Nauseas y Vmitos en el post operatorio

Cristobal Carrasco

 Definicin y fisiologa del vmito

Nausea es una sensacion desagradable en el epigastrio acompaada de urgencia de vomitar Arcada es una contraccin ritmica de los musculos respiratorios incluidos el diafragma y del abdomen sin expulsar contenido gastrico

 Acto del vomito

Centro emetico en formacion reticular externa del bulbo Impulsos eferentes van por el vago, frenico y espinal de los musculos abdominales Aferencias de centros corticales superiores
Nervios opticos, olfatorio, vago, glosofaringeo, Estructuras somaticas como vias gastrointestinales, faringe, testiculos, mediastino y corazon.

Otro origen importante es la zona desencadenante quimiorreceptora del area postrema

Aqu no es eficaz la barrera hematoencefalica

 Zona desencadenante
Puede ser activada por estimulacion directa por LCR Hay receptores dopaminergicos, serotoninergicos, muscarincos, histaminicos y opioides

 Factores que afectan las PONV

Incidencia 9 10% en recu 30% dentro de las primeras 24 hrs Muchos enfermos de cirugia ambulatoeria pueden tener su primer episodio al alta Factores relacionados
Edad Genero Tabaquismo Cinetosis Sitio de Cx Duracion de la Cx

 Tipos de Cx de alta incidencia

Estrabismo Adenoamigadalectomia Oidos/nariz/garganta Plasticos (protesis mamarias) Ortopedicos (hombro) Ginecologicos laparoscopicos

 Factores relacionados con la anestesia en PONV

Opioides
Su uso en el perioperatorio se acompaa de 2 4 veces mas PONV De otro modo, la falla en analgesia adecuada tb los aumenta Deben intentarse estrategias para disminuir el consumo de opioides

 Oxido Nitroso
3 metanalisis demuestran que su suspensin reduce las PONV en procedimientos y pacientes de riesgo, no asi en los que no Su omision tiene poca incidencia en las nauseas Al comparar, su omision reduce los vomitos tempranos y tardios en grupos de alto riesgo Mecanismos fisiologicos
Difusion al oido medio Difusion al intestino Activacion del sistema dopaminergico medular Incremento de opioides endogenos en LCR

Probablemente, tan importante como su omision, es la administracion de una concentracion elevada de oxigeno en pac de riesgo

 Propofol
Su uso como agente de mantencion reduce las PONV en las primeras 6 hrs Su uso como inductor es clinicamente insignificante El no usar coadyuvante puede exponer al riesgo de recuerdo intraoperatorio

Evitar farmacos anticolinesterasa

Pueden aumentar la motilidad gastrica Incrementan nauseas y vomitos El efecto emetico de la neostigmina solo se ve sobre 2,5 mg El uso de atropina puede revertir el efecto emetico

 Antiemeticos profilacticos comparados con los de rescate

PONV se acompaan de incremento en los costos Pacientes estarian dispuestos a pagar hasta 104 dolares solo para evitarlos Antiemeticos disponibles tienen una eficacia limitada Estudios muestran que el uso de profilaxis mejora la satisfaccion del paciente pero aumenta los costos

 Eleccion del antiemetico profilactico

Revisiones sistematicas muestran que droperidol y ondansentron son mas eficaces Metoclopramida se duda de su efecto como antiemetico No habria diferencias entre drope y ondan en PONV en adultos La incidencia de cefalea fue mayor con ondansetron La incidencia de sintomas del SNC fue mayor con drope (sobre 1,5 mg) sin embargo cuando se uso a dosis menores no hubo diferencias

Riesgo estimado de PONV

Riesgo Bajo (<10%)

Riesgo leve a moderado (10-30%)

Riesgo alto (30-60%)

Sin profilaxis

Profilaxis 1,25mg drope

Profilaxis drope, esteroide, metoclopramida

Rescate con 1mg de ondansetron 12, 5mg de dolasetron 1,25mg de droperidol

Recate ondansetron o dolasetron o drope

Recate con ondansetron, dola