Urgencias psiquitricas en Pediatra

Paidopsiquiatra Serv. Psiquiatra, HU. Vall dHebrn Prof.T., J. Tomas, UAB

Qu es una urgencia en paidopsiquiatra?

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pocas urgencias tienen un riesgo vital Ciertas situaciones son sentidas como urgentes por los adultos implicados Generalmente cuando: -la familia est fracturada -padres ausentes o con estrs -escuela, entorno, ambiente, preocupado y sin respuestas frente al nio

Cuando se decide si es una urgencia?

Si
los padres estn ansiosos, agobiados, malhumorados o se sienten incapaces de resolver el problema o de poder ayudar al nio/adolescente

Los nios/adolescentes son siempre dependientes de un adulto ellos determinaran si es urgente o no Las situaciones reales de urgencia;
psicosis aguda o depresin con riesgo real de suicidio requieren la decisin de un padre o adulto

Consulta o acude alguno a urgencias por su cuenta?

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Algn chico mayor/adolescente viene por su propio pie si hay padres no receptivos, agobiantes, rechazantes, abusivos o ausentes la necesidad de mayor autonoma puede provocar conductas disruptivas, ansiedad, depresin, intento de autolisis, que conduzcan a urgencias

Entre los escolares ocurre en ocasiones cuando hay abuso o maltrato crear situaciones de malestar y agobio con provocacin a los parientes, maestros o educadores, es una forma de pedir ayuda

Cuando viene?
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Raramente una urgencia aparece sin aviso previo * en la mayora se precede de un largo periodo de o con desajustes ambientales * la presentacin aguda generalmente la desencadena una nueva alteracin ambiental * el nio en crisis manifiesta generalmente un sistema familiar en crisis

Hay otro tipo de urgencias?

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Algunos nios o adolescentes acuden con sus padres por indicacin de otros: * medico de familia, pediatra, vecinos, familiares * escuela, justicia juvenil, polica, servicios de salud mental, otras estructuras sociales. Cada uno de ellos tiene una expectativa teraputica diferente y una visin especial de la conducta normal * para cada uno de ellos el punto crtico es distinto y este marca el inicio de la insistencia para la consulta

qu significa demogrficamente?
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El 75-80 % de los nios remitidos a urgencias tienen mas de 13 aos Hay ms chicas que chicos entre los de ms edad
Las chicas son ms auto-destructivas (problema psiquitrico) Entre los chicos hay ms paso al acto (problema social, policial)

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La poblacin clnica de menor edad es ms de chicos Con variaciones segn el lugar

* la mitad de las urgencias son por intentos de autolisis o por alteracin de la conducta (adolescentes)

Cules son los motivos de consulta

ms frecuentes?
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Intentos de autolisis (50%), Conductas destructivas, violentas, agresividad, agitacin, (25%).

Por:

Trastornos adaptativos, Trastornos afectivos (depresin) Trastornos de conducta disocial Trastornos de ansiedad Rechazo escolar (fracaso, fobia) Trastornos somatomorfos Trastornos psicticos Alteraciones complejas de personalidad*

cules son los desencadenantes ms frecuentes?

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El precipitante ms comn es una crisis familiar * Si hay una amenaza en su estabilidad * Si hay una prdida (divorcio o separacin, abandono, enfermedad o muerte) * Algn acontecimiento familiar que ha sido vivenciado como grave * Es muy importante identificar este acontecimiento desencadenante * A veces en relacin con compaeros o amigos * O problemas escolares * La mudanza de un vecino * Afectacin legal de un padre o del chico * Enfermedad con o sin hospitalizacin

Como evaluar la situacin?

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No vamos a referirnos a la sistemtica de evaluacin psiquitrica habitual Debe revisarse la estructura familiar cuales son: - sus puntos dbiles, cuales sus virtudes, - cual la relacin nio/familia y la familia/grupo social Conviene obtener una historia reciente de: - los acontecimientos vitales, - traumas, abuso de drogas o alcohol, - conducta inadaptada El reconocimiento debe comprender: no tan solo una revisin de su funcionamiento emocional e intelectivo sino tambin de: Su funcionamiento social, interpersonal, educativo y fsico

Pero, qu es lo especifico de una urgencia?

