Fascitis Necrotizante: Presentacin de Caso Clnico

Interno: Diego Tapia A Servicio de Ciruga HLS - 2011

Lunes 17/01/11 SU HLS

Paciente de 58 aos de edad S/A mrbidos. Relata que 2 das antes fue mordido por un perro desconocido en pierna izquierda. Relata dolor moderada intensidad en la pierna. Afebril, hemodinmicamente estable, se evidencia lesin cortante superficial de 1 cm en cara lateral de pierna izquierda. Se administra Primera dosis de Antitnica y Antirrbica y se indica control y curaciones en CESFAM.

Viernes 17/01/11 SU HLS

Paciente consulta nuevamente en AP Refiere aumento del dolor en la pierna y aumento de tamao de la lesin. Se evidencia lesin de 2 cm dimetro mayor rodeada de halo eritematoso, con edema localizado y aumento de T local. Se diagnstica una celulitis de la herida. Se maneja con tratamiento antibitico.

Lunes 07/02/11 SU HLS

Consulta nuevamente en AP por aumento del dolor en la pierna, aumento del tamao de la lesin y secrecin de pus y sangre, asociado a episodio de sensacin febril. Al ingreso T: 37C, PA: 120/98, FC: 102 x. Se evidencia herida infectada con tejido necrtico de aprox. 10 cm de dimetro con abundante pus de mal olor asociado a edema difuso y coloracin marrn alrededor de herida. Examenes: PCR 150.3 Se diagnostica flegmn de pierna izquierda y se ingresa a pabelln.

Tratamiento

Ingresa a Pabelln el mismo da Se toma muestra para cultivo Se evidencia necrosis de la fascia del gastrocnemio. Dg: Fascitis Necrotizante. Se reseca completamente junto con el tejido necrtico.

Esquema Antibitico: Cloxacilina-MetronidazolCeftriaxona.

Evolucin
Ingresa al servicio de Ciruga Se evidencia S. Aureus y Peptoestreptococcus en el cultivo, se mantiene esquema antibitico. Evoluciona afebril, HD estable. 09/02/11: tejido necrtico aislado en herida. 14/02/11: aseo quirrgico. Se mantienen curaciones y terapia antibitica.

Evolucin
25/02/11: Se suspenden antibiticos. Se toma cultivo de herida. 02/03/11: Cultivo (+) para Acinetobacter Baumanii. 03/03/11: Dada buena evolucin, no se inicia Antibioterapia. En espera de Injerto. 10/03/11: Se realiza injerto dermoepidrmico Evoluciona satisfactoriamente.

Fascitis Necrotizante: Revisin Bibliogrfica.

Interno: Diego Tapia A Servicio de Ciruga HLS - 2011

Concepto
Infeccin rpida y progresiva de los tejidos blandos con destruccin tisular fulminante, rpida propagacin bacteriana a lo largo de los planos tisulares, trombosis de la microcirculacin cutnea, signos de toxicidad sistmica y altas tasas de morbi-mortalidad. Infeccin profunda del tejido subcutneo que da lugar a la destruccin progresiva de la fascia y la grasa, y que puede no comprometer la piel.
Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Epidemiologa

10.000 15000 cases f invasive G S annually, 5-10% f th se being necr tizing fasciitis. Mortali a 14-80% Streptococcal oxic Shock Syn rome Fournier Gangrene Mortality > 75% Hombres/Mujeres 2-3 : 1 E a mean age patient with necrotizing fasciitis is 38-44 years.
Trent JT, Kirscher RS. Diagnosing necrotizing fasciitis.Wound Carc 2002; 15:135-8 eMedicine January 15, 2005. Necrotizing Fasciitis : Article by Michael Maynor, MD.

