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11.1. Qu hacemos con el material usado?

Limpieza, desinfeccin y esterilizacin
El material que se utiliza en un laboratorio de anlisis se ensucia y se contamina con grmenes. Al reutilizarlo, este material puede transmitir los grmenes a otras personas o a la muestra que se est analizando, contaminndola y afectando a los resultados de los anlisis que se lleven a cabo con ella. Ambos problemas conducen a enfermedades, a repeticin de anlisis, a errores en el diagnstico, etc. Para evitar esos riesgos tenemos dos opciones: - Utilizar material desechable, que se elimina despus de un solo uso. - Lavar el material utilizado, desinfectarlo y, si es necesario, esterilizarlo antes de su reutilizacin.
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Conviene definir cada uno de estos conceptos: El lavado es un procedimiento que elimina la suciedad de los objetos, para evitar la aparicin de los grmenes patgenos que se "refugian" en ella. La desinfeccin destruye la mayora de los grmenes patgenos de un objeto o, como mnimo, reduce su multiplicacin para dificultar infecciones futuras. La esterilizacin elimina todos los grmenes de una superficie o de un material. Es imprescindible para mucho del material de laboratorio: tubos, puntas de pipeta, bolsas de stomacher, ...
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Material desechable y material reutilizable El material desechable se utiliza cada vez ms, ya que llega estril desde el proveedor y a menudo es ms barato tirarlo, aunque sea metlico, que limpiarlo y esterilizarlo. Adems, evita los riesgos derivados de un lavado poco cuidadoso o de una esterilizacin incorrecta. Sin embargo, debe tratarse con cuidado, como un residuo sanitario contaminante. No puede afirmarse que utilizar material desechable sea mejor que usarlo reutilizable, ni tampoco lo contrario. Cada uno tiene sus ventajas y sus desventajas, tal como puedes ver en la tabla:
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Desechable
Ventajas

Reutilizable

- Menos riesgo de - Menos contaminante para infeccin del personal y de el medio alteracin de los anlisis - Ms cmodo y rpido - Ms contaminante para el medio - Se necesita un sistema de recogida y procesamiento del material desechado, antes de poder eliminarlo. - Se necesita un depsito ms grande - Procedimientos de limpieza complicados y caros (ya sea en tiempo, en energa, en productos qumicos, en aparatos, etc.) - Mayor riesgo de infeccin del personal y de alteracin de los anlisis.

Desventajas

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La esterilizacin

Hemos explicado que incluso los procedimientos de desinfeccin mas potentes pueden dejar esporas, que ms adelante se reactivarn. Para evitar este riesgo se aplica la esterilizacin. La esterilizacin es un procedimiento fsico, qumico o combinado, que destruye todos los microorganismos y las esporas de una superficie o de un material. Por su agresividad, es un procedimiento que no se puede utilizar sobre tejidos vivos.
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Podemos clasificar en tres grupos los objetos que se esterilizan en un laboratorio de anlisis: Aquellos que utilizars para tomar muestra, siempre que haya de hacerse con material estril: frascos contenedores, esptulas, bisturs, pinzas, ... Los objetos de vidrio o de acero inoxidable que usars en los distintos anlisis microbiolgicos: los tubos de vidrio en los que se han realizado las diluciones decimales, las pipetas, ... Los medios de cultivo, antes de inocular en ellos los grmenes que van a estudiarse.

7.4.1. Mtodos fsicos de esterilizacin Del mismo modo que la desinfeccin, la esterilizacin se puede llevar a cabo usando mtodos fsicos o qumicos. Los mtodos fsicos se basan en aplicar a un objeto una energa tan intensa que elimine los seres vivos. Esta energa puede producirse mediante calor seco, calor hmedo o irradiacin con rayos gamma, aunque tambin se puede esterilizar utilizando filtros que impidan el paso de los microorganismos.

La esterilizacin mediante calor seco

El calor seco oxida las protenas o incluso carboniza la materia orgnica. Puede aplicarse mediante incineracin, flameado o calor seco. - La incineracin Los objetos o los productos de desecho se introducen en un horno, que se calienta a una temperatura muy alta, de modo que elimina los microorganismos al mismo tiempo que destruye el objeto. En ellos se incineran los residuos clnicos infecciosos o los cadveres de animales de experimentacin o sus rganos. En empresas especializadas se incineran residuos qumicos, como frmacos citostticos, medicamentos caducados, productos del revelado de radiografas, envases vacos de anestsicos o incluso envases del plstico PVC. - El flameado El flameado consiste en colocar el objeto dentro de una llama durante un mnimo de 20 segundos. Este procedimiento est actualmente en desuso.

- Las estufas de esterilizacin En trminos sencillos, una estufa de esterilizacin funciona como un horno elctrico: unas resistencias calientan su interior hasta 200C y un reloj y un termostato regulan el proceso. El aparato tiene estantes y una pared doble, aislante, para conservar el calor y evitar quemaduras a las personas que lo manipulan. Existen dos variantes de estas estufas: la estufa Poupinel, que es ms pequea, y el horno Pasteur. En las estufas de calor seco pueden esterilizarse los objetos de vidrio o de porcelana y los instrumentos metlicos, despus de empaquetarlos en cajas metlicas o en bolsas de papel de aluminio. Se necesita 1 hora a 170 C para los dos primeros y 2 horas a 160C para los segundos y el tiempo empieza a contar desde que el aparato alcanza la temperatura indicada. Por eso la duracin total del ciclo de esterilizacin, incluyendo calentamiento y enfriamiento, puede ser de dos horas en el primer caso y de ms de dos horas y media en el segundo.
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La estufa de calor seco tiene varias desventajas: Es un sistema lento (porque se esterilizan pocos instrumentos en cada ciclo). Algunos materiales no soportan estas temperaturas (los plsticos, las gomas o los tejidos). Deteriora el filo de los instrumentos metlicos delicados. Aun as, es un mtodo sencillo y relativamente barato y su utilizacin es frecuente en laboratorios farmacuticos y veterinarios.
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Procedimiento de uso de la estufa de esterilizacin 1. Coloca los instrumentos en el interior de la estufa, una vez empaquetados. 2. Ponla en marcha. 3. Selecciona la temperatura en el termostato y el tiempo en el reloj, en funcin del material que vayas a esterilizar. La temperatura se va elevando progresivamente hasta alcanzar la seleccionada, algo que puedes ir comprobando con el termmetro interior. 4. El aparato se detiene cuando se consume el tiempo programado. 5. Deja que vaya descendiendo la temperatura hasta que est a menos de 30 C. Abre entonces el horno y cierra las cajas de instrumental antes de sacarlas.
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La esterilizacin mediante calor hmedo

El mtodo de esterilizacin ms conocido que utiliza el calor hmedo es el autoclave, aunque con l puede conseguirse esterilizacin o desinfeccin, en funcin del tiempo y de la temperatura seleccionados. El autoclave En nuestra vida cotidiana aprovechamos dos cualidades del vapor de agua: su penetracin y su facilidad para difundir el calor. Estas dos cualidades son la base del autoclave. El autoclave es un recipiente de paredes gruesas con tapa hermtica, con mandos para regular la temperatura, el tiempo y la presin. En trminos sencillos, un autoclave funciona como una olla a presin. El vapor de agua es mucho ms penetrante que el calor seco, lo que permite que el autoclave pueda trabajar a temperaturas ms bajas que la estufa Poupinel y conseguir el mismo resultado.

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En las unidades de esterilizacin de los grandes laboratorios tienen autoclaves muy grandes, mientras que en los laboratorios ms pequeos, los aparatos son menores y por ello los denominan miniclaves. En el interior del autoclave se encuentran el termmetro, el manmetro y la rejilla sobre la que se colocan los objetos dentro de sus paquetes. En el fondo est el recipiente para el agua destilada, la que se calentar por accin de las resistencias y se convertir en vapor.

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El autoclave dispone de una llave que puede colocarse en distintas posiciones, cada una con su objetivo:

VA. Vaciado. Permite sacar el agua interior y aadirle ms para el ciclo siguiente. V. Vapor. Deja salir el vapor de agua, mezclado con el aire, mientras el interior del autoclave se calienta. As se elimina todo el aire interior y nicamente queda vapor, que saturar el interior del aparato y difundir de forma homognea el calor. C. Cerrado. Evita la salida de vapor, de modo que la presin interna aumenta. El ltimo elemento del autoclave que hay que destacar es la vlvula de seguridad. Si la presin interna en el aparato sobrepasara la que sta puede tolerar, la vlvula se abrira y dejara salir vapor de agua.
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Veamos el funcionamiento del aparato: 1. Una vez ubicados los paquetes en su interior, cirralo hermticamente y ponlo en marcha con la llave de purga en posicin V. 2. Cambia la llave de purga a C slo cuando salga bastante vapor por el conducto de purga. Si queda aire en el interior del autoclave, la esterilizacin no ser correcta. 3. A partir de entonces, observa cmo suben la presin y la temperatura. 4. Cuando la presin y la temperatura lleguen a los valores deseados, modera la fuente de calor para que se mantengan estables durante el tiempo necesario. 5. Al finalizar el programa de esterilizacin, rota la llave de purga a V para que salga el vapor y el interior pueda enfriarse rpidamente. 6. Podrs abrir la tapa del autoclave cuando deje de salir vapor y el manmetro indique la misma presin que la atmosfrica. 7. Sin embargo, deja enfriar todava un poco ms su contenido antes de sacar los paquetes con los objetos esterilizados. 8. Finalmente, verifica si el proceso se ha llevado a cabo correctamente, del modo que explicaremos al final de la unidad.
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Los autoclaves tienen una bomba de vaco que primero aspira el aire para acelerar la purga, y ms adelante, una vez finalizado el programa, aspira el vapor, con lo que el material se seca y se enfra ms rpidamente; de modo que se acorta el ciclo de esterilizacin. En resumen, los autoclaves modernos realizan los ciclos automticamente, de modo que, si funcionan correctamente, puedes ponerlos en marcha y hacer otro trabajo. El problema de tener mquinas automticas es que algunas personas de las que las utilizan no han aprendido qu es lo que sucede dentro de ellas, y saberlo es imprescindible, como mnimo para poder percatarse de si algn paso se ha realizado de una forma incorrecta. En el autoclave se pueden esterilizar objetos de goma y caucho, como guantes, tejidos, gasas, cristal, metal, lquidos, etc. Los programas de tiempo y temperaturas varan en funcin del objeto que se esterilice.
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La esterilizacin en fro
La esterilizacin en fro se consigue usando rayos gamma, una forma de radioactividad, que son radiaciones con mucha energa, capaces de destruir los grmenes. Estas radiaciones son tan penetrantes que esterilizan el material aunque est envuelto en plstico e incluso dentro de cajas de cartn o madera. La irradiacin no deja residuos radioactivos en los objetos. Ahora bien, a causa de esta inmensa capacidad de penetracin, es imprescindible que las instalaciones para la irradiacin estn muy bien aisladas, para evitar que los rayos gamma afecten a las personas o se dispersen por el ambiente. Dado que estas instalaciones son muy complejas y caras, las emplean las industrias especializadas que fabrican material desechable, como catteres intravenosos, vlvulas, placas de Petri o material plstico de un solo uso, como asas de siembra, pipetas y puntas de pipeta.
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Los filtros
Los filtros son dispositivos formados por unas telas continuas con poros; estos poros son ms pequeos que los microorganismos (filtros Milipore). A travs del filtro se hacen pasar lquidos o gases, de modo que los grmenes quedan retenidos en l. Los filtros son tiles para esterilizar lquidos o gases que contienen sustancias qumicas o biolgicas que se destruiran con el calentamiento. La filtracin se realiza en aparatos estriles, formados por dos piezas desmontables, unidas por una pieza donde se sita el filtro. El recipiente superior tiene una entrada con tapn hermtico por la que se vierte el lquido. Al principio el lquido pasa por s solo del recipiente superior al inferior, pero despus es necesario acoplar una bomba de vaco, que impulse o que aspire, para que el lquido siga fluyendo, porque el filtro opone mucha resistencia al paso de aquel.

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7.4.2. Los mtodos qumicos de esterilizacin

Algunos instrumentos no soportan temperaturas superiores a 60C, como los que contienen fibra ptica o los plsticos termolbiles, por lo que es necesario esterilizarlos en fro mediante sustancias qumicas. El problema es que las sustancias qumicas, utilizadas en concentraciones y durante perodos suficientes para ser letales para todos los microorganismos, son txicas tambin para las personas, de modo que hay que usarlas con unas precauciones especiales. Existen diferentes compuestos utilizables como esterilizadores qumicos: el ms comn es el glutaraldehdo.

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El glutaraldehdo
El glutaraldehdo es un bactericida potente y rpido, til para esterilizar los instrumentos termosensibles que han de tocar las mucosas o las cavidades no estriles del organismo. Los instrumentos deben sumergirse durante 6 horas en una solucin al 2 % alcalinizada a pH cercano a 8 y despus enjuagarse muy bien con agua destilada abundante. Si preparas la disolucin con agua caliente se formarn vapores txicos; por este motivo, los recipientes para el glutaraldehdo deben tener tapadera y durante la manipulacin debes usar guantes, mascarilla y proteccin ocular. La zona de esterilizacin con glutaraldehdo debe estar separada de las dems reas de trabajo o debe disponer de ventilacin o de extraccin de vapores. La solucin base de glutaraldehdo es estable durante dos aos si se conserva en un lugar fresco, mientras que la solucin activada dura unos 14 das.
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Mtodos minoritarios de esterilizacin

- El formaldehdo es un lquido muy txico que se utiliza para esterilizar, pero nicamente en manos de profesionales especializados. - El perxido de hidrgeno en estado de plasma (un estado intermedio entre lquido y gas) es un esterilizador con muchas ventajas: no necesita calor, el ciclo dura entre 55 y 75 minutos y tampoco requiere ventilacin posterior, porque no deja ningn residuo txico. Tiene como inconveniente, no obstante, que es muy caro.

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7.4.3. La calidad de la esterilizacin

Que la esterilizacin ha sido correcta se puede comprobar de diversas formas:

Por las grficas del autoclave que recogen la evolucin de las presiones y de las temperaturas en su interior. Por el cambio de color del producto qumico que impregna la cinta adhesiva que se adhiere a la envoltura de plstico del objeto. Por la comprobacin de las bacterias en medio acuoso que se introducen en el aparato: Bacillus stearotermophilus, para el autoclave y Bacillus subtillis para calor seco.

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7.5. La unidad de esterilizacin

En los laboratorios grandes, que procesan centenares o miles de muestras cada da, existe una unidad de esterilizacin perfectamente definida tanto fsica como funcionalmente, mientras que en los laboratorios medianos o pequeos basta con un rea en la que se realicen las operaciones de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, aunque no est aislada del resto de las instalaciones. En este apartado describiremos la unidad de esterilizacin separada del resto de actividades del laboratorio.

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7.5.1. Organizacin de la unidad de esterilizacin

La unidad de esterilizacin se encarga de recibir el material, clasificarlo como estril o no, preparar el que no lo es para su esterilizacin, llevar a cabo el procedimiento, almacenar el material estril y distribuirlo al resto de las unidades del laboratorio a medida que lo necesiten. La mayora de las tareas de la unidad de esterilizacin puede realizarlas un auxiliar bien preparado, aunque siempre deber supervisarlas el personal tcnico.

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La unidad de esterilizacin de un laboratorio tiene una estructura establecida, con las reas de trabajo distribuidas de forma secuencial. El diseo bsico es el siguiente:

1. Un punto de recepcin de material contaminado. 2. Una zona de trabajo con el material contaminado, en la que se revisa el material: - Comprobando que est limpio y que funciona. - O, si no est lo bastante limpio, se vuelve a lavar o bien se devuelve al remitente, segn lo que especifique el protocolo del centro. 3. Una zona de empaquetado, donde se preparan los paquetes y los recipientes apropiados segn el material que deba esterilizarse y el procedimiento adecuado para hacerlo. 4. Una zona de esterilizacin, con autoclaves, hornos Pasteur, etc. 5. Una zona de almacenado, donde se guarda el material estril.
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La unidad de esterilizacin: normas y precauciones especficas - Al entrar, cmbiate el uniforme y el calzado (o bien ponte calzas), lvate las manos y los antebrazos y cbrete el cabello con un gorro. - No lleves pulseras, anillos ni reloj. - En la zona estril debes llevar guantes y bata estriles. - Si sales de la unidad, tendrs que volver a vestir el uniforme del laboratorio y volver a lavarte y ponerte ropa estril y calzas al entrar de nuevo en la unidad. - Transporta los paquetes estriles en una bandeja o en un carro, minimizando los roces con los vestidos 27

7.5.2. El procedimiento de esterilizacin

El manejo del material dentro de la unidad de esterilizacin sigue un procedimiento largo, que explicamos paso a paso. 1. Comprueba que el material est correctamente limpio y que funcione, en el momento de recibirlo. 2. Clasifica los instrumentos segn el mecanismo de esterilizacin que necesiten y sepralos para introducirlos en cajas metlicas, en tubos de ensayo o en paquetes. 3. Empaqutalo. El envoltorio debe ser poroso, para permitir el paso del vapor o del producto qumico, pero tambin impermeable a los microorganismos. Los envoltorios ms comunes se consiguen con bolsas mixtas, tallas de tela o papel y con cajas metlicas perforadas.
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- Bolsas mixtas. Una de sus caras es de papel y la otra, de plstico, habitualmente de polietileno o polipropileno. La bolsa se sella por termosoldadura y se deja cerrada, antes de esterilizar. Estas bolsas son envases ideales porque se pueden almacenar, conservando la esterilidad durante seis meses y porque el sistema de apertura permite abrirlas con una manipulacin mnima. - Tallas de tela o de papel especial desechable. En estos casos debe aplicarse un doble envoltorio, uno interno y otro externo. Este ltimo tiene que estar precintado con cinta adhesiva termorresistente. Los objetos punzantes o cortantes deben ir protegidos para evitar que rompan las bolsas. Estos objetos tambin se pueden esterilizar metindolos en unos tubos debidamente preparados. 4. Aade los indicadores necesarios en cada punto, que servirn para comprobar al finalizar el proceso que la esterilizacin ha sido correcta.
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5. Rotula los paquetes con las fechas de envasado y, si es necesario, con su identificacin. Todos deben llevar una fecha de caducidad, porque el envoltorio preserva la esterilidad nicamente durante un cierto tiempo, aunque el paquete est correctamente cerrado y se mantenga en condiciones ptimas de almacenamiento, manipulacin y transporte. Por ejemplo, las bolsas mixtas termoselladas la mantienen entre seis y doce meses. 6. Comprueba que el paquete sea correcto y clasificalo en bandejas, segn el proceso de esterilizacin que necesite. Cuida que el material no est amontonado en el interior de la cmara. 7. Acciona la mquina y vigila su funcionamiento. 8. Comprueba mediante los indicadores que la esterilizacin ha sido correcta. 9. Clasifica el material estril en funcin de la unidad a la que pertenece y gurdalo en el almacn, bien ordenado.
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7.5.3. Los indicadores de comprobacin de la esterilidad

Para evaluar si el proceso de esterilizacin se ha realizado correctamente disponemos de diferentes indicadores, que nos permiten verificar la efectividad del sistema y en consecuencia confiar en su esterilidad. Estos indicadores son de tres tipos: los fsicos, los qumicos y los biolgicos y se utilizan los tres al mismo tiempo. - Indicadores fsicos. Son los termmetros, manmetros y relojes que llevan incorporados los aparatos, que permiten comprobar que se han alcanzado las condiciones de presin y temperatura adecuadas en el ciclo de esterilizacin. Tambin hay sondas termomtricas, que se colocan en el interior del equipo y continuamente registran la temperatura en ese punto y van transmitiendo la informacin a un ordenador, que dibuja la grfica del ciclo completo, asegurando que en todo momento se ha mantenido la temperatura adecuada.
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- Indicadores qumicos. Los indicadores qumicos son sustancias que impregnan una tira de papel y que cambian de color al calentarse a 100 C a la presin adecuada. Sin embargo, ello no significa que estas condiciones se hayan mantenido durante todo el ciclo. Estos indicadores deben colocarse en cada paquete que tiene que esterilizarse. Se emplean dos indicadores en cada paquete, uno externo y otro interno. El externo sirve para saber que el paquete ha sido introducido efectivamente en el autoclave. El interno o de penetracin se coloca en el centro del paquete, con el material, y permite comprobar que el vapor ha llegado a todo el paquete y durante un tiempo determinado. Adems, en el primer ciclo de esterilizacin de cada da se aade un tercer indicador, que se deposita en un lugar recndito de la cmara. Si al acabar este ciclo en el indicador se produce un cambio de color uniforme, esto significa que el vapor o el gas llegan incluso a los lugares ms difciles. En cambio, el hecho de que en el indicador se observe una zona central rosa, seala que estos no se difunden lo bastante como para garantizar la correcta esterilizacin. 32

- Indicadores biolgicos. Son preparados comerciales que contienen esporas de las bacterias Bacillus stearothermophilus para el autoclave o Bacillus subtilis para la cmara de xido de etileno, unas especies muy resistentes a los agentes fsicos y qumicos y al mismo tiempo inocuas. Las esporas se encuentran en tiras de papel, en ampollas o simplemente en placas de Petri. Siempre siguiendo las instrucciones del fabricante, introduce los envases con esporas en la cmara. Despus del ciclo, incbalos a las condiciones de temperatura y tiempo marcadas en el protocolo de uso. Si no crece nada, significa que la esterilizacin los ha destruido, es decir, que el proceso ha sido correcto.

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Si los grmenes crecen en el cultivo, la esterilizacin ha sido incorrecta y no se puede confiar en ninguno de los productos tratados en ese intervalo de tiempo. Si se trataba de material, debe esterilizarse de nuevo. Si se trataba de medios de cultivo, puede rechazarse todo el lote o bien incubar una pequea parte de los mismos sin inocular nada, en las mismas condiciones a las que se incub la muestra, con el fin de asegurar que no crecen microorganismos interferentes. La opcin depender de los criterios de seguimiento de la calidad que se tengan establecidos en el laboratorio. Como puedes suponer, esto significa que el material esterilizado tiene que estar en cuarentena durante el intervalo que dura la prueba, hasta estar seguros de que la esterilizacin se ha efectuado correctamente.

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