Patologa biliar

MR1 Roberto Valle CG

Anatoma
La va biliar extra

heptica
Confluencia de los

conductos hepticos izquierdos y derechos Conducto heptico comn Conducto biliar comn Conducto cstico Vescula biliar

Anatoma
Conducto heptico

izquierdo
Conductos que drenan los

segmentos II, III y IV Discurre horizontalmente del segmento IV Longitud de 2 cm o mas

Conducto heptico

derecho
Los segmentos

posteriores derechos S V y VIII recorrido extraheptico mas corto

Anatoma
Conducto heptico

comn
Por el ligamento

hepatoduodenal Se une al cstico

Forma el conducto biliar

comn

Anatoma
Conducto biliar

comn
De 5 a 9 cm 3 segmentos Supraduodenal Retroduodenal intrapancreatico

Anatoma
Vescula biliar
Parcialmente recubierta por

peritoneo Dividida en:

Fundus

Cuerpo
Infundbulo Cuello

Vlvulas de Heister Pliegues de mucosa orientadas en espiral Cuello de la vescula Conducto cstico

Anatoma variantes

Anatoma variantes

Anatoma Vascular
Arteria cstica
Rama nica de la

arteria heptica derecha

Se divide en ramas

superficiales y profundas
Antes de penetrar la

vescula
El aporte sanguneo

del rbol biliar extraheptico de las arterias:

Gastroduodenal

Anatoma variante vascular

Fisiologa Fisiopatologa
Vescula biliar
Funcin: concentrar y almacenar

bilis heptica Capacidad de 40 a 50 ml Su mucosa de gran capacidad absortiva Transporte actico de NaCl, el agua se absorbe de forma pasiva Se secretan glucoproteinas he hidrogeniones
Glucoproteinas como favorecedores de la

cristalizacin del colesterol La acidificacin de la bilis aumenta la solubilidad del calcio

Fisiologa Fisiopatologa
Motilidad biliar
Contraccin tnica del

esfnter de la ampolla de 10 a 15 mmHg Periodos de vaciamiento parcial 10 a 15% del volumen

Hormona motilina

En el duodeno CCK En 30-40min el 50 a 70% de la vescula se vaca

Fisiologa Fisiopatologa
Esfnter de Oddi
Independiente de la

musculatura duodenal Regula el flujo de bilis

Y secreciones pancreticas

Prevencin del regurgitacin

CCK disminuye la presin del esfnter la onda de contraccin

Reflejo esfnter de Oddi-

vescula

Fisiologa Fisiopatologa
Bacteriologa
Por lo general estril Cultivos positivos Enfermedad en la va biliar Edad Litiasis sintomtica 11 a 30% bacteribilia Escherichia coli y

Klebsiella Pseudomonas y Enterobacter

Cada da mas frecuentes

Fisiologa Fisiopatologa
Tratamiento antibitico
Antibitico profilctico Todas cx electivas del rbol biliar Tratamiento antibitico Colecistitis aguda Colangitis aguda

Enfermedad Biliar Litisica

Patognesis
Sales biliares Solubilizan los lpidos Fosfolipidos, sales biliares y

colesterol
Producidos en el hgado

Los micelos mantienen al

colesterol soluble Ocurre un fracaso en mantener soluble

Colesterol y sales de calcio

Los clculos biliares se

clasifican en
Clculos de colesterol o de

Diagnstico Enfermedad Biliar Litisica

Radiografa de

abdomen
Solo el 10 a 15%

Ecografa
Identifica dilatacin

Los clculos dejan

sombra acstica Disminuye sensibilidad

Clculos pequeos Falta de bilis entorno al

calculo

Falsos negativos 5%

Colecistitis Litisica Crnica

Patognesis
Mas de 90% es de

causa litisica Dolor clico biliar Aumento de la fibrosis por debajo de la serosa Infiltrado de clulas mononucleares