Clasificacin
Fascitis Necrotizante Tipo I Infeccin polimicrobiana causada por anaerobios y aerobios. Se asocia a Inmunodepresin o comorbilidad como Diabetes y Enfermedad vascular perifrica. Destacan S. Aureus, Streptococcus, Enterococcus, Peptoestreptococcus, E. Coli, Bacteroides Fragilis, y especies de Clostridium. Ejemplos: angrena de Fournier, Fasceitis Necrotizante Cervical y Pie Diabtico* Puede ocurrir en el contexto de una infeccin de herida quirrgica.
Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Clasificacin
Fascitis Necrotizante Tipo II Infeccin monomicrobiana causada casi exclusivamente por S A (S. Pyogenes). Tambin se ha descrito a SAMR (S. Aureus Meticilinoresistente) como etiologa. La mitad se asocia a Shock Txico Estreptoccico. 80 de los casos adquiridos en la comunidad. Puede ocurrir en pacientes de cualquier edad y sin comorbilidad. La piel es el punto de entrada de S A luego de un trauma o Ciruga. 50 de FN Tipo II no tienen una punto de entrada visible. (teora traslocacin hematgena desde faringe)
Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Fisiopatologa

Factores de Riesgo
Tipo I Edad > 50 aos Diabetes Heridas Quirrgicas EVP Abuso de Alcohol Obesidad Hipoalbuminemia Uso de drogas ilcitas inyectables Tipo II Edad >50 aos Usos de Drogas Inyectables Procedimientos Quirrgicos Quemaduras Heridas Quirrgicas Trauma Contuso Varicela Uso de AINE

Anaya DA, McMahon KE, Nathans AB. Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft tissue infections. Arch Surg 2005; 140(2): 151-7.

Diagnstico: Clnica
Es importante el reconocimiento temprano de la enfermedad debido a su rpida progresin. FN Tipo I tiene localizaciones caractersticas: Pie (diabticos), cabeza y cuello, y perin. Se debe buscar dolor inexplicable, ampollas y formacin de ampollas, y signos de toxicidad sistmica.

Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Manifestaciones Clnicas
Al inicio Dolor Inexplicable: progresa rpidamente. Puede ser primer sntoma. Si hay neuropata diabtica el dolor puede estar ausente. Eritema difuso o localizado. Edema desproporcionado en relacin a eritema.

En algunos pacientes, el dolor insoportable con Luego de 24-48 horas ausencia de hallazgos cutneos es la nica pista de la infeccineritema a un color rojo prpura oscuro Desde
Vesculas y Bulas: inicialmente contenido claro, luego de un color marrn o azul. Indican una destruccin profunda de tejidos blandos (por Fascitis Necrotizante o Mionecrosis). Suele haber toxicidad sistmica. Crepitacin (10 )
Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Manifestaciones Clnicas
Fiebre, malestar general, mialgias, diarrea y anorexia tambin pueden estar presentes durante las primeras 24 horas. Puede haber hipotensin desde el inicio o desarrollarse con las horas. El diagnstico temprano de fascitis necrotizante es de suma importancia para su pronstico.
Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Diagnsticos Diferenciales

Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Diagnstico: Laboratorio

Hallazgos inespecficos de laboratorio

Rcto blancos: > 14.000 desv. izq. S: 90% EL : Hiponatremia E: 76% y reatinina: elevados Hipoalbuminemia Hipocalcemia No se Lctico: aumentado resultados de los cultivos. La exploracin cido deben esperar los quirrgica debe realizarse ipo II, 20%( ) en F siipo Isospecha este Hemocultivo: 60%( ) en F inmediatamente se (poca utilidad) GS : cidosis diagnstico. Metablica K: elevada ID: D-dmero, Fibringeno, , K

Kuncir EJ, Tillou A. St. Hill CR, et al. Necrotizing soft-tissue infections. Emerg Med ClinNorth Am 2003; 21:1075-87

