgo

Valoracin del paciente con hemorragia digestiva

El estado del sensorio, la diuresis horaria, la frecuencia respiratoria y la coloracin cutneo mucosa son signos de perfusin perifrica Las telangiectasias, ascitis, flapping, ictericia y hepatoesplenomegalia nos alertan de la posibilidad de un sangrado en un paciente con hepatopata crnica

Aunque no nos guste..

El tacto rectal es de rutina en estos pacientes para confirmar la presencia de melena y hematoquezia

Valoracin del paciente con hemorragia digestiva

Laboratorio: Hemograma Urea y creatinina Coagulograma Grupo y factor

Valoracin del paciente con hemorragia digestiva

Clasificacin de HDA segn parmetros hemodinmicos HDA leve Presin arterial sistlica mayor de 100 mmHg y frecuencia cardaca menor de 100 latidos/ minuto. HDA severa Presin arterial sistlica menor de 100 mmHg y frecuencia cardaca mayor de 100 latidos/ minuto y los pacientes que presentan hipotensin ortosttica.

Estabilizacin hemodinmica del paciente con hemorragia digestiva

Internados en la unidad de terapia intensiva: Paciente con inestabilidad hemodinmica (shock, hipotensin) Evidencia de sangrado severo (cada del hematocrito de ms de 10 % o requerimiento de transfusin de ms de 2 unidades de glbulos rojos) Sangrado activo persistente

Estabilizacin hemodinmica del paciente con hemorragia digestiva

SNG puede ser til en aquellos pacientes con obstruccin del vaciamiento gstrico y en pacientes con trastorno del sensorio Dos vas perifricas de buen calibre o una va central debern ser colocadas rpidamente para acceso intravenoso de fluidos, glbulos rojos y eventualmente medicacin inotrpica

Estabilizacin hemodinmica del paciente con hemorragia digestiva

Ante la existencia de una coagulopata (RIN>1.5) o trombocitopenia (<50000/micromol), se debern corregir rpidamente en lo posible con plasma fresco congelado y transfusin de plaquetas respectivamente. El Hct ideal depende de la edad, y de las comorbilidades de este. En un paciente sano, un hematocrito de 25% puede ser aceptable mientras que en un paciente mayor con enfermedad coronaria debemos intentar mantenerlo por encima de 30%