Colecistitis Litisica Crnica

Presentacin clnica
Clico biliar Dolor intenso Asociacin en la ingesta en

el 50% Dura de 1 a 5 hrs Dolor de mas de 24hrs sugiera inflamacin aguda Nausea y vmitos 65% Distencin abdominal y eructos en 50% ExFx normal
Mas si no tienen dolor

Laboratoriales por lo general

normales

Colecistitis Litisica Crnica

Diagnostico
Presencia de dolor tipo

clico biliar Presencia de colelitiasis

Colecistitis Litisica Crnica

Tratamiento
De eleccin

colecistectoma electiva Mortalidad de 0.1%

Complicaciones

cardiovasculares

Complicacin mas

significativa
Lesin de va biliar

Menos del 5% de las

cole-lap es necesario convertirlas a abiertas

Ancianos, obesos y varones

90% despus de la Cx

quedan asintomticos

Colecistitis Litisica Aguda

Fisiopatologa
90 a 95% son litisica El clico biliar es el 1er

evento Casos graves 5 a 10%

Isquemia y necrosis de la

pared

50% de las no complicadas

cultivos de bilis positivos

Colecistitis Litisica Aguda

Presentacin clnica
Dolor en hipocondrio

derecho mas duradero Nauseas, vmitos y fiebre Dolor local a la palpacin y defensa Signo de Murphy Masa palpable Leucocitosis leve Elevacin leve
Bilirrubinas <4 mg/dl Fosfatasa alcalina Transaminasas

Amilasa

Colecistitis Litisica Aguda

Diagnostico
USG Presencia o ausencia de litiasis Engrosamiento de la pared > 4mm Liquido perivesicular Murphy ecogrfico Sensibilidad de 85% y especificidad de 95%

Colecistitis Litisica Aguda

Diagnostico
Cistografa

Hepatobiliar
El uso de acido

iminodiacetico En 60 minutos se debe observar la vescula Sensibilidad de 85 %

Colecistitis Litisica Aguda Tratamiento

Momento de la colecistectoma
Tratamiento precoz La colecistectoma en el momento de la primer ataque variable entre 24 horas a 7 das despus Menor hospitalizacin Se muestra ninguna diferencia significativa entre grupos de la morbilidad o de mortalidad o en la conversin a colecistectoma abierta Tratamiento diferido 2 a 3 meses despus el ataque inicial Durante la fase aguda con antibiticos intravenosos y lquidos iv y se les da nada por la boca Analgsicos 15 a 20% de los pacientes requieren una intervencin anterior

Colecistitis Litisica Aguda Tratamiento

Antibiticos
Si se sospecha infeccin ms de 12.500 glbulos blancos 38,5 C el aire en la vescula biliar o de la pared vesicular De uso rutinario en los pacientes ancianos,

diabeticos o con inmunodeficiencia Profilaxis en pacientes sometidos a colecistectoma para reducir las complicaciones spticas, incluso cuando la infeccin no es sospechada Cefotetn, cefoxitina, ceftizoxime Ciprofloxacina + metronidazol

Colecistitis Litisica Aguda Tratamiento

Colecistectoma percutnea

Colecistitis Litisica Aguda

Complicaciones
Empiema vesicular Colecistitis enfisematosa Varones y diabticos Perforacin de la

vescula
10% secuelas de isquemia

y gangrena Formacin de un absceso local Fistula colecistoenterica Perfora a cavidad peritoneal Peritonitis generalizada

Colecistectoma
Coagulopata no controlada
De las pocas

contraindicaciones de la Colelap
EPOC o ICC
Pueden no tolerar el

neumoperitoneo
5% de las Cole-lap acaban

abiertas La dificultad de la Cole-lap aumenta en la colecistitis aguda La obesidad mrbida no se asocia con mayores tasas de conversin

Coledocolitiasis
Litiasis que afecta el

conducto biliar Se puede clasificar

Segn el punto de origen O el momento en que se

identifica en relacin con la colecistectoma Clculos secundarios

Origen la vescula biliar

Clculos retenidos Descubiertos en los 2 aos siguientes a la colecistectoma Clculos primarios se

asocian
Estasis biliar Infeccin

En la mayora los cultivos

Coledocolitiasis Presentacin
En las colecistectomas
10% tienen clculos en coldoco

En las Cole-lap sin CTO

1 a 2% con un calculo retenido

Caractersticas clnicas

Clico biliar Ictericia Heces claras Orina oscura Fiebre y escalofros Aumento de
bilirrubinas >3mg/dl, amino transferasas y

fosfatasa alcalina
Los laboratoriales pueden ser

normales en un 33%

Coledocolitiasis Diagnostico

Ecografa
Coldoco dilatado >5mm

65% muestran sombras ecognicas

Coledocolitiasis Diagnostico
Colangio Resonancia Ecografa Endoscpica

Coledocolitiasis Diagnostico y Tratamiento

La

colangiografia retrograda endoscpica

Ventaja de ser

teraputica En el 75% elimina todos los clculos en el 1er procedimiento

Coledocolitiasis Tratamiento
Exploraciones abiertas

del conducto biliar comn

Coledocotomia longitudinal Irrigacin

Catter con baln

Dormia Se utiliza tubo en T Se realiza colangiograma Clculos retenidos inferior

a 5%

Colangitis aguda
Infeccin bacteriana severa de la bilis dentro de

los conductos biliares intra y extrahepticos.

produciendo episodios de bacteriemia con

septicemia o sin ella Triada clnica de

Fiebre con escalofros
Ictericia Dolor en hipocondrio derecho

Colangitis aguda
Fisiopatologa
Resulta de Bilis infectada Obstruccin biliar

Etiologa
Estenosis benignas Estenosis de la anastomosis bilioentrica Colangiocarcinoma o CA periampular Antes la coledocolitiasis Menos frecuente colangiografia invasiva

Colangitis aguda
Presentacin clnica
Enfermedad autolimitada Colangitis txica Ictericia Fiebre Dolor abdominal Obnubilacin mental Hipotensin

Colangitis aguda
Diagnstico
Leucocitosis Hiperbilirrubinemia Elevacin de la fosfatasa alcalina y transaminasas TC, ecografa y RM Dx dilatacin, masas pancreticas y clculos Colangiografia endoscpica y transhepatica 4 a 7% de colangitis

Colangitis aguda
Tratamiento
UCI para los px con colangitis

toxica Descompresin de urgencia de la va biliar

15% que no responden al tx ABT

en 12 a 24hrs Colangitis toxica

Descompresin Endoscpica Ideal en coledocolitiasis y ca periampulares Menor mortalidad 10 frente a 32% Transhepatica percutnea Ciruga abierta

Quistes biliares
El quiste del coldoco

es una dilatacin congnita poco frecuente de la va biliar extra y/o intrahepatica Se puede dar en nios pero en general es un hallazgo en adultos De 3 a 8 veces mas frecuentes en mujeres

Quistes biliares

Anomala en la unin del conducto pancreaticobiliar

en el 95% con quistes de coldoco Elevacin de la presin del rbol biliar por reflujo de jugo pancretico

Quistes biliares

Tipo I:
Dilatacin fusiforme del conducto biliar comn (78%)

Tipo II:
Dilatacin diverticular del conducto biliar comn (2%)

Tipo III:
Coledococle (1.4%)

Tipo IV
Dilatacin biliar intra y extra heptica (18.9%)

Tipo V:
Dilatacin solo del rbol biliar intraheptico (Enfermedad de

 Quiste tipo II

Quistes biliares - Tratamiento

En I y II
Colecistectoma Reseccin de la va

biliar extraheptica
Incluyendo el quiste del

coldoco

Hepaticoyeyunostoma

de Roux 15% de los adultos puede aparecer con un colangiocarcinoma

GRACIAS