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La necesidad de una evaluacin inmediata reflejo del malestar y de las expectativas de los padres
A la vez que descartar o tratar la posible enfermedad del nio/adolescente.

La necesidad de actuar rpidamente esta condicionado

por los mltiples sentimientos negativos de la situacin de crisis ambiental

El nio y los padres estn polarizados en contraposicin:

cada uno ve al otro como culpable!.(Conseguir dialogo puede ser muy difcil) La intervencin radical e intensa puede romper esta espiral

En la situacin de crisis la posibilidad de escuchar, aprender y cambiar es mas elevada que en la vida cotidiana de una familia++

Especifico (2)
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La entrevista con el nio puede ser fcil o difcil.

Puede haber precipitado la crisis y estar dispuesto a hablar o estar intimidado, inhibido, etc.

A menudo los padres incluso en casos de robo o violencia sobre ellos hablan del nio de forma confusa
Sin actitud incriminatoria (de acusacin o confrontacin)

Hay que descartar y/o reconocer

las alteraciones graves de tipo psictico o de trast. Afectivo

El nio a menudo cuando ha desencadenado la crisis intenta minimizar las emociones y los sentimientos:
!!no quera suicidarme de verdad...., slo he tomado .....algunas pastillas++

Especifico (3)
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Tener siempre en cuenta que: Los sntomas pueden ser la punta de un iceberg La urgencia es una crisis mas dentro de una sucesin de crisis
y el sntoma actual es uno mas en la sucesin de sntomas

La familia se focaliza y se protege en los sntomas del nio

y niega la patologa subyacente familiar

Padres ansiosos, desorganizados o activamente destructivos,

Suelen ser incapaces para reconocer el resultado directo que su conducta produce al nio.

Y del diagnstico?
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El diagnostico preciso es esencial,

pero los sntomas presentes tienen poco valor diagnstico generalmente, Suelen ser slo un indicativo del malestar

Debe diagnosticarse al nio y a los adultos implicados A veces la intervencin ms efectiva en una urgencia de paidopsiquiatra es el
reconocimiento de un rasgo psicopatolgico en uno de los padres

Es muy til la ponderacin y objetivizacin de los precipitantes

Cules son los diagnsticos ms frecuentes?

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Trastornos de adaptacin (el ms comn) Distimias. Depresin mayor Trastornos psicticos (Esquizofrenia de inicio en la adolescencia) Trastornos de ansiedad, disociativos, somatomorfos Anorexia nerviosa Trastornos de conducta disocial Abuso de sustancias psicoactivas Trastorno de ansiedad de separacin Enfermedades mdicas con sntomas psiquitricos

Cmo se trata?
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Los principios son los bsicos de la intervencin en crisis

(contencin, atencin a lo vital, distensin, distanciamientos oportunos, confidencialidad, consentimientos, complicidad, evitar prejuicios, respeto, etc.)

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La crisis es una oportunidad para modificar la situacin Debe maximizarse las posibilidades de cambiar la actitud familiar y la del chico/a El tratamiento especfico depender del diagnstico concreto

Cuales son las medidas generales? (1)

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1.- proteger la seguridad del nio/a

- de una autoagresin - de un dao posible ambiental (abuso) (hospitalizacin como prevencin)

2.- si el nio es suicida, deprimido, lbil e impulsivo, con gran estrs o psictico.
- es necesario conseguir el mximo control de l y sobre l - no conviene iniciar investigaciones o intervenciones psicoteraputicas - la hospitalizacin es lo mas indicado++

....medidas generales? (2)

3.- Si el ambiente familiar es inseguro e impredecible o inestable

y el nio esta en situacin de estrs intenso y precisa diagnosticarse
la hospitalizacin es apropiada para facilitar el diagnostico y el estudio global de la situacin (estancia breve) puede estar indicado igualmente una acogida transitoria en familia++

