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INTRODUCCION
El nacimiento pretrmino representa al 10-15% de todos los nacimientos. La prematurez es la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas de RN.
El parto prematuro espontneo y la RPM son los responsables del 80% de los nacimientos pretrmino.
DEFINICION
Contracciones uterinas propias del trabajo de parto 1-10 entre las 22 y 36 semanas EG Cuello uterino borrado >50% y dilatado 3 cm. Peso RN menor y/o igual a 2.500 gr. Longitud cfalo nalgas 25cm
EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia de aparicin es muy variable
ETIOPATOGENIA
Estrs
y responsabilidad laboral materna Infecciones del tracto urinario Sobredistencin uterina Hemorragias de la decidua uterina Menor intervalo intergensico Factores inmunolgicos
FACTORES DE RIESGO
MATERNO Edad extrema (20 - 40) Peso y talla bajas Falta de control prenatal Antecedente de PP Hbitos y costumbres, tabaquismo Infecciones vaginales Enf. sistmicas Traumatismos ITU Solteras Larga jornada laboral Nivel socioeconmico bajo FETALES Anomalas congnitas Embarazo mltiple Macrosoma fetal Muerte fetal UTERO-PLACENTARIO Incompetencia cervico uterina Malformaciones Miomas Sobredistensin polihidramnios DPPNI Placenta Previa Torch , Salmonelosis Tumores del cordn umbilical
FACTORES DE RIESGO
REMOVIBLES DURANTE EL EMBARAZO Bacteriuria asintomtica Infeccin urinaria Infeccin ovular-fetal Vaginosis Insuficiente ganancia de peso materno Trabajo con esfuerzo fsico Acortamiento del cuello uterino Hidramnios Induccin del parto o cesrea anticipada NO REMOVIBLES PERO CONTROLABLES Pobreza y desventajas sociales Desnutricion materna Edad < de 17 y > de 35 aos RPM Embarazo multiple Malformaciones t miomas uterocervicales Parto pretermino previo Metrorragias del 1 y 2 trimestre Menor intervalo intergensico
MECANISMOS
Disminucin brusca de progesterona Liberacin de oxitocina Activacin decidual prematura
Incompatibilidad feto-materna
Sobredistensin uterina
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Las semanas de gestacin del embarazo. Las caractersticas que poseen las contracciones uterinas. Las caractersticas que presenta el cuello del tero.
Considerar FUR Altura uterina Biometra fetal
Estriol salival y urinario Monitoreo uterino en casa C.R.H. (Corticotropin releasing normales) Proteasas sricas y cervico-vaginales
El diagnstico deber realizarse en pacientes entre 20 y 36,6 semanas de gestacin si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y estn acompaadas de: RPM, dilatacin cervical >2 cm. Borramiento cervical del 50% Cambios cervicales detectados en ex. seriados.
TRABAJO DE PARTO
PACIENTE AMBULATORIA EN RIESGO PARA APP
DUDOSA
APP
INTERNACION
OBJETIVOS
Inhibir contracciones uterinas
RELATIVAS:
hemtica completa Velocidad de eritrosedimentacin Urea y creatinina Glicemia General de orina y su sedimento Cultivo cervico-vaginal y urocultivo Gram vaginal Ionograma Electrocardiograma Ecografa dopler
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.
TOCOLITICOS
ANTIBIOTICOS
CORTICOIDES
FARMACOS TOCOLITICOS
FRMACOS INHIBIDORES DE LA CONTRACTIBILIDAD UTERINA
Beta-adrenrgicos Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Bloqueadores de los canales de calcio Antagonistas de la oxitocina Sulfato de Magnesio Generadores de xido ntrico
AGONISTAS B-ADRENERGICOS
FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROL
INFUSION INTRAVENOSA Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardaca fetal. Dosis inicial: 2 mgr/min. Aumentar la dosis en 0,5 mgr/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales. Dosis mxima: 4 mgr/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al frmaco. Suspender la administracin de fenoterol si el trabajo de parto persiste con dosis mxima. Si se logra la detencin del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora), continuar con la infusin por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 mgr/min. TOCOLISIS DE URGENCIA Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiolgico y administrar en bolos de 2 a 3 ml (5-7,5 mgr) (1 ampolla 10 ml = 0,5 mg) PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA 1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampolletas de fenoterol (2 mg/500 ml) Administrar a 30 ml/hora (2 g/min)
AGONISTAS B-ADRENERGICOS
MEDICACION MECANISMO DE ACCION
Se une al receptor B2 Activa la adenilato ciclasa ATP AMPc RITODRINA Activacin de la proteina kinasa A Fosforila protenas intracelulares Disminucin de Ca Relajacin muscular 1 amp = 50 mgr
DOSIS
EFECTOS COLATERALES MATERNAS Acortamiento de respiracin Nauseas-vmitos Cefalea-ansiedad Hipokalemia hiperglucemia Hipotensin taquicardia Arritmias cardiacas Edema pulmonar FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento FCF Taquicardia supreventricular -buteratrial Hipertrofia septal Hipocalcemia
500 ml = Sol glucosada 5% + 5 amp = 250 mgr total 3 mgr/h = 0.05 mg/m dosis inicial 6 ml/h = 3 mgr/h 2 gotas minuto
Aumenta Insulina
Aumenta glicogenolisis
Indometacina
Enteroclitis necrotizante
Oligoamnios
DOSIS
5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min.
Nauseas-vomitos Sofocos Disminucin del flujo umbilical por alteracin de la perfusin placentaria
NIFEDIPINO
Hipotensin
10 a 20 mg oral cada 6 horas Palpitaciones taquicardia compensadora
DOSIS
ATOSIBAN
No mutagnico ni carcinognico
MECANISMO DE ACCION
Se une y activa a la enzima Guanilato Ciclasa
DOSIS
TRINITRATO DE GLICEROL
SULFATO DE MAGNESIO
MEDICACION MECANISMO DE ACCION El magnesio compite con el calcio DOSIS EFECTOS COLATERALES MATERNAS Bochornos 4 a 6 gr dosis de ataque Nausea-vmitos Mareos Visin borrosa Disminuye la concentracin de calcio libre intracelular Letargia Dosis de mantenimiento 2 a 4 gr IV hora Edema pulmonar Hiporreflexia depresin respiratoria FETALES Hipotonia Letargia Aumento FCF Reduccin de la FCF Hipocalcemia Disminucin de la peristalsis
SULFATO DE MAGNESIO
MADURACION PULMONAR
MADURACION PULMONAR
Indicado en : -TPP con <34 semana -Ausencia de madurez pulmonar Betametasona 12 mg. va IM cada 24 horas por 2 das (48 horas) Dexametasona 6mg IM cada 12 hrs. en 4 dosis
ANTIBIOTICOS
Si hay elementos sugerentes de corioamnionitis: <32 sem EG con clnica de interrupcin del embarazo
Penicilina Eritromicina Ampicilina Amoxicilina Metronizadol
CERCLAJE CERVICAL
Utilizado en incompetencia cervical, ms frecuente en < 26 sem EG Manejo Hospitalizacin Posicin Trendelemburg Monitoreo de DU Cultivos Ecografa
ALTA HOSPITALARIA
Al cabo de una semana a partir de la internacin (previa deambulacin en sala durante 24-48 hrs) la paciente: No reinicia contractilidad uterina, No se constatan modificaciones cervicales
Control prenatal semanal durante los 15 das post.alta y luego cada 2 sem. hasta las 36 sem., luego, igual a poblacin general.