Hematologa y Trasplante de Progenitores Hematopoyticos

Dr. Gregorio Campos Cabrera

Prpuras
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo Laboratorios Ftima de Michoacn

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Definicin Son las manifestaciones hemorrgicas causadas por la extravasacin de eritrocitos de la circulacin hacia la piel, tejido celular subcutneo y/o mucosas Es el trmino para nombrar colectivamente a las petequias, lesiones purpricas y a las equimosis

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Definicin
Petequias: lesiones de tamao menor a 2 mm Lesiones purpricas: lesiones de 2 mm a 1 cm Equimosis: lesiones mayores a 1 cm Dependen de: a) mecanismos hemostsicos plaquetarios, b) integridad vascular, y c) presin intravascular aumentada

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Regulacin de la produccin plaquetaria La cuenta plaquetaria permanece estable y se modifica en procesos fisiolgicos o patolgicos La cuenta plaquetaria normal es de 150 a 450 x 109/L El volumen plaquetario medio tiene relacin inversa con la cuenta de plaquetas

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Regulacin de la produccin plaquetaria El cuerpo mantiene la masa plaquetaria normal y no la cuenta plaquetaria en sangre perifrica. La tercera parte de la plaquetas son almacenadas en el bazo Los megacariocitos en la mdula sea responden a los cambios en la demanda de las plaquetas y secrecin de trombopoyetina incrementando su nmero, tamao y ploidias

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Regulacin de la produccin plaquetaria Cada megacariocito produce de 1000 a 3000 plaquetas al da Se producen de 35,000 a 45,000 plaquetas por microlitro al da = 35,000,000,000 por litro La produccin puede incrementarse hasta 6 veces

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Trombocitopenia o trombocitopatas Secuestro esplnico Transfusin masiva (dilucional) Aplasia de megacariocitos Asociada a infeccin Deficiencias nutricionales y por alcohol Prpura trombocitopnica autoinmune (PTI) Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) Sndrome urmico hemoltico (SUH)

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Trombocitopenia o trombocitopatas Trombocitopenia inducida por heparina y otras drogas Coagulacin intravascular diseminada Sndrome antifosfolpidos Trombocitopenia asociada a enfermedad autoinmune Prpura postransfusional Prpura neonatal Trombocitopenia del embarazo

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Trombocitopenia o trombocitopatas Anemia de Fanconi Sndrome de Wiskott Aldrich Sndrome de Kasabach Merrit Sndrome de Bernard Soulier Trombocitopenia con ausencia de radio Trombastenia de Glanzman Sndrome de Alport

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Vascular no palpable Prpura senil Uso de glucocorticoides Deficiencia de vitamina C Traumtica y quemaduras Infecciosas Emblica y trombtica Alrgica Asociada a drogas Vascular palpable Vasculitis cutneas Henoch Schnlein Enfermedad colgena Hipersensibilidad Disproteinemias Primarias Secundarias

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Presin intravascular aumentada Maniobra de Valsalva Tos y vmito Parto Prpura por succin Estasis venosa Altitudes elevadas

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Definicin Es una alteracin autoinmune caracterizada por cuenta de plaquetas disminuida y sangrado mucocutneo Incidencia de 100 casos por milln por ao y la mitad de estos casos ocurren en nios Primaria o secundaria, aguda o crnica, infantil o adultos

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Nios Adultos

Edad (aos)
Sexo (m:h) Presentacin Sntomas Plaquetas Remisin espontnea

2-4
igual aguda (< 1 sem) sangrados mayores < 20,000 83 %

15 40
2.6 : 1 insidiosa sangrados menores < 20,000 2%

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Nios Adultos

Curso crnico
Respuesta a esplenectoma Remisin completa Hemorragia cerebral Muerte por sangrado agudo Muerte por enfermedad crnica

24 %
71 % 89 % <1% <1% 2%

43 %
66 % 64 % 3% 4% 5%

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Fisiopatologa
1)

2)

3)

Produccin de autoanticuerpos, plaquetas recubiertas son fagocitadas por el SER del bazo e hgado Al degradarse las plaquetas amplifica las respuesta inmune inicial y puede generar otros eptopos Los epitopos son presentados a los CD4 para producir un clon que activa a los linfocitos B y producen mayor cantidad o nuevos anticuerpos

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Diagnstico Historia clnica Tipo de sangrado (coagulopata o trombocitopata) Severidad, duracin y extensin de los sangrados Determinar enfermedades que ocasionen trombocitopenia Determinar enfermedades asociadas de tipo inmune Condiciones con riesgo alto de sangrado

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Exploracin fsica Valorar el tipo, severidad y extensin del sangrado Valorar riesgo de sangrado a rganos vitales Excluir trombocitopenia no inmunolgica Valorar enfermedades asociadas con trombocitopenia de tipo inmunolgico

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Laboratorio Biometra hemtica y frotis de sangre perifrica Coagulacin Perfil inmunolgico Aspirado de mdula sea Anticuerpos antiplaquetas Otros estudios

Prpura trombocitopnica autoinmune

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Tratamiento de primera lnea Observacin Prednisona: respuestas del 60 % Inmunoglobulina G IV: respuesta del 80 % Inmunoglobulina anti-Rh: respuesta del 70 % Esplenectoma: respuesta de 66 %

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Criterios de respuesta Respuesta completa: cuenta plaquetaria normal sin recibir tratamiento y que sea mantenida por lo menos 2 meses Respuesta parcial: cuenta plaquetaria mayor a 50 x 109/L sin tratamiento o cuenta plaquetaria normal con dosis de mantenimiento Sin respuesta: cuenta menor a 50 x 109/L

Prpura trombocitopnica autoinmune

Criterios de PTI crnica Tratamiento previo con esteroides y esplenectoma Cuenta plaquetaria menor a 50 x 109/L Sin enfermedad que ocasione trombocitopenia Duracin de la trombocitopenia mayor a 3 meses

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Tratamiento de segunda lnea Pacientes con fallas a lnea anterior y tienen sagrados o requieren dosis altas de esteroides Esteroides en pulsos, IgG IV, Ig anti-Rh Alcaloides de la vinca Danazol y dapsona Inmunosupresores: ciclofosfamida y azatioprina

Prpura trombocitopnica autoinmune

Tratamiento de tercera lnea Pacientes con falla segunda lnea o que estn es estudios clnico y pasen directamente de la primera lnea

Interfern alfa 2 b Ac monoclonales: Rituximab, Campath Inmunosupresores: CsA, micofenolato mofetil, otros Plasmafresis sola o con inmunoadsorcin Quimioterpaia sola o combianada Otros

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RC (%) Azatioprina Ciclofosfamida Alcaloides Danazol IgG IV 20 28 16 4 3 RP (%) 45 29 33 50 71 NR (%) 35 37 51 46 26

Anti Rh
Plasmafresis Colchicina Vitamina C Quimioterapia

9
0 0 0 50

27
18 25 10 50

64
82 75 90 0

Prpura trombocitopnica autoinmune

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Epidemiologa 88 pacientes con trombocitopenia autoinmune de Octubre de 2003 a Junio de 2007 (45 meses) A todos los mayores de 15 aos se les realiza perfil inmunolgico y en menores si hay cronicidad 10 Trombocitopenias del embarazo, 3 SAF, 2 LES

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Nios Edad Sexo (m:h) Sangrado mayor Plaquetas < 20,000 Curso crnico 2 Esplenectomizados 24 12/12 (1:1) 7/24 (29%) 20/24 (83%) 3/24 (12%) Adultos 64 48/16 (3:1) 15/64 (23%) 28/64 (43%) 15/64 (23%)

Muerte por sangrado

Muertes no relacionadas

0/24 (0%)
0/24 (0%)

2/64 (3%)
5/64 (8%)

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Prpura trombocitopnica autoinmune

C ue nt a de P l a que t a s ( mi l l a r e s)

101 a 149 6 7%

31 a 100 27 31%

2 a 30 55 62%

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Nios Agudos en Tx Esplenectoma Ac anti carolipinas Ac Anti nucleares 0 3/24 (12%) 0/24 (0%) 0/24 (0%) Adultos 8 9/64 (14%) 1/64 (0.15%) 1/64 (0.15%)

Prpura trombocitopnica autoinmune

Tratamiento inicial con MPD 45 pacientes, 8 evolucin a cronicidad (18%), 7 muertes Tratamiento inicial con PDN 27 pacientes, 6 evolucin a cronicidad (22%)

Esplenectomia 12 pacientes, 2 en vigilancia y 2 (17%) en tratamiento de segunda lnea (1 adulto y 1 menor), 2 (17%) muertos Transfunsin de plaquetas y evolucin a cronicidad 6/24 (25%), muertos 7/24 (29%)

PTT - SUH
Microangiopatas trombticas (PTT - SUH) Son enfermedades oclusivas de la microcirculacin que se caracterizan por agregados plaquetarios a nivel renal o sistmico, trombocitopenia y anemia microangioptica En la prpura trombocitopnica trombtica la agregacin plaquetaria causa isquemia cerebral (principalmente) y a otros rganos sndrome urmico hemoltico la agregacin plaquetaria es principalmente a nivel renal

En

PTT - SUH
Causa Trombos sistmicos Trombos con predominio renal Factor vW grandes Toxina Shiga Presentacin clnica PTT SUH asociado a E. coli (nios) SUH familiar PTT o SUH

Deficiencia de Factor H Trombos renales o sistmicos Trasplante o drogas

PTT - SUH
Fisiopatologa PTT Deficiencia en actividad de ADAMTS 13 (metaloproteinasa) Familiar o adquirida asociada (inmunolgica) Asociada a trasplante y drogas Multmeros de Von Willebrand anormalmente largos Adhesin y agregacin plaquetaria excesivas Microangiopata trombtica

PTT - SUH

PTT - SUH
Fisiopatologa SUH Infeccin enteral por E. coli O157:H7 Toxinas en la circulacin fijndose a endotelio renal, clulas glomerulares y tubulares Expresin de ms molculas de globotriasosilceramida Multmeros de Von Willebrand anormalmente largos Expresin de factor tisular Adhesin y agregacin plaquetaria excesivas Microangiopata trombtica

PTT - SUH

PTT - SUH
Manifestaciones clnicas y diagnstico Trombocitopenia (100 %): sndrome purprico variable Anemia microangioptica (100 %): esquistocitos, Coombs directo negativo, bilirrubina indirecta y DHL elevadas Alteraciones renales (88 %): elevacin de creatinina, protenuria, hematuria, oliguria, insuficiencia renal Alteraciones neurolgicas (92 %): estado de alerta comn, anormalidades focales menos comunes Fiebre (98 %): grado variables

PTT - SUH

PTT - SUH
Tratamiento Recambio plasmtico contino hasta normalizar cuenta de plaquetas recambio plasmtico intemitente vigilancia Infusin de plasma fresco Esteroides o inmunosupresin (?)