Diagnstico: Laboratorio
Serum C-reactive protein 150 mg/L (4 points) White blood cell count 15,000 to 25,000/microL (1 point) or 25,000/microL (2 points) Hemoglobin 11.0 to 13.5 g/dL (1 point) or 11 g/dL (2 points) Serum sodium less than 135 meq/L (2 points) Serum creatinine greater than 1.6 mg/dL (141 micromol/L) (2 points) Serum glucose greater than 180 mg/dL (10 mmol/L) (1 point)
A total score 6 should raise the suspicion for necrotizing fasciitis hile a score 8 as highly predictive ( 75 percent)
Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Diagnstico: Imgenes
Radiografa TAC RNM
Evidencia as en el tejido

Superior a Rx. Permite ver: gas, necrosis muscular, engrosamiento de la fascia, colecciones lquidas

Examen ms sensible y especfico. Puede ser demasiado sensible.

Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Diagnstico: Imgenes
Los estudios de imagen no debe retrasar el tratamiento quirrgico crtico cuando hay crepitacin en el examen o evidencia clnica de infeccin progresiva de tejidos blandos La exploracin quirrgica directa determinar si la fasceitis necrotizante o mionecrosis est presente en estos casos

Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Recomendaciones
Se debe considerar una Fascitis Necrotizante en pacientes con fiebre, aspecto txico, compromiso de partes blandas con dolor desproporcionado a los hallazgos de la piel y CP elevada. Cuando se sospecha, la exploracin quirrgica es la nica forma de confirmar el diagnstico. La exploracin quirrgica temprana facilita tanto el desbridamiento precoz, como la realizacin de cultivos apropiados.
Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Tratamiento

John D Urshel, MD. Classic disease revisited: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad. Med. J. 1999;75;645-649

Ciruga

Se realiza un Debridamiento quirrgico agresivo secuencial. Incisin extensa de la piel y amplia del celular subcutneo hasta margen de tejido sano de 3-5 cms. Excisin de toda la fascia necrtica, piel y tejido subcutneo no viable. Reexplorar en 24 horas. Repetir tan frecuente como sea necesario hasta que todo el tejido necrtico sea removido.

Derancourt C. Management of Necrotizing celulitis and fasciitis. Ann Dermatol Venereol 2001; 128: 452457

Terapia Antibitica
Tratamiento se debe basar en ram, Cultivo y Sensibilidad. Tratamiento Emprico: Penicilina Amplio Espectro c/s I. Betalactamasa (Ej: ampic./sulbactam) + Antianaerobio (Metronidazol o Clindamicina). Mayor covertura para ram (-): si hay antecedente de Hospitalizacin o AB previos. Cambio a piper/tazobactam, ticarc/clavulnico; o bien agregar fluoroquinolona, aminoglucsido, Cef. de espectro extendido o Carbapenmico.

NF Tipo I

Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Terapia Antibitica

NF Tipo II

Clindamicina fue superior a la penicilina en un modelo de ratas de fasceitis necrotizante/mionecrosis por SGA. A retrospective analysis of cases demonstrated a greater efficacy for clindamycin compared to beta-lactam antibiotics in patients with invasive infections. Se recomienda: Penicilina + Clindamicina

Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Soporte Hemodinmico
Ante la presencia de Sindrome de Shock Txico Estreptoccico pueden llegar a necesitarse grandes cantidades de fluidos e.v. La Presin Arterial puede mejorarse con fluidos solamente. Vasopresores (Dopamina), pueden ser tiles, pero hay poca evidencia de su eficacia.

Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.

Recomendaciones
Las bases del tratamiento son las Debridaciones Quirrgicas repetidas, los antibiticos, y el soporte hemodinmico. La duracin ptima del tratamiento antibitico no se ha definido en ensayos clnicos. Antibiticos deben continuarse varios das despus de completar las debridaciones. No se debe usar IVI para el tratamiento de la NF, falta evidencia que lo sustente.

Stevens DL. Necrotizing Infections of the skin and fascia. In Rose BD, editor.Wellesley (MA): UpToDate; 2005.