....medidas generales? (3)

4.- El nio aterrorizado o traumatizado necesita seguridad * si ha sido golpeado, abusado fsicamente o herido, requiere proteccin y apoyo psicolgico * reasegurarle de que lo peor ya paso y dar salida a sus emociones * en estas circunstancias a veces los padres requieren mas atencin que el nio/a. Pueden precisar una atencin independiente solo para ellos ++

.....medidas generales? (4)

5.- El lugar de atencin en crisis debe ser seguro y no debe existir ningn riesgo potencial - para la atencin de los trastornos de conducta.
- evitacin potencial de agresin y amenaza

6.- Una vez se ha garantizado la seguridad y se ha establecido el diagnstico debe restablecerse la comunicacin
con el chico/a, y entre el chico/a y la familia

Cules son las urgencias psiquitricas especificas?

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Abuso Agresin y violencia SIDA Anorexia y Bulimia Trastornos de ansiedad Trastornos de conducta Depresin y suicidio

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Trastornos disociativos Abuso de sustancias Piromana Psicosis Fuga Trastornos somatoformes

Abuso (2)
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Si es obvio
tratar al nio/a con la mxima sensibilidad (ternura) y apoyo actuar interviniendo para prevenir cualquier otro dao semejante en el futuro

Si est enmascarado
mantener un nivel elevado de sospecha y vigilancia debe suponerse por parte de los maltratantes la negacin, la resistencia y la hostilidad

Abuso (3)
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El abuso crnico puede dar lugar a:

clnica depresiva o ansiosa en crisis lo ms caracterstico es la depresin con ideacin de autolisis y/o caractersticas psicticas escaso control de los impulsos y de la agresividad abuso de sustancias psicoactivas ansiedad manifiesta y crisis de pnico sntomas histricos y disociativos

Abuso (1)
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El maltrato tanto fsico como sexual (abuso) puede ser causa de urgencia directa o bajo sntomas encubiertos En su forma aguda el abuso/maltrato puede ser obvio
violacin, dao fsico importante

o enmascarado
incesto, dao o abuso fsico moderado

Frecuentemente se presenta en los preadolescentes y adolescentes

Agresin y Violencia (1)

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A pesar de lo mucho que se sabe de la Agr. y de la Viol. su valoracin y manejo en situacin de crisis depende ms del arte mdico que no de la ciencia En los nios y adols. la Agr. y la Viol. son la expresin final comn de mltiples etiologas Es multicausal, puede reflejar organicidad (psicosis, delirium, serotoninemia baja) o factores psicosociales (ant. de abuso) En la mayora la importancia de los fact.. psicos. es innegable La mayora de los jvenes agresivos reaccionan frente a unos padres inconsistentes o abusivos, incapaces de marcar y mantener los lmites o con demandas irracionales Los fact. psicos. tambin influyen las manifestaciones psicticas, de hiperactividad o comiciales

Agresin y Violencia (2)

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En los adolescentes hay una mayor influencia biolgica; trast. bipolar, esquizofrenia, depresin mayor La crisis se producen cuando los padres se sienten incapaces de manejar la situacin La primera medida es procurar seguridad al joven y a los que le rodean. Fcil cuando es un nio pero en el adolescente es semejante al adulto Lo ideal es aproximarse con gentileza y de forma suave, hablando tranquilamente y bajo pero en ocasiones es necesaria la reduccin forzada y su mantenimiento con trat. farmacolgico y hospitalizacin

Agresin y Violencia (3)

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Mientras se controla al adolescente agitado conviene hacer una hiptesis diagnstica. Ser la conducta distinta si se trata de: un trast de conducta del adolescente o una ingesta de drogas elevada o un trastorno psictico La extensin diagnostica en sus distintos aspectos ya la concluiremos mas tarde El tratamiento en urgencias es el inicio de todo un proceso teraputico, de no iniciarlo, la crisis se repetir de nuevo

Agresin y Violencia (4)

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El tratamiento farmacolgico de la viol. en el adol. precisa una medicacin ajustada al diagnstico

