CARLOS ALBERTO ALONZO PERAZA MIP

Distocia,
del griego dustokia. mal parto. Parto anormal o difcil.

Eutocia,
del griego eutokia. parto armonioso. Parto normal.

Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Sinnimos:

Trabajo de parto disfuncional. Progresin anormal del trabajo de parto.

Es un diagnstico intermedio de distocia. Debe identificarse la causa final de la distocia.

Grado de dilatacin. Velocidad de dilatacin. Altura de la presentacin. Velocidad de descenso.

Friedman estudi en 1950s la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres. Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin del trabajo de parto.

Las curva sigmoideas que describen la progresin del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

fase latente
10 9 8

fase activa

2a etapa

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin

pendiente mxima

aceleracin

10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

fase latente
10 9 8

fase activa 2a etapa

dilatacin cervical (cm)

desaceleracin
7 6 5 4 3 2

pendiente mxima

aceleracin
1 0

10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el pasajero).

Anormalidades del producto.

Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.

Contractibilidad uterina inadecuada.

Mltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infeccin uterina.

Falta de fuerza para pujar (2a etapa).

Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor.
.

Desproporcin cefaloplvica.
Frecuencia 1 en 250 partos. Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma, hidrocefalia, etc). El diagnstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide, buen pronstico. Androide y platipeloide, pronstico de distocia.
.

Posicin anormal de la cabeza fetal.

Presentacin occipitoposterior. Detencin transversa profunda. Anormalidades de deflexin. Ms comunes en pelvis no ginecoides. Asinclitismo.

Anormalidades fetales.
Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesa fetal.

Nulparas, 25% del total de partos. Multparas, 10% del total de partos. 40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 1994).
50% en primeras cesreas. 21% en cesreas repetidas.

Edad materna >30 aos. No antecedente de parto vaginal. Parto distcico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesin uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia.

Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse ceflico, de vrtex.

Uso de induccin del trabajo de parto. Ambiente defensivo,

6% de los GOs reportan distocia y hacen cesreas sin indicacin por temor a una demanda. (USA, 1991).

Factores del mdico,

>40 aos. Graduacin antes de 1990. Trabaja solo. No usa bloqueo epidural en fase activa. Tener tasa alta >20% de cesreas.

Uso de analgesia epidural (fase activa).

Prolongaciones

Fase latente prolongada

Tipos de distocia

Retrasos

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Detenciones

Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

Fase latente prolongada.

10 9 8

fase latente normal

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

fase latente prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Fase latente prolongada.

Nulparas, >20 horas. Multparas, >14 horas.

Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.

Tratamiento expectante.
Reposo. Hidratacin. Analgesia con narcticos.

Tratamiento intervencionista.
Amniotoma. Estimulacin con oxitocina.
.

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

fase activa retrasada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Retraso de la fase activa.

Velocidad de dilatacin
Nulparas <1.2 cm/hr. Multparas <1.5 cm/hr.

Desproporcin cefaloplvica. Problemas de la deflexin.

Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

retraso del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Descenso retrasado.
Velocidad de descenso
Nulparas <1.0 cm/hr. Multparas <2 cm/hr.

Analgesia epidural. Bloqueo motor. Agotamiento fsico de la madre.

Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.

Continuar el trabajo de parto.

De otro modo,
Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea.

Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Desaceleracin prolongada.
Nulparas, >3 hrs. Multparas, >1 hrs.

Posicin fetal anormal. Desproporcin cefaloplvica.

Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin de la dilatacin

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Detencin de la dilatacin.
Nulparas y multparas, >2 hrs.

Contracciones uterinas ineficaces.

Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Detencin del descenso.

Nulparas y multparas, >1 hrs.

Contracciones uterinas inadecuadas. Desproporcin cefaloplvica. Posicin fetal anormal. Asinclitismo.

Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.

Estimulacin con oxitocina.

De otro modo,
Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea.

10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin prolongada

fase activa retrasada interrupcin de la dilatacin

fase latente prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

10 9 8

interrupcin del descenso

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

retraso del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Historia clnica. Exploracin plvica. Partograma. Evaluacin de las 3 Ps.

Definir si la paciente est o no en trabajo de parto.

Historia de las contracciones.

Partograma o nota sobre la ltima exploracin plvica. Historia obsttrica previa. Historia de factores de riesgo.

Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold. Estimacin de peso.

Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin. Pelvimetra clnica. Cada 2 horas.
.

Tablas y grfica sobre las condiciones de la madre y el producto. Basado en los cervicogramas de Friedman. Desarrollado y aplicado clnicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970s.

Partograma modelo. Estndar internacional de la OMS desde 1988.

El diseo del partograma puede variar, pero siempre incluye:

grfica de dilatacin vs. tiempo, grfica de descenso vs. tiempo, frecuencia cardiaca fetal, signos vitales maternos, medicamentos utilizados.

La exploracin cervical es variable entre observadores. Si no se explora con frecuencia, el trazo no es caracterstico. En su forma original asume que:
la fase activa inicia a los 4 cm. la paciente debe seguir un parto ideal.

Requiere un protocolo de manejo a seguir.

El partograma es un instrumento de registro, no dice qu hacer. Requiere juicio clnico.

Permite:
Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo. Identificar rpidamente los patrones de distocia. Conservar un registro nico de la atencin de la paciente. Eliminar notas clnicas en prosa.

Primera prueba clnica a gran escala en 1990. Aplicado en ms de 35,000 pacientes del tercer mundo.

Disminuye:
el uso de oxitocina (59%), trabajos de parto mayores de 18 horas (49%), sepsis postparto (73%), uso de frceps (30%), cesreas por sospecha de DCP (75%).

Evaluar las contracciones.

Manualmente, con monitor o con un catter intrauterino. 3-5 contracciones en 10 minutos.

Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos.

Presin (mmHg) x frecuencia (cpm). Adecuadas >200 en 10 minutos.
.

Maniobras de Leopold.
Determinar posicin, presentacin. Estimar peso.

Ultrasonido.
Evaluar anormalidades fetales. Evaluar peso del producto. La estimacin de peso puede ser hasta 20% menor en el 3er trimestre.
.

Determinacin del tipo de pelvis. Pelvimetra clnica. Pelvimetra por rayos X, TAC o RMN. Pelvimetra por ultrasonido.
Se combinan las medidas fetales de US con las plvicas por rayos X o TAC para obtener el ndice fetoplvico.
.

Opciones de tratamiento/prevencin.
Amniotoma. Estimulacin con oxitocina. Uso de analgesia epidural. Revisin conjunta. Manejo activo del trabajo de parto.

Proporcionar las mejores posibilidades de vida al producto. Proporcional las mejores posibilidades de salud a la madre. Reducir el tiempo de estada en el hospital. Reducir los costos de atencin.

Ruptura artificial de las membranas corioamniticas. Induce la liberacin de prostaglandinas. Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5 horas.

Se revisa la dilatacin y el descenso. Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y despus). La presentacin debe estar encajada. Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con amniotomo o con los dedos. Se registra la calidad del lquido amnitico.

Colapso de cordn. Infeccin neonatal y materna. Desaceleraciones de la FCF. Hemorragia en placenta de insercin baja o vasa previa. Lesin de la presentacin fetal. Asinclitismo.

Las mismas que el parto vaginal. Placenta previa y vasa previa. Presentacin no encajada. Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.

Pptido secretado por la hipfisis posterior que induce contracciones uterinas. El tero aumenta los receptores para oxitocina semanas antes del trabajo de parto (x300). Se administra IV. La respuesta es muy variable entre pacientes.

Se administra en dosis crecientes hasta obtener la actividad uterina adecuada. Dosis inicial de 1-2 mU/min. Incrementar por 1-2 mU/min cada 15-30 minutos. No exceder de 20 mU/min.

Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertnicas. Tiene efecto antidiurtico que puede causar retencin de lquidos. Potenca el efecto vasopresor de los simpticomimticos.

Educacin materna para autodiagnstico del trabajo de parto. Diagnstico estricto del trabajo de parto. Ingreso de la paciente en fase latente. Asignacin de una persona (enfermero(a)/partero(a)/estudiante) para la atencin a cada paciente.

Exploracin cervical cada 2 horas. Amniotoma al iniciar fase activa (por la pendiente). Induccin con oxitocina si la velocidad de dilatacin <1 cm/hr.

Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.

.

Disminuye el tiempo de trabajo de parto (<12 hrs en >90% pacientes). Reduce el tiempo de estancia hospitalaria. Reduce la fiebre postparto. Disminuye (ligeramente) la incidencia de cesrea (entre 10 a 1.5% menos).

Corioamnioitis. Cesrea. Lesiones fetales por mala posicin. Sufrimiento fetal.

Ruptura espontnea o artificial de membranas. Infecciones va vagina-crvix. Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones cervicales.

Prdidas sanguneas. Lesiones en vsceras. Infecciones. Dehiscencia y hernia. Retencin urinaria. Complicaciones de la anestesia.

Un trabajo de parto anormal se asocia con:

Sufrimiento fetal (si el partograma cruza la lnea de alerta).
Probabilidad 4x. Sensibilidad: 27%.

Necesidad de resucitacin fetal (si el partograma cruza la lnea de accin).

Probabilidad 4x. Sensibilidad: 8%.

No hacer el diagnstico de distocia a tiempo. No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia pone en peligro la vida. No diferenciar distocia de trabajo de parto falso.

Realizar cesrea sin indicacin.

Incluyendo usar la cesrea como medicina defensiva.

Estimular con oxitocina a pacientes con contraindicaciones.