Aunque la mayora pueden controlarse con haloperidol no siempre es la medicacin ms adecuada Las benzodiazepinas pueden estar indicadas (diazepam) Antipsicticos : Esquizofrenia, autismo, otros trast. Psicticos Litio: trast.bipolar, exaltacin, mana Metilfenidato: hiperactivos Antiepilpticos: epilepsia

SIDA (1)
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Su incidencia si bien es pequea esta aumentando entre los nios

el 85 % de los casos aparecen en nios muy pequeos, adquirido por va uterina o perinatal de madres que se inyectan sin control, o mantienen relaciones sexuales con hombres infectados

En los chicos mas mayores

o han sido inoculados a travs de una transfusin o han sido vctimas de abuso sexual a cargo de un infectado

SIDA (2)
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Entre los adolescentes los de grupo socioeconmico desfavorecido, aquellos que se han fugado (vagabundos) tienen un alto riesgo de contagio, va hetero-, homosexual o por pinchazos y/o heridas infectadas La larga latencia del virus no permite diagnosticarlos en ocasiones hasta mas all de los 20 aos el diagnstico inicial del SIDA viene rodeado de un sentimiento de urgencia este malestar viene de la madre o de los profesionales de la salud implicados en el diagnstico

SIDA (3)
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Aunque la madre conozca el riesgo, el diagnostico de SIDA en el nio provoca: desesperacin, angustia y malestar que precisa asistencia puntual A veces la infeccin del nio es la primera informacin sobre el SIDA materno-filial
la madre y el hijo requieren la mxima atencin en este caso el nio suele sobrevivir a la madre

El personal al cargo puede ser motivo de urgencia asistencial

miedo irracional de infeccin evitacin a implicarse en actividades con el nio
precisa de una cuidadosa informacin

SIDA (4)
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Otras crisis aparecen cuando debe ir al colegio o entrar en otros grupos sociales
las alt. de piel, la falta de control de excreciones corporales provocan rechazo y resistencia entre los padres de los dems el ambiente se sobrecarga y el nio es estigmatizado,

el nio puede ausentarse del colegio ms de lo que ya por enfermedad debe hacer

Anorexia y Bulimia (1)

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La An. requiere una prdida de peso superior al 15% sobre lo esperado por talla y edad
a veces el peso esta muy por debajo y prdidas de un 50% son compatibles con la vida la prdida de peso puede haber pasado desapercibida a padres y mdicos
por los vestidos, bebida de agua en exceso, etc.

La urgencia aparece cuando los padres o un profesional toma conciencia de lo que ocurre

Anorexia y Bulimia (2)

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El adelgazamiento pronunciado (caquexia) comporta:

riesgo de muerte arritmias cardiacas, atrofia cerebral con dilatacin de ventrculos laterales reversible aparentemente vmitos, estreimiento grave, dolor abdominal alt. de la funcin heptica, descenso inmunitario, hipoglucemia Alt. hipotalmico-hipofisaria Sndrome de la art. mesentrica superior

En los casos de diagnstico tardo la mortalidad es de un 15-20%

Anorexia y Bulimia (3)

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La bulimia en casos severos

presenta riesgo de muerte

El ndice de mortalidad es muy inferior al de la anorexia

la presencia de los vmitos, diurticos, laxantes dificulta su reconocimiento las alteraciones electrolticas, la hipokaliemia son peligrosas: dao cardiaco la neumona por aspiracin es posible

Anorexia y Bulimia (4)

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Cuando la anorexia-bulimia aparece de urgencia la intervencin agresiva suele ser necesaria

los pacientes con formas severas suelen ser resistentes al tratamiento: hospitalizacin el paciente no suele aceptar el ingreso es necesario por razn vital o tambin de parentectoma debe procederse a un minucioso diagnostico diferencial

Trastornos de Ansiedad (1)

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La ansiedad generalizada raramente provoca una urgencia en nios y adol. Ciertas situaciones de estrs:
dolor o seria enfermedad mdica malestar o situacin catica familiar (peridica) ingreso en un hospital o en otro ambiente desconocido

Pueden producir una reaccin de ansiedad intensa que requiera una intervencin urgente

Trastornos de Ansiedad (2)

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El temor o las fobias, en ocasiones, pueden inquietar a la madre y consultar de urgencia Hay trast de ansiedad que aparecen en crisis ansiedad de separacin trastorno de pnico estrs prostraumtico

Trastornos de Ansiedad (3)

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La ansiedad de separacin o fobia escolar

cuando tiene que dejar el hogar o ir al colegio Forma gradual: resistencia a abandonar el hogar Forma sbita: cefalalgias, crisis de miedo o terror, abdominalgias. si se le fuerza puede tomar proporcin de urgencia por razones ambientales y estratgicas puede ser de inters la hospitalizacin

Trastornos de Ansiedad (4)

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Crisis de pnico:
poco frecuente a veces no se reconoce como una alteracin psiquitrica mientras padres y nio no entiendan el proceso y hasta que est bien tratado: ser una urgencia

Trastornos de Ansiedad (5)

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Estrs postraumtico
es bien conocido como alteracin psicopatolgica raramente acude de urgencias algunos adolescentes presentan flashbacks algunos nios presentan temores necesitan aceptacin y receptividad, explicacin y clarificacin, apoyo y posibilidad de hablar y ventilar sus emociones

Trastorno de conducta (1)

Se asocia a otros trast. Psiquitricos
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La sintomatologa puede aparecer de forma aguda:

Fuga, violencia fsica, piromana, etc Implicacin legal asociada a urgencias Debe diagnosticarse con cuidado, descartar alt neurolgica o psiquitrica La actitud ofensiva, provocacin, hostil de estos nios/adols provoca distorsin diagnstica (contratransferencia) El trast de conducta requiere sntomas durante seis meses

Trastorno de conducta (2)

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En ocasiones son simples reacciones a hechos circunstanciales (intolerancia a una frustracin) O manifestacin de alteraciones psiquitricas (depresin, psicosis, conducta delincuente transitoria) Al ser esta conducta mas disruptiva y molesta para los adultos mas a menudo Acudir de urgencia conductas disruptivas En mayor porcentaje que los autnticos trastornos de conducta El diagnostico ser cuidadoso Descartar la existencia de patologa personal o interpersonal

Depresin suicidio (1)

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El suicidio o el intento, es la urgencia ms frecuente en Paidopsiquiatra Debe existir una formacin suficiente para enfocar bien la situacin La mayora de intentos de suicidio: Ni se matarn ahora ni en el futuro Intentan conseguir otro objetivo Reflejan un malestar en la comunicacin o en la relacin con otros Pero algunos se suicidarn con xitus: Deben diferenciarse muy ntidamente Al igual que es lo que ambientalmente desencadena la letalidad de la situacin

Depresin suicidio (2)

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Son factores de riesgo:

La edad (ms de 14 aos) y el sexo (varn), presencia de depresin, con dficit de autoestima, sent. de culpa, desesperacin, aislamiento (es el factor de riesgo ms importante) Presencia de trastornos de conducta (falta de autoestima, descenso en el control de los impulsos, conflicto con la norma y la autoridad) Abuso de sustancias (descenso de capacidad de juicio, descenso en el control del impulso) Intento anterior de suicidio Accesibilidad a armas, etc. (el acceso fcil a elementos mortferos facilita su realizacin) Trastorno global familiar (historia familiar de suicidio) Presencia de psicopatologa (la mayora ocurren en casa)

Depresin o suicidio(3)
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En la evaluacin del paciente es esencial determinar su intencionalidad: Quera o no matarse y por qu: (valoracin de fantasas o tpicos sobre la muerte) Tena un plan de suicidio y haba elegido un mtodo? (tener en cuenta que en situacin de riesgo real puede usarse un mtodo inefectivo y a la inversa) Hay una situacin txico o enfermedad orgnica que descienda el control de los impulsos Cul fue el nivel de premeditacin? (est preocupado con el tema de la muerte o no) Se aprecia la existencia de: abuso, negligencia, maltrato, falta de apoyo, etc. ( en su familia) Piensa que no se le cuida o atiende adecuadamente con o sin razn

Depresin suicidio (3)

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Intentar establecer una buena relacin con el nio/a y con la familia Si existen factores de riesgo es aconsejable la hospitalizacin:
Sistema de apoyo en clnica Debe atenderse las necesidades del nio Ofrecerle un entorno de seguridad Iniciar una psicoterapia

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Aclarar la motivacin al suicidio Establecer el nivel familiar de respuesta (aprovechar la situacin de crisis para modificar actitudes)
Si la familia no puede actuar: hospitalizar

Trastornos disociativos
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Alteraciones muy frecuentes en la adolescencia e incluso en la infancia La clnica no siempre es de urgencia Puede manifestarse con sntomas de agresin o con actos autolesivos Trastornos por despersonalizacin Amnesias

Abuso de sustancias
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En incremento en la ultima dcada entre los adolescentes: Puede ser una urgencia en una alteracin clnica en curso O ser la primera asistencia psiquitrica al paciente Puede encubrir una depresin, psicosis o ambiente de abuso y maltrato
El consumo de alcohol y drogas

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Piromana (1)
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Las consecuencias incendiarias de una conducta en un nio puede ser causa de urgencia

Si el nio presenta algn tipo de alteracin esta es crnica y antigua:

Sndrome de Hipercinesia Trastorno de conducta en adolescentes Antecedentes de juego con fuego repetido

Por la destruccin de objetos o por quemaduras a otros o a si mismo Raramente el nio presenta un trastorno psictico u orgnico. Hay una vivencia familiar de catstrofe

No hay relacin entre el desastre por el fuego y el nivel de alteracin del nio

Piromana (2)
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El tratamiento debe iniciarse de inmediato Tratar las interacciones relacionales familiares que subyacen bajo el trast. Hay tratamiento efectivo Dirigido al reconocimiento del impulso A la identificacin de las motivaciones subyacentes El tratamiento se inicia ya en el lugar de urgencias Su inicio es importante para la comunidad, y debe saberse que tal tratamiento existe y que es efectivo

Psicosis (1)
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Estas alteraciones son mas frecuentes de lo esperado La esquizofrenia y el trastorno bipolar suelen iniciarse trpidamente Pero es a travs de una situacin de urgencia que una familia toma conciencia de su existencia Y en el lugar de urgencias reconoce la presencia de los sntomas previos Cuando debe hospitalizarse o medicarse con anti psicticos

Psicosis (2)
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Los cuadros agudos aparecen en pacientes esquizofrnicos o bipolares Ms todava si hay consumo de sustancias psicoactivas o alcohol (reacciones psicticas breves por alucingenos, cocana, inhalantes, etc.) Ocasionalmente una enfermedad orgnica puede producir un estado de delirium que remeda una cuadro psictico (la presencia de confusin es DD)

Fuga
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No suelen acudir por propia iniciativa La consulta se produce por la vuelta del adolescente a casa despus de un tiempo ms o menos corto de vagabundeo Es muy importante establecer una buena relacin Reconocer los problemas de comunicacin interfamiliar Intentar modificar la interaccin, capacidad de escucha, evitacin de asertividad, etc. Poner en evidencia el riesgo de la fuga, la inoperancia y la impotencia frente a la fuga. Si el tiempo de fuga ha sido superior a una semana un tratamiento cuidadoso es necesario

Trastornos somatomorfos
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El nico trastorno que acude a urgencias es el de conversin Sntomas dramticos que exigen una atencin urgente Ms en nias adolescentes, tambin en ambos sexos El primer lugar de asistencia es en el medio peditrico Su asistencia psiquitrica es posterior a descartar las causas orgnicas posibles El paciente puede estar en calma Belle indiference a pesar del dramatismo de sus sntomas Los sntomas pueden mejorar espectacularmente con reve eveille o entrevista bajo